Pflege­versicherung: Wann sie leistet, was sie kostet

Kommt es nach Antrag auf Pflege­leistungen zur Begut­achtung, erfolgt die Entscheidung über die Pflegebedürftig­keit anhand bestimmter Kriterien aus den Begut­achtungs-Richt­linien. Danach werden die individuellen Beein­trächtigungen und Fähig­keiten eines Menschen in sechs pflegerelevanten Lebens­bereichen begut­achtet, um den Grad seiner Pflegebedürftig­keit fest­zustellen. Diese Bereiche werden Module genannt.

• Beim Modul „Mobilität“ geht es darum, wie sich ein Mensch alleine fortbewegen, drehen und sitzen kann.
• Das Modul Kognitive und kommunikative Fähig­keiten erfasst, wie gut sich ein Mensch in Ort und Zeit zurecht­findet, wie gut er sich erinnert und ob er Gefahren erkennen und sich am Gespräch beteiligen kann.
• Bei den „Verhaltens­weisen und psychische Problemlagen“ ist etwa relevant, ob und wie aggressiv ein Mensch ist, ob er sich oder andere schädigt. Gefragt wird hier auch nach seinen Ängsten.
• Unter „Selbst­versorgung“ fällt, inwieweit jemand fähig ist, sich zu waschen, zu essen, zu trinken und auf die Toilette zu gehen.
• Im Modul „Bewältigung von und selbst­ständiger Umgang mit krank­heits- oder therapiebe­dingten Anforderungen“ wird beispiels­weise erfasst, wie selbst­ständig ein Mensch Medikamente einnehmen kann und ob er allein zum Arzt gehen kann oder begleitet werden muss.
• Bei der „Gestaltung des Alltags­lebens“ fragt der Gutachter danach, wie selbst­ständig ein Mensch seinen Tag gestalten und Kontakte pflegen kann.

Die Begut­achtung findet in der Regel in der Wohn­umgebung des Versicherten statt, coronabe­dingt zurzeit aber auch häufig nur telefo­nisch. Zentrale Frage dabei ist, wie selbst­ständig der Versicherte seinen Alltag bewältigt und welche Tätig­keiten er dabei selbst nicht mehr ausführen kann. Anhand von 64 Kriterien, die den Modulen zuge­ordnet sind, werden Selbst­ständig­keit und Pflegebedarf ermittelt.

Pro Kriterium vergibt der Sach­verständige Punkte, die in die Gesamt­punkt­zahl eines Moduls einfließen. Die Punkte liegen dabei zwischen 0, wenn keine Beein­trächtigungen, und bei 4 Punkten, wenn schwerste Beein­trächtigungen der Selbst­ständig­keit fest­gestellt werden:

• „Selbst­ständig“ ist ein Versicherter dann, wenn er eine Tätig­keit allein ausführen kann, ohne dass er die Hilfe einer anderen Person braucht. Er ist auch dann selbst­ständig, wenn er ein Hilfs­mittel nutzt, etwa eine Gehhilfe, um sich von einem Zimmer ins andere zu bewegen.
• „Über­wiegend selbst­ständig“ ist ein Versicherter, wenn eine andere Person ihm mit geringem, mäßigen Aufwand hilft.
• „Über­wiegend unselbst­ständig“ ist er für den Fall, wenn er nur ein kleinen Teil einer Hand­lung selbst­ständig ausgeführt wird. Das kann auch die ständige Anleitung oder das Moti­vieren mit einschließen. Teil­schritte einer Hand­lung müssen über­nommen und Gegen­stände zurecht­gelegt werden.
• „Unselbst­ständig“ trifft zu, wenn die pflegende Person nahezu alle Hand­lungen anstelle der betroffenen Person durch­führen muss.

In einem zweiten Schritt wird das Modul gewichtet und so in die Gesamt­wertung des Pfle­gegrades miteinbezogen. Folgende Gewichtung ist den einzelnen Modulen zugewiesen:

• Mobilität: 10 Prozent
• Kognitive und kommunikative Fähig­keiten: 15 Prozent oder
• Verhalten und psychische Probleme: 15 Prozent
• Selbst­versorgung: 40 Prozent
• Bewältigung und Umgang mit Therapie und Krankheit: 20 Prozent
• Gestaltung des Alltags­lebens und sozialer Kontakte: 15 Prozent

Der Gutachter achtet auch auf den Rehabilitations­bedarf und prüft die Versorgung mit Hilfs­mitteln wie ein Pflegebett. Er kann Vorschläge dazu machen und diese im Gutachten fest­halten. Gibt es eine Empfehlung, wird die Hilfs­maßnahme direkt bei der Kasse beantragt – ohne dass der Arzt extra ein Rezept ausstellen muss.

Alle Pflegebedürftigen (Pfle­gegrad 1 bis 5) haben einen Anspruch unter anderem auf folgende Leistungen:

• Pfle­gehilfs­mittel im Wert von 40 Euro pro Monat,
• 125 Euro Entlastungs­betrag pro Monat bei der häuslichen Pflege,
• 4 000 Euro Zuschuss für den barrierefreien Umbau der Wohnung,
• Einrichtung eines Haus­notrufes,
• bei Gründung einer ambulant betreuten Wohn­gruppe eine Anschub­finanzierung von 2 500 Euro pro Person (höchs­tens sind es 10 000 Euro pro Wohn­einheit), sowie
• 214 Euro pro Monat Wohn­gruppen­zuschlag.