Gesetzliche Krankenkasse Zuzah­lungen – diese Ober­grenze sollten Sie kennen

Höhe der Zuzahlung hängt von der verordneten Leistung ab

Zuzah­lungen für Medikamente unterscheiden sich von denen für Hilfs­mittel wie einem Hörgerät oder für Zahnersatz. Grund­sätzlich müssen Versicherte nur bis zu einer bestimmten jähr­lichen Grenze ihres Einkommens zuzahlen. Ist diese erreicht, sind sie von weiteren Zahlungen für das gesamte laufende Jahr befreit. Mitglieder können dafür ihre Quittungen sammeln und bei der Krankenkasse einreichen. Versicherte müssen darauf achten, dass die Belege immer folgende Angaben enthalten, sonst erkennen die Kassen sie oft nicht an:

• Vor- und Nach­name des Versicherten
• Art der erbrachten Leistung (etwa Zuzahlung für Physio­therapie)
• Zuzahlungs­betrag
• Datum der Abgabe (etwa bei Medikamenten) oder der Behand­lung
• Name des Anbieters, etwa Stempel der Apotheke, des Hörgeräteakkustikers oder der Therapeutin.

Versicherte können es aber auch wie Marianne Beier* aus Hannover hand­haben: Sie schickt jedes Jahr ihren Renten­bescheid zu ihrer Krankenkasse, der BKK Provita, und diese informiert die Rentnerin dann, wie viel sie an Zuzah­lungen für Rezepte und Verordnungen für das folgende Jahr von ihrem Konto abbucht – und zwar auf einen Schlag.

* Name geändert.

Tipp: Wie Sie Ihre Gesund­heits­ausgaben von der Steuer absetzen, zeigen wir in unserem Special Krankheitskosten.

Familien­brutto bestimmt die Grenze für Zuzah­lungen

Die Ober­grenze für Zuzah­lungen liegt bei 2 Prozent des „Familien­brutto­einkommens“, also der Brutto­einnahmen der Versicherten und Ehe- oder Lebens­partner sowie Kinder im Haushalt. Davon dürfen Ehe- oder einge­tragene Lebens­partner einmalig 6 363 Euro abziehen und für jedes minderjäh­rige oder familien­versicherte Kind 9 312 Euro. Bei Singles zählt grund­sätzlich das volle Brutto­einkommen. Zum Brutto­einkommen zählen neben Einkünften aus Erwerbs­arbeit auch Arbeits­losengeld, Krankengeld, Renten­einkünfte, Miet­einnahmen sowie Kapital- und Zins­einkünfte. Einnahmen aus Sozial­leistungen wie Wohn-, Pflege- oder Kinder­geld bleiben außen vor.

Sonder­regel für chro­nisch Kranke

Für chro­nisch Kranke gilt eine Sonder­regelung, unter die auch Rentnerin Beier fällt: Sie zahlt für 2024 nur 1 Prozent ihres Einkommens – insgesamt 221,15 Euro – an ihre Kasse. Grund: Beier ist Diabetikerin, leidet unter Blut­hoch­druck und gilt damit als chro­nisch krank. Sie muss daher, wie alle chro­nisch Kranken, statt der üblichen 2 nur 1 Prozent des Familien­einkommens für Zuzah­lungen aufbringen.

Ihren Chroniker­nach­weis erhält sie von ihrem Arzt oder ihrer Ärztin und legt ihn ihrer Krankenkasse jähr­lich vor.

Wichtig: Die Belastungs­grenzen von entweder 2 oder nur 1 Prozent gelten für alle Familien­mitglieder. Ebenso bezieht sich die Befreiung von den Zuzah­lungen auf alle Familien­mitglieder. Das heißt: Ist ein Mitglied chro­nisch krank, zahlen alle im Haushalt lebenden relevanten Familien­angehörigen maximal 1 Prozent zu.

Tipp: Die meisten Kassen in unserem großen Krankenkassenvergleich bieten Zuzahlungs­rechner im Internet an. Damit können Sie bequem ausrechnen, wann Ihre persönliche Zuzahlungs­grenze erreicht ist.

Wer gilt als chro­nisch erkrankt?

Als chro­nisch krank gelten Versicherte, die dauer­haft medizi­nisch versorgt werden. Patienten müssen dafür mindestens ein Jahr lang einmal im Quartal wegen derselben Erkrankung ärzt­lich behandelt werden. Für chro­nisch kranke Patientinnen und Patienten, die an einem strukturierten Behand­lungs­programm der Krankenkasse teilnehmen, gilt ebenfalls die reduzierte Belastungs­grenze bei Zuzah­lungen von 1 Prozent.

Solche sogenannten Disease-Management-Programme (DMP) bieten alle Kassen bei bestimmten Erkrankungen wie Diabetes oder Asthma bronchiale an. Sie sollen dabei helfen, chro­nisch kranke Versicherte optimal medizi­nisch zu betreuen. Um als chro­nisch krank zu gelten, muss die versicherte Person außerdem eines der folgenden Kriterien erfüllen:

• pflegebedürftig mit Pfle­gegrad 3, 4 oder 5,
• Grad der Behinderung oder Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent,
• wegen einer dauer­haften Gesund­heits­störung ist eine kontinuierliche medizi­nische Versorgung nötig, um eine lebens­bedrohliche Verschlimmerung der Krankheit, eine Verminderung der Lebens­erwartung oder eine dauer­hafte Beein­trächtigung der Lebens­qualität zu verhindern oder zu verringern.

Zuzahlungs­befreiung auf unbürokratische Art

Rentnerin Marianne Beier freut sich, dass sie nicht mehr jedes Jahr Belege sammeln und bei der Krankenkasse eine Zuzahlungs­befreiung beantragen muss. „Meine Kasse hatte schon vor Jahren vorgeschlagen, dass ich 1 Prozent im Voraus zahle und dann gleich von allen weiteren Zuzah­lungen befreit bin.“
Wichtig: Wer sich für eine Voraus­zahlung entscheidet, sollte sich sicher sein, dass er seine persönliche Zuzahlungs­grenze auch erreicht. Die Krankenkassen erstatten hier keine Beträge (auch keine anteiligen Beträge) zurück, wenn die Zuzah­lungen am Ende des Jahres doch kleiner ausgefallen sind als ursprüng­lich angenommen.

Praktisch findet Beier auch, dass die BKK Provita alles selbst ausrechnet und ihr dann einen Info­brief über die Einmalzahlung schickt. So wird von vorn­herein keine rück­wirkende Erstattung der Zuzahlung von der Krankenkasse bei ihr nötig.

Tipp: Krankenkassen kommen nicht auto­matisch auf Versicherte zu, wenn diese ihre Zuzahlungs­grenze erreicht haben. Mitglieder müssen sich selbst darum kümmern und die Befreiung beantragen. Immerhin: Das können sie auch rück­wirkend und zwar für bis zu vier Jahre.

Das gilt bei Sozial­leistungen

Versicherte, die bestimmte Sozial­leistungen wie Bürgergeld, Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter erhalten, zahlen jähr­lich maximal 135,12 Euro zu; Chroniker nur die Hälfte, also 67,56 Euro.

Ausweis bestätigt Befreiung von der Zuzahlungs­pflicht

Von ihrer Kasse erhält Marianne Beier jedes Jahr einen Ausweis, der dokumentiert, dass sie von der Zuzahlungs­pflicht befreit ist. Sie kann diesen in Apotheken und beim Arzt vorzeigen. Da Beier eine Stamm­apotheke hat, muss sie ihre Karte dort nur einmal im Jahr vorlegen. Die Befreiung wird für das ganze Kalender­jahr gespeichert. Mitt­lerweile bieten einige Kassen den Befreiungs­nach­weis auch in elektronischer Form über ihre Apps an.

Keine Zuzahlung für Minderjäh­rige

Generell von Zuzah­lungen befreit sind Kinder bis zum 18. Geburts­tag. Bis zum 12. Geburts­tag und bei Entwick­lungs­störungen bis zum 18. Geburts­tag zahlt die Kasse Kindern und Jugend­lichen meist auch nicht-verschreibungs­pflichtige Arzneien. Und: Erhalten Versicherte zur Behand­lung einer schwerwiegenden Erkrankung nicht-verschreibungs­pflichtige Mittel, die zum Therapie­stan­dard gehören, zahlen sie dafür nicht selber, sondern nur die gesetzlichen Zuzah­lungen. Das gilt etwa für Acetylsalicylsäure (ASS) zur Nach­sorge bei Schlag­anfällen und Herz­infarkten.