Pflege­versicherung

Das System der Pfle­gegrade

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Wer Pflege braucht und Leistungen aus der gesetzlichen Pflege­versicherung erhalten möchte, muss einen Pfle­gegrad haben. Dieser kann zwischen 1 und 5 liegen und ist davon abhängig, wie ein Mensch seinen Alltag allein bewältigt – und was er nicht ohne Hilfe anderer schafft. Leistungen aus der gesetzlichen Pflege­versicherung sind etwa die Unterstüt­zung durch Pfle­gekräfte oder Pflegegeld für die Hilfe durch nahe­stehende Menschen.

Sechs Module entscheiden über die Einstufung

Kommt es nach Antrag auf Pflege­leistungen zur Begut­achtung, erfolgt die Entscheidung über die Pflegebedürftig­keit anhand bestimmter Kriterien aus den Begut­achtungs-Richt­linien. Danach werden die individuellen Beein­trächtigungen und Fähig­keiten eines Menschen in sechs pflegerelevanten Lebens­bereichen begut­achtet, um den Grad seiner Pflegebedürftig­keit fest­zustellen. Diese Bereiche werden Module genannt.

  • Beim Modul „Mobilität“ geht es darum, wie sich ein Mensch alleine fortbewegen, sich im Bett drehen und sitzen kann.
  • Das Modul “Kognitive und kommunikative Fähig­keiten“ erfasst, wie gut sich ein Mensch in Ort und Zeit zurecht­findet, wie gut er sich erinnert, und ob er Gefahren erkennen und sich am Gespräch beteiligen kann.
  • Bei den „Verhaltens­weisen und psychische Problemlagen“ ist etwa relevant, ob und wie aggressiv ein Mensch ist, ob er sich oder andere schädigt. Gefragt wird hier auch nach seinen Ängsten.
  • Unter „Selbst­versorgung“ fällt, inwieweit jemand fähig ist, sich zu waschen, zu essen, zu trinken und auf die Toilette zu gehen.
  • Im Modul „Bewältigung von und selbst­ständiger Umgang mit krank­heits- oder therapiebe­dingten Anforderungen“ wird beispiels­weise erfasst, wie selbst­ständig ein Mensch Medikamente einnehmen kann und ob er allein zum Arzt gehen kann oder begleitet werden muss.
  • Bei der „Gestaltung des Alltags­lebens“ fragt der Gutachter danach, wie selbst­ständig ein Mensch seinen Tag gestalten und Kontakte pflegen kann.

Zwei Bereiche außer­halb der Bewertung

Hinzu kommen noch zwei weitere Bereiche, die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haus­halts­führung, bei denen die Einschränkungen zwar fest­gehalten werden, die jedoch nicht bei der Berechnung des Pfle­gegrades zählen.

Gesetzliche Grund­lage

Reform von 2017. Das zweite Pfle­gestärkungs­gesetz (PSG II), das Anfang 2017 in Kraft trat, ersetzte die bis dahin geltenden Pfle­gestufen 0 bis III durch fünf Pfle­gegrade.

Sechs Monate Bedarf. Abhängig vom Pflegebedarf stufen die Pflegekassen die Pflegebedürftigen in die Pfle­gegrade ein. Deren Definition ist in Paragraf 15 Sozialgesetz­buch (SGB) XI geregelt. Anspruch auf Leistungen aus der Pflege­versicherung hat jeder, der mehr als sechs Monate Pflege braucht.

Zentral – die verbliebene Selbst­ständig­keit

Die Begut­achtung findet in der Regel in der Wohn­umgebung des Versicherten statt, coronabe­dingt gab es häufig nur telefo­nische Begut­achtungen. Zentrale Frage dabei ist, wie selbst­ständig der Versicherte seinen Alltag bewältigt und welche Tätig­keiten er dabei selbst nicht mehr ausführen kann. Anhand von 64 Kriterien, die den Modulen zuge­ordnet sind, werden Selbst­ständig­keit und Pflegebedarf ermittelt.

Pro Kriterium vergibt der Sach­verständige Punkte, die in die Gesamt­punkt­zahl eines Moduls einfließen. Die Punkte liegen dabei zwischen 0, wenn keine Beein­trächtigungen, und bei 4 Punkten, wenn schwerste Beein­trächtigungen der Selbst­ständig­keit fest­gestellt werden:

„Selbst­ständig“ ist ein Versicherter dann, wenn er eine Tätig­keit allein ausführen kann, ohne dass er die Hilfe einer anderen Person braucht. Er ist auch dann selbst­ständig, wenn er ein Hilfs­mittel nutzt, etwa eine Gehhilfe, um sich von einem Zimmer ins andere zu bewegen.

Über­wiegend selbst­ständig“ ist ein Versicherter, wenn eine andere Person ihm mit geringem, mäßigen Aufwand hilft.

„Über­wiegend unselbst­ständig“ ist er für den Fall, wenn er nur ein kleinen Teil einer Hand­lung selbst­ständig ausgeführt wird. Das kann auch die ständige Anleitung oder das Moti­vieren mit einschließen. Teil­schritte einer Hand­lung müssen über­nommen und Gegen­stände zurecht­gelegt werden.

„Unselbst­ständig“ trifft zu, wenn die pflegende Person nahezu alle Hand­lungen anstelle der betroffenen Person durch­führen muss.

Gesamt­bewertung – die Module werden gewichtet

In einem zweiten Schritt wird das Modul gewichtet und so in die Gesamt­wertung des Pfle­gegrades miteinbezogen. Folgende Gewichtung ist den einzelnen Modulen zugewiesen:

Mobilität: 10 Prozent

Kognitive und kommunikative Fähig­keiten: 15 Prozent oder

Verhalten und psychische Probleme: 15 Prozent

Selbst­versorgung: 40 Prozent

Bewältigung und Umgang mit Therapie und Krankheit: 20 Prozent

Gestaltung des Alltags­lebens und sozialer Kontakte: 15 Prozent

Der Gutachter achtet auch auf den Rehabilitations­bedarf und prüft die Versorgung mit Hilfs­mitteln wie ein Pflegebett. Er kann Vorschläge dazu machen und diese im Gutachten fest­halten. Gibt es eine Empfehlung, wird die Hilfs­maßnahme direkt bei der Kasse beantragt – ohne dass der Arzt extra ein Rezept ausstellen muss.

Am Ende entscheidet die Gesamt­punkt­zahl über den Pfle­gegrad

Jedem Pfle­gegrad ist eine bestimmte Spanne bei der Gesamt­punkt­zahl zuge­ordnet. Folgende Einstufung ist möglich:

Pfle­gegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 Gesamt­punkte = geringe Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit

Pfle­gegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 Gesamt­punkte = erhebliche Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit

Pfle­gegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 Gesamt­punkte = schwere Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit

Pfle­gegrad 4: ab 70 bis unter 90 Gesamt­punkte = schwerste Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit

Pfle­gegrad 5: ab 90 bis 100 Gesamt­punkte = schwerste Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Eine Besonderheit gilt hier: Funk­tionieren Arme oder Beine eines Menschen nicht und liegt seine Gesamt­punkt­zahl unter 90 Punkten, erhält er trotzdem Pfle­gegrad 5.

Das erhalten alle Pflegebedürftigen

Alle Pflegebedürftigen (Pfle­gegrad 1 bis 5) haben einen Anspruch unter anderem auf folgende Leistungen:

  • Pfle­gehilfs­mittel im Wert von 40 Euro pro Monat,
  • 125 Euro Entlastungs­betrag pro Monat bei der häuslichen Pflege,
  • 4 000 Euro Zuschuss für den barrierefreien Umbau der Wohnung,
  • Einrichtung eines Haus­notrufes,
  • bei Gründung einer ambulant betreuten Wohn­gruppe eine Anschub­finanzierung von 2 500 Euro pro Person (höchs­tens sind es 10 000 Euro pro Wohn­einheit), sowie
  • 214 Euro pro Monat Wohn­gruppen­zuschlag.

Das erhalten Pflegebedürftige ab Pfle­gegrad 2

In Pfle­gegrad 2 bis 5 kommen weitere Leistungen hinzu:

  • Das Pflegegeld, wenn nahe­stehende Personen sich um den Pflegebedürftigen zu Hause kümmern,
  • Pflegesach­leistungen, wenn eine ausgebildete Pfle­gekraft die Pflege in häuslicher Umge­bung über­nimmt sowie
  • Stationäre Pflege. Hier wohnt der pflegebedürftige Versicherte in einer Pfle­geeinrichtung und wird durch Pfle­gekräfte versorgt. Hinzu kommen Leistungen der
  • Kurz­zeit­pflege,
  • Verhinderungs­pflege,
  • Tages- und Nacht­pflege sowie
  • Beiträge zur gesetzlichen Renten­versicherung für Pflegende.
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Nutzer­kommentare können sich auf einen früheren Stand oder einen älteren Test beziehen.

Muselmane am 27.11.2022 um 09:51 Uhr
Beitragsanpassung ab 2023: +20%

Auch ich kam diese Woche in den Genuss einer Erhöhung von der DFV von +20% ab 2023 für meine Pflegeversicherung (bei gleichbleibender Leistung). 2021 waren es +18% und 2020 durch die Pflegegrad-Umstellung +45%. Bisher konnte ich das dadurch kompensieren, dass ich wie von Test empfohlen die Leistungen reduziert habe.
In der aktuellen Situation, wo vmtl. immer weniger Menschen sich das noch leisten können und ggf. kündigen, frage ich mich, ob die Kostenerhöhungen zum gewissen Teil auch einfach nur daher kommen, dass die Anzahl der Versicherten immer weiter schrumpft und immer weniger die anfallenden Kosten schultern müssen.
Macht es unter dieser Annahme überhaupt noch sinn die Leistungen immer weiter zu reduzieren und den Vertrag zu behalten?
Ich habe die Vermutung, dass die Beiträge dadurch zukünftig zusätzlich stark steigen werden und man über die Zeit (bin jetzt 49) die Leistungen so weit reduzieren muss, dass es sich fast kaum noch lohnt, was man dann am Schluss rausbekommen kann.

Profilbild Stiftung_Warentest am 15.11.2022 um 14:49 Uhr
Beitragserhöhung

@Harald.Klemm: Vielen Dank für Ihre Information. Es ist leider so, dass niemand weiß, was der Schutz einer privaten Pflegetagegeldversicherung in Zukunft kosten wird. Neben einem aktuell niedrigen Rechnungszins gibt es viele weitere Faktoren, die einen Einfluss auf den Beitrag haben. Höhere Löhne für Pflegekräfte und andere Kostensteigerungen sind nur ein weiterer Aspekt.

Harald.Klemm am 14.11.2022 um 15:47 Uhr
Private Pflegeversicherung +40% Beitragserhöhung

Heute kam ein kleines Weihnachtsgeschenkpaket von der privaten Pflegeversicherung (HUK) an. Beitragserhöhung ab 01.01.2023 von 158 EUR auf 220 EUR = +40% zusammen für mich und Gattin .... schon erstaunlich, dass steigende Leistungen (+6,8%) und niedrigerer Rechnungszins solche Auswüchse ermöglichen. Wie das langfristig weitergehen soll??

Profilbild Stiftung_Warentest am 12.08.2022 um 11:30 Uhr
aok-pflegedienstnavigator.de (AOK)

@medici: Vielen Dank für Ihren Hinweis. Jetzt funktioniert der Link wieder.

medici am 12.08.2022 um 09:59 Uhr
aok-pflegedienstnavigator.de (AOK)

Beim Anklicken des "aok-pflegedienstnavigator.de (AOK)" erscheint nur "Seiten-Ladeflehler".
Gibt es anderen Link der funktioniert?
Danke