Pflege­versicherung: Wann sie leistet, was sie kostet

Den Pfle­gegrad ermittelt ein Gutachter

Den Pfle­gegrad ermittelt ein Pflege­gut­achter, der von der Krankenkasse oder der privaten Kranken­versicherung des Versicherten beauftragt wurde. Dafür ist ein Antrag auf Pflege­leistungen bei der Krankenkasse notwendig. Der Gutachter ist entweder frei tätig, kommt vom Medizi­nischen Dienst der Kranken­versicherung (MDK) für gesetzlich Versicherte oder der Firma Medicproof für privat Versicherte.

Sechs Module entscheiden bei der Einstufung in Pfle­gegrade

Anhand bestimmter Kriterien, dem Begut­achtungs­instru­ment, wird der Pfle­gegrad ermittelt. Genauer beschrieben ist der Fragenkatalog in den Begut­achtungs-Richt­linien. Danach werden die individuellen Beein­trächtigungen und Fähig­keiten in sechs pflegerelevanten Lebens­bereichen begut­achtet, um den Grad der Pflegebedürftig­keit fest­zustellen. Diese Bereiche werden Module genannt.

• Beim Modul „Mobilität“ geht es darum, wie sich ein Mensch alleine fortbewegen, drehen und sitzen kann.
• Das Modul Kognitive und kommunikative Fähig­keiten erfasst, wie gut sich ein Mensch in Ort und Zeit zurecht­findet, wie gut er sich erinnert und ob er Gefahren erkennen und sich am Gespräch beteiligen kann.
• Bei den „Verhaltens­weisen und psychische Problemlagen“ ist etwa relevant, ob und wie aggressiv ein Mensch ist, ob er sich oder andere schädigt. Gefragt wird hier auch nach seinen Ängsten.
• Unter „Selbst­versorgung“ fällt, inwieweit jemand fähig ist, sich zu waschen, zu essen, zu trinken und auf die Toilette zu gehen.
• Im Modul „Bewältigung von und selbst­ständiger Umgang mit krank­heits- oder therapiebe­dingten Anforderungen“ wird beispiels­weise erfasst, wie selbst­ständig ein Mensch Medikamente einnehmen kann und ob er allein zum Arzt gehen kann oder begleitet werden muss.
• Bei der „Gestaltung des Alltags­lebens“ fragt der Gutachter danach, wie selbst­ständig ein Mensch seinen Tag gestalten und Kontakte pflegen kann.

Zwei Bereiche außer­halb der Bewertung

Hinzu kommen noch zwei weitere Bereiche, die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haus­halts­führung, in denen die Einschränkungen zwar fest­gehalten werden, die jedoch nicht bei der Berechnung des Pfle­gegrades zählen.

Über die Berechnung zur Einschät­zung der Selbst­ständig­keit

Die Begut­achtung findet in der Regel in der Wohn­umgebung des Versicherten statt. Zentrale Frage dabei ist, wie selbst­ständig der Versicherte seinen Alltag bewältigt und welche Tätig­keiten er dabei selbst nicht mehr ausführen kann. Anhand von 64 Kriterien, die den Modulen zuge­ordnet sind, werden Selbst­ständig­keit und Pflegebedarf ermittelt.

Pro Kriterium vergibt der Sach­verständige Punkte, die in die Gesamt­punkt­zahl eines Moduls einfließen. Die Punkte liegen dabei zwischen 0, wenn keine Beein­trächtigungen, und bei 4 Punkten, wenn schwerste Beein­trächtigungen der Selbst­ständig­keit fest­gestellt werden:

• „Selbst­ständig“ ist ein Versicherter dann, wenn er eine Tätig­keit allein ausführen kann, ohne dass er die Hilfe einer anderen Person braucht. Er ist auch dann selbst­ständig, wenn er ein Hilfs­mittel nutzt, etwa eine Gehhilfe, um sich von einem Zimmer ins andere zu bewegen.
• „Über­wiegend selbst­ständig“ ist ein Versicherter, wenn eine andere Person ihm mit geringem, mäßigen Aufwand hilft.
• „Über­wiegend unselbst­ständig“ ist er für den Fall, wenn er nur ein kleinen Teil einer Hand­lung selbst­ständig ausgeführt wird. Das kann auch die ständige Anleitung oder das Moti­vieren mit einschließen. Teil­schritte einer Hand­lung müssen über­nommen und Gegen­stände zurecht­gelegt werden.
• „Unselbst­ständig“ trifft zu, wenn die pflegende Person nahezu alle Hand­lungen anstelle der betroffenen Person durch­führen muss.

Gesamt­bewertung – die Module werden gewichtet

In einem zweiten Schritt wird das Modul gewichtet und so in die Gesamt­wertung des Pfle­gegrades miteinbezogen. Folgende Gewichtung ist den einzelnen Modulen zugewiesen:

• Mobilität: 10 Prozent
• Kognitive und kommunikative Fähig­keiten: 15 Prozent oder
• Verhalten und psychische Probleme: 15 Prozent
• Selbst­versorgung: 40 Prozent
• Bewältigung und Umgang mit Therapie und Krankheit: 20 Prozent
• Gestaltung des Alltags­lebens und sozialer Kontakte: 15 Prozent

Der Gutachter achtet auch auf den Rehabilitations­bedarf und prüft die Versorgung mit Hilfs­mitteln wie ein Pflegebett. Er kann Vorschläge dazu machen und diese im Gutachten fest­halten. Gibt es eine Empfehlung, wird die Hilfs­maßnahme direkt bei der Kasse beantragt – ohne dass der Arzt extra ein Rezept ausstellen muss.

Am Ende entscheidet die Gesamt­punkt­zahl über den Pfle­gegrad

Jedem Pfle­gegrad ist eine bestimmte Spanne bei der Gesamt­punkt­zahl zuge­ordnet. Folgende Einstufung ist möglich:

• Pfle­gegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 Gesamt­punkte = geringe Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit
• Pfle­gegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 Gesamt­punkte = erhebliche Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit
• Pfle­gegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 Gesamt­punkte = schwere Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit
• Pfle­gegrad 4: ab 70 bis unter 90 Gesamt­punkte = schwerste Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit
• Pfle­gegrad 5: ab 90 bis 100 Gesamt­punkte = schwerste Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Eine Besonderheit gilt hier: Funk­tionieren Arme oder Beine eines Menschen nicht und liegt seine Gesamt­punkt­zahl unter 90 Punkten, erhält er trotzdem Pfle­gegrad 5.

Das erhalten alle Pflegebedürftigen

Alle Pflegebedürftigen (Pfle­gegrad 1 bis 5) haben einen Anspruch unter anderem auf folgende Leistungen:

• Pfle­gehilfs­mittel im Wert von 40 Euro pro Monat,
• 125 Euro Entlastungs­betrag pro Monat bei der häuslichen Pflege,
• 4 000 Euro Zuschuss für den barrierefreien Umbau der Wohnung,
• Einrichtung eines Haus­notrufes,
• bei Gründung einer ambulant betreuten Wohn­gruppe eine Anschub­finanzierung von 2 500 Euro pro Person (höchs­tens sind es 10 000 Euro pro Wohn­einheit), sowie
• 214 Euro pro Monat Wohn­gruppen­zuschlag.

Das erhalten Pflegebedürftige ab Pfle­gegrad 2

In Pfle­gegrad 2 bis 5 kommen weitere Leistungen hinzu:

• Das Pflegegeld, wenn nahe­stehende Personen sich um den Pflegebedürftigen zu Hause kümmern,
• Pflegesach­leistungen, wenn eine ausgebildete Pfle­gekraft die Pflege in häuslicher Umge­bung über­nimmt sowie
• Stationäre Pflege. Hier wohnt der pflegebedürftige Versicherte in einer Pfle­geeinrichtung und wird durch Pfle­gekräfte versorgt. Hinzu kommen Leistungen der
• Kurz­zeit­pflege,
• Verhinderungs­pflege,
• Tages- und Nacht­pflege sowie
• Beiträge zur gesetzlichen Renten­versicherung für Pflegende.