Pfle­gegrad beantragen

Das Formular ausfüllen

Die Pflegekasse schickt auf den formlosen Antrag hin ein offizielles Antrags­formular per Post zu, bei vielen Kassen kann es auch direkt im Internet abge­rufen werden. Das Formular für den Pfle­geantrag sollten Versicherte ausfüllen und unter­schreiben. Das Ausfüllen können auch Angehörige über­nehmen, die Unter­schrift muss aber von den Versicherten selbst kommen. Grund­sätzlich ist es auch möglich, für Antrags­stellung eine Vertrauens­person zu bevoll­mächtigen. In der Voll­macht muss die Person namentlich genannt und zudem erklärt werden, in welchen Angelegenheiten sie Vertretungs­befugnis hat. Liegt eine Vorsorgevollmacht vor, ist der oder die genannte Bevoll­mächtigte Ansprech­partner für die Pflegekasse.

Den Entlastungs­betrag mitbeantragen

Im Formular selbst werden persönliche Daten abge­fragt, genau wie die Ursache für die Pflegebedürftig­keit und welche Leistungen der Betroffene in Zukunft erhalten will. Ist noch nicht klar, wie die Pflege organisiert werden soll, sollte das Formular so ausgefüllt werden, wie es der momentanen Planung entspricht. Details können nachgereicht, Leistungen später noch geändert oder aufgestockt werden. Darüber hinaus sollte der Entlastungs­betrag gleich mitbeantragt werden. Dafür reicht ein formloser Hinweis auf dem Antrag.

Pflege­personen bestimmen

Auch nach möglichen Pflege­personen wird gefragt. Möchten Angehörige die Pflege über­nehmen (mindestens zehn Stunden pro Woche), sollten sie außerdem den „Fragebogen zur Zahlung der Beiträge zur sozialen Sicherung für nicht erwerbs­mäßig tätige Pflege­personen“ ausfüllen und ihn mitschi­cken. So können sie Renten­punkte sammeln (Gesetzliche Altersvorsorge). Darüber hinaus haben sie Anspruch auf Arbeits­losen- und Unfall­versicherungs­schutz.

Erste Prüfung durch die Pflegekasse

Ist der Antrag bei der Pflegekasse einge­gangen, prüft sie in der Regel inner­halb weniger Tage, ob die Voraus­setzungen für die Einstufung in einen Pfle­gegrad gegeben sind. Das ist der Fall, wenn der Pflegebedürftige in den vergangenen zehn Jahren mindestens zwei Jahre in die Pflege­versicherung einge­zahlt hat oder familien­versichert war und voraus­sicht­lich für mindestens sechs Monate auf Hilfe angewiesen ist.

Gutachter kommen zu den Antrag­stellenden nach Hause

Gutachterin oder Gutachter prüfen die gesundheitlichen Einschränkungen der Antrag­stellenden in der Regel bei einem Haus­besuch, sofern – beispiels­weise coronabe­dingt – nichts dagegen spricht. Anschließend erstellen sie ein Pflege­gut­achten und schlagen der Pflegekasse einen Pfle­gegrad vor. Im Gutachten stehen zudem auch Empfehlungen für Hilfs­mittel, Präventions- und Rehabilitations­maßnahmen.

Gespräch zur Begut­achtung

Die eigentliche Begut­achtung dauert etwa eine Stunde. Der Gutachter oder die Gutachterin reden mit den Pflegebedürftigen und versuchen, deren Gesund­heits­zustand und ihre motorischen Fähig­keiten zu erfassen. Eventuell anwesende Angehörige können während der Begut­achtung Informationen ergänzen oder etwas klar­stellen. Da viel von dem Termin abhängt, sollten sich alle gut darauf vorbereiten. Es kann helfen, mit Pflegebedürftigen vorab Antworten zu über­legen. So fällt es vielleicht leichter, vorhandene Handicaps anzu­sprechen.

Vor dem Gespräch Notizen machen

Praktisch ist es, wenn Angehörige in der Woche vor der Begut­achtung notieren, wann es Hilfebedarf gibt. Beim Anziehen? Beim Duschen? Es ist zudem sinn­voll, für die Gutachter Kranken­haus­entlassungs­berichte oder Arzt­briefe zusammen­zustellen. Auch Medikations­pläne und eine Liste der Hilfs­mittel wie Rollatoren oder Hörgeräte helfen weiter.

Höher­stufung des Pfle­gegrads

Begut­achtungen finden für eine erste Fest­stellung des Pfle­gegrads statt, aber auch wenn sich der Gesund­heits­zustand verschlechtert. Auch die Höher­stufung kann dann formlos oder telefo­nisch bei der Pflegekasse oder – bei privat Versicherten – dem Kranken­versicherer beantragt werden.

Pflegebedürftige im Kranken­haus

Ist die pflegebedürftige Person im Kranken­haus, in der Reha oder wird palliativ versorgt, hat die Pflegekasse nur eine Woche Zeit für ihren Bescheid. Die Frist beträgt zwei Wochen, wenn jemand, der die Pflege über­nimmt, dafür Pflege­zeit oder Familien­pflege­zeit beantragt hat. Die Pflegekasse entscheidet dann nach Aktenlage, der Besuch von Gutachter oder Gutachterin wird auf einen späteren Zeit­punkt verschoben.

Bescheid über die Einstufung

Die Pflegekasse schickt den Bescheid über die Einstufung in einen Pfle­gegrad zusammen mit dem Gutachten an die Antrag­stellenden oder an deren Bevoll­mächtigte. Falls das Gutachten nicht Teil des Bescheids ist, sollte es unbe­dingt nachgefordert werden.

Klage vor dem Sozialge­richt

Hat der Wider­spruch bei gesetzlich Versicherten keinen Erfolg, auch nicht infolge eines von der Pflegekasse möglicher­weise veranlassten Zweit­gut­achtens, bleibt der Antrag­stel­lerin oder dem Antrag­steller nur die Klage beim Sozialge­richt. Die Klageschrift muss inner­halb eines Monats nach Zustellung des Wider­spruchs­bescheides bei Gericht eingehen. Das Verfahren ist kostenfrei.

Achtung: Privatversicherte können keinen Wider­spruch einlegen, sie müssen direkt beim Sozialge­richt klagen. Dafür haben sie sechs Monate Zeit.