Pflege­leistungen im Detail

Freie Wahl

Der oder die Pflegebedürftige kann die pflegende Person frei wählen. Die Kasse über­weist das Geld immer am Anfang des Monats an den Versicherten. Entscheidend für die Höhe ist der Pfle­gegrad, in den der Pflegebedürftige einge­stuft wurde. Im Monat sind das

• 347 Euro in Pfle­gegrad 2,
• 599 Euro in Pfle­gegrad 3,
• 800 Euro in Pfle­gegrad 4 und
• 990 Euro in Pfle­gegrad 5.

Bei Pfle­gegrad 1 wird kein Pflegegeld, aber Betreuungs- und Entlastungs­leistungen in Höhe von 131 Euro gezahlt.

Bei Laien­pflege gilt Beratungs­pflicht

Wer ausschließ­lich Pflegegeld bekommt, muss sich regel­mäßig beraten lassen. Oft über­nimmt die Aufgabe ein Pflege­dienst, der vom Pflegebedürftigen beauftragt wurde. Zweck der Beratung zu Hause ist, offene Fragen zur Pflege zu klären. Die Pflegekasse schreibt Pflegebedürftige dazu an und informiert sie darüber, dass sie sich beraten lassen müssen. Damit der Pflegegeld­anspruch erhalten bleibt, schreibt das Gesetz in Pfle­gegrad 2 und 3 die Beratung alle sechs Monate, in Pfle­gegrad 4 und 5 alle drei Monate vor. Weigern sich pflegebedürftige Versicherte, die Beratung in Anspruch zu nehmen, kann die Kasse das Pflegegeld kürzen.

Pflege und Job. Freiwil­lig Pflegende, die dafür Pflegegeld und Renten­versicherungs­beiträge von der Pflegekasse erhalten, dürfen höchs­tens 30 Stunden pro Woche berufs­tätig sein. Bevor das Pflegegeld ausgezahlt wird, über­prüft der Gutachter des Medizi­nischen Dienstes (MD), ob die Pflegenden diese Kriterien erfüllen. Das soll die Qualität der Laien­pflege sichern.

Unter­brechung. Die Pflegekasse kürzt das Pflegegeld, wenn pflegebedürftige Versicherte durch ihre Pflege­personen nicht versorgt werden können. Wird die häusliche Pflege durch einen Kranken­haus­auf­enthalt oder die medizi­nische Reha der pflegebedürftigen Person unterbrochen, wird das Pflegegeld bis zu vier Wochen weitergezahlt. Muss der oder die Pflegebedürftige eine Zeit lang in die Kurz­zeit­pflege, gewährt die Kasse bis 56 Tage im Kalender­jahr das Pflegegeld in halber Höhe. Klar ist: Auch Pflege­personen brauchen Pausen, um neue Kraft zu schöpfen. Hier tritt ihr Recht auf Verhinderungs­pflege in Kraft, dass ihnen erlaubt, sich stunden­weise, tage­weise und wochen­weise vertreten zu lassen. Die Pflegekasse zahlt im Rahmen der Verhinderungs­pflege pro Jahr bis zu 1 685 Euro. Mehr zum Thema Entlastung für pflegende Angehörige finden Sie hier.

Haus­notruf auf Antrag

Wohnen Pflegebedürftige allein und stürzen etwa in ihrer Wohnung, können sie über ein Telefon­zusatz­gerät einen Hilferuf an eine Notrufzentrale abgeben. Hilfe kommt unmittel­bar. Die Kosten für den Hausnotruf in Pfle­gegrad 1 bis 5 über­nimmt die Pflege­versicherung auf Antrag.

Das leistet ein Pflege­dienst

Die Pflege­dienste beschäftigen ausgebildete Pfle­gekräfte, Betreuer und Pfle­gehilfs­kräfte, die Pflegebedürftige bei sich zu Hause versorgen. Sie leisten dort vor allem klassische Pflege, aber auch medizi­nische und haus­wirt­schaftliche Hilfe – je nachdem, was individuell abge­sprochen wurde. Zu Beginn einer Pflegesituation kommt die ambulante Pfle­gekraft meist nur ein- bis zweimal pro Woche. Wird mehr Unterstüt­zung nötig, sind auch tägliche Besuche oder sogar eine 24-Stunden-Versorgung möglich.

Das gehört zu den üblichen Aufgaben eines Pflege­dienstes

Körper­pflege. In diese Kategorie fallen das Waschen, Duschen oder Baden, das Frisieren und Rasieren, die Haut­pflege und der Gang zur Toilette sowie die eventuell notwendige Inkontinenz­pflege.

Ernährung. Dazu zählen das Zubereiten von Mahl­zeiten und Getränken, das Zerkleinern von Speisen in mund­gerechte Stücke sowie das Anreichen von Essen und Trinken bis hin zum Füttern.

Mobilität. Damit sind Hilfen zu Hause und unterwegs gemeint, also etwa Hilfe beim Aufstehen, Betten und Lagern, aber auch die Begleitung zum Amt, zum Pfle­gestütz­punkt oder zum Arzt.

Haus­wirt­schaft. Wenn gewünscht, über­nehmen Pflege­dienst-Profis das Einkaufen und Putzen sowie das Waschen, Aufhängen, Bügeln und Falten der Wäsche. Bedingung ist, dass nur die pflegebedürftige Person unterstützt wird. Lebt beispiels­weise ein Paar zu Hause und nur der Mann ist pflegebedürftig, kümmern sich die Mitarbeite­rinnen und Mitarbeiter nur um die Wäsche des Mannes.

Betreuung. Üblich ist die stunden­weise Betreuung von Demenz­erkrankten. Einige Dienste bieten auch Betreuungs­gruppen an.

Behand­lungs­pflege. Wenn bei einer Krankheit oder nach einem Unfall ein Pflege­dienst beispiels­weise zum Wechseln der Verbände oder zum Einreiben der Schulter kommt, zahlt dies die gesetzliche Kranken­versicherung und nicht die Pflege­versicherung. Voraus­setzung: Ein Arzt bescheinigt die Notwendig­keit aufgrund einer Erkrankung.

Pflegegeld und Pflegesach­leistungen kombinieren

Pflegende Angehörige kümmern sich um Alltags­dinge, aber einige Tätig­keiten wie etwa die Körper­pflege sollten besser von Pflege-Profis erledigt werden? Auch das ist möglich. Für diesen Fall unterstützt die Pflege­versicherung ab Pfle­gegrad 2 mit der sogenannten Kombinations­leistung und zahlt sowohl Pflegegeld als auch Pflegesach­leistungen. Bei Kombinations­leistungen verringert sich der Anspruch um den Prozent­satz der ausgeschöpften Pflegesach­leistungen. Das heißt: Je höher die Pflegesach­leistungen sind, desto geringer fällt das Pflegegeld aus. Umge­kehrt bedeutet das aber auch, dass Pflegebedürftigen mehr Pflegegeld zusteht, wenn die Pflegesach­leistungen geringer sind. Kombinations­leistungen müssen bei der Pflegekasse beantragt werden.

Wichtig: Hat die Pflegekasse die Kombinations­leistungen bewil­ligt, sind Pflegebedürftige sechs Monate an sie gebunden. Verändert sich die Pflegesituation jedoch wesentlich, dann kann die Versorgung vorzeitig geändert werden. Ein typisches Beispiel wäre, dass sich der Gesund­heits­zustand plötzlich derartig verschlechtert, dass eine intensi­vere Betreuung durch einen ambulanten Pflege­dienst nötig wird.

Pflege­dienst – so wird abge­rechnet

Am Monats­anfang werden die Leistungen für den voraus­gegangenen Monat abge­rechnet. Gibt es einen Versorgungs­vertrag zwischen dem Pflege­dienst und der gesetzlichen Pflegekasse, über­weist diese ihren Anteil direkt an den Dienst. Pflegebedürftige erhalten dann ausschließ­lich eine Rechnung für den Anteil, den sie selbst bezahlen müssen. Ist das nicht der Fall oder ist der oder die Pflegebedürftige privat versichert, müssen die Kosten zunächst aus eigener Tasche beglichen werden. Anschließend erstattet die Pflege­versicherung einen Teil der Ausgaben. Wie genau die Abrechnung im Einzel­fall funk­tioniert, muss im Pflege­vertrag zwischen Pflegebedürftigen und Pflege­diensten fest­gelegt sein.

Verbesserte Auskunfts­pflicht

Auch wenn die Abrechnung vertraglich bereits geregelt sein musste, blieben mitunter für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen Fragen offen. Was rechnet der Pflege­dienst genau ab? Für welche Aufgaben werden die Pflegesach­leistungen verwendet?

Schon seit dem 1. Januar 2024 gibt es mehr Möglich­keiten, Auskünfte über verbrauchte Leistungen und abge­rechnete Kosten zu erhalten. Die Pflegekassen müssen Auskunft geben, welche Leistungen in einem Zeitraum von mindestens 18 Monaten in Anspruch genom­menen wurden und wir hoch die Kosten dafür waren. Aufstel­lungen dazu können einmal pro Kalender­halb­jahr ange­fordert werden.

Geld für Pfle­gehilfs­mittel

Pfle­gehilfs­mittel sind Geräte und Gegen­stände, die die häusliche Pflege erleichtern und ein selbst­ständiges Leben möglich machen. Für Verbrauchs­artikel wie Einmalhand­schuhe oder Bett­einlagen erstattet die Kasse bis zu 42 Euro im Monat. Für tech­nische Hilfen wie Pflegebetten über­nimmt sie die Kosten zu 90 Prozent. Die Leistungen steht allen Pflegebedürftigen von Pfle­gegrad 1 bis 5 zu.

Pfle­geheim legt Höhe des Eigen­anteils fest

Durch die geänderte Regelung legt jede Einrichtung einen eigenen Eigen­anteil an den Pfle­geheim­kosten fest, der von der Bewohner­struktur abhängt. Hinzu kommen die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, Investitions­kosten, eine Ausbildungs­umlage und Kosten für Zusatz­leistungen. Insgesamt betrugen sie nach Angaben des Verbands der Ersatz­kassen zum Jahres­beginn 2024 bundes­weit monatlich 2 783 Euro pro Heim­platz im Durch­schnitt. Von diesen Kosten wird jedoch noch der Vergütungs­zuschlag abge­zogen, mit dem sich die Pflegekassen seit dem 1. Januar 2022 am EEE beteiligen.

Staatliche Zuzahlung durch neues Gesetz

Das neue „Gesund­heits­versorgungs­weiter­entwick­lungs­gesetz“ (GVWG) sorgt seit Januar 2022 für etwas finanzielle Entlastung. Der Staat über­nimmt seither einen Teil der Kosten – je länger jemand im Pfle­geheim lebt, desto höher fällt der prozen­tu­ale Zuschuss zum EEE aus, so dass Pflegebedürftige, die mehr als ein Jahr in einer Einrichtung leben, 2023 durch­schnitt­lich 2 183 Euro selbst dazu zahlten, im dritten Jahr 1 955 Euro und ab dem vierten Jahr 1 671 Euro.

Auf die Wohn­dauer kommt es an

Wie lange jemand in einem Pfle­geheim oder einer stationären Wohn­form mit Pflege wohnt, wirkt sich aus. In die Berechnung fließt auch die Wohn­zeit vor der Gesetzes­reform ein. Zum Jahres­wechsel 2023/2024 sind die Vergütungs­zuschüsse zum ­Eigen­anteil gestiegen auf:

• 15 Prozent im ersten Wohn­jahr, vorher 5 Prozent.
• 30 Prozent im zweiten Wohn­jahr, vorher 25 Prozent
• 50 Prozent im dritten Wohn­jahr, vorher 45 Prozent.
• 75 Prozent ab dem vierten Wohn­jahr, vorher 70 Prozent.

Zuschuss wird auto­matisch ange­rechnet

Der staatliche Zuschlag muss nicht beantragt ­werden. Pfle­geeinrichtungen rechnen ihn auto­matisch an.