Grauer Star und Makuladegeneration Behand­lung im Blick

Farben verblassen, Lesen strengt an

Mit der Zeit werden die Fasern der Augen­linse weniger durch­lässig für Licht. Die Linse wird trüb, verhärtet sich. Der graue Star (Katarakt) zeigt sich als fort­schreitender Prozess. Neben Alters­gründen können zum Beispiel starke Licht­einwirkung, Störungen der Linsen­ernährung, Diabetes oder Neuroder­mitis Auslöser sein. Betroffene schauen wie durch ein beschlagenes Fenster. Plötzlich sehen sie Flugzeuge am Himmel doppelt. Farben verblassen. Mitunter verändert sich die Brillen­stärke in kurzen Zeit­abständen. Lesen strengt an, erfordert stärkeres Licht. Verkehrs­teilnehmer reagieren empfindlich auf Blend­einwirkung.

Medikamente gegen grauen Star gibt es noch nicht, aber eine Operations­methode, die bei etwa 95 von 100 Eingriffen das Sehvermögen wieder herstellt, bei den restlichen teil­weise: Es wird eine Kunst­linse einge­setzt. Wochen, Monate, manchmal Jahre nach der Operation kann ein „Nach­star“ auftreten: Linsen­zellen wachsen auf die Linsenkapsel und trüben die Sehschärfe. Per Laser­eingriff kann der Arzt die Zellab­lagerungen endgültig beseitigen.

Kunst­linsen für jeden Bedarf

Vor der Operation wird der nötige Brech­wert der Kunst­linse berechnet. Trotz sehr guter Verfahren „bleibt mitunter ein kleiner Rest­fehler“, sagt Ober­arzt Dr. Mike Holzer, Leiter der refraktiven Chirurgie, Universitäts­augen­klinik Heidel­berg. Als Kunst­linsen kommen „normale“ Mono­fokallinsen oder Sonderlinsen infrage wie torische, asphärische, akkommodative Linsen und Multifokallinsen, alle mit UV-Schutz.

Mono­fokallinsen „heilen“ den grauen Star, ermöglichen scharfes Sehen aber entweder nur in der Ferne oder in der Nähe. Die meisten Menschen mit Mono­fokallinse müssen mindestens eine Brille tragen – in der Regel für das Nahsehen. Bei einer Hornhaut­verkrümmung kann auch eine Brille für die Ferne erforderlich sein. Besteht eine leichte Hornhaut­verkrümmung, kann sie operativ ausgeglichen werden. Bei Werten über 1,5 Dioptrien eignen sich torische Linsen. Die asphärische Mono­fokallinse eignet sich besonders bei großen Pupillen. Mit ihr können sich das Kontrast- und Dämmerungs­sehen bei Dunkelheit verbessern und die Blendungs­empfindlich­keit verringern.

Scharf sehen in allen Entfernungen

Eine Augen­linse verliert nach 45 bis 60 Jahren die Fähig­keit, Entfernungen automa­tisch einzustellen – ein Verlust der Anpassungs­fähig­keit, Akkommodation genannt.

Akkommodative Kunst­linsen sollen das ausgleichen und stufenlos scharfes Sehen ermöglichen. Zwei Mono­fokallinsen unterschiedlicher Dioptrien werden hinter­einander geschaltet. Durch den Augen­muskel soll sich der Abstand der beiden Optiken zueinander und der Brenn­punkt verän­dern. „Diese seit Anfang 2009 in Europa zugelassenen Linsen sind interes­sant, aber im klinischen Alltag noch nicht ange­kommen. Einige Fragen sind ungeklärt. Bislang wird nur eine mäßige Verbesserung der Nahsehschärfe erzielt“, so Professor Thomas Kohnen, Universitäts­augen­klinik Frank­furt.

Die Multifokallinse, bereits vor 20 Jahren entwickelt, ermöglicht ein relativ scharfes Sehen in allen Entfernungen. Sie besteht aus mehreren Ringsegmenten unterschiedlicher Brech­kraft und verteilt das einfallende Licht auf mehrere Brenn­punkte. Diese Linse „geht über das medizi­nisch Notwendige hin­aus und optimiert das Sehen“, sagt Thomas Kohnen. „Aber sie führt noch zu einer Einbuße an Kontrast­sehen beziehungs­weise zu Informations­defiziten“, sagt Professor Horst Helbig, Universi­täts­augen­kli­nik Regens­burg. Durch den herab­gesetzten Bild­kontrast nimmt der Betroffene je nach Linse in der Dämmerung um Licht­quellen oft Licht­reflexe wie Licht­höfe wahr. Das und ein schlechteres Dämmerungs­sehen erschweren das Auto­fahren. Neue Techniken wie ein weicher Über­gang zwischen Nah- und Fern-Brenn­punkt haben solche Effekte aber bereits reduziert.

Bei einem Glaukom und bei Netz­haut­erkrankungen wie der Makuladegeneration dürfen Multi­fo­kal­linsen jedoch nicht einge­setzt werden. „Es ist aber nicht die Regel, dass dies einge­halten wird. Dann ist es sehr wahr­scheinlich, dass die Patienten nicht zufrieden sind und die Linsen wieder entfernt werden müssen“, warnt Professor Albert Augustin, Direktor der Augen­klinik am Städtischen Klinikum in Karls­ruhe.

Die torische Multifokallinse ist auch bei ausgeprägter Hornhaut­verkrümmung zu verwenden. Neben grauem Star, Kurz- und Alters­sichtig­keit hilft sie auch, eine Hornhaut­verkrümmung ab 1,5 Dioptrien auszugleichen. Häufig lässt sich so eine Brille vermeiden. Das Gehirn braucht aber Zeit, sich auf die neue Optik einzustellen. Ob damit jeder klar­kommt, ist unsicher.

Vor allem der Blau­anteil des Lichts soll für licht­bedingte Schäden an der Netzhaut verantwort­lich sein. Jede Linse kann neben einem UV-Filter auch einen Blaulicht­filter erhalten. „Das hängt davon ab, ob die Stelle schärfsten Sehens auf der Netzhaut bereits geschädigt ist. Studien zeigen, dass sich die alters­abhängige Makuladegene­ration ohne Blaufilter nach einer Opera­tion tendenziell verschlechtert“, sagt Professor Albert Augustin.

Was die Operation kostet

Hat sich das Sehvermögen auf etwa 60 Prozent verschlechtert, bezahlt die Kasse einen Eingriff „in der medizi­nisch notwendigen Ausführung“ – aber nur die einfache Mono­fokallinse, ebenso die Operation. Alle anderen Linsen muss der Patient selbst bezahlen – pro Auge sind das zwischen 500 und etwa 1 600 Euro. Die Kosten für die Operation muss er ebenfalls selbst tragen: Das macht etwa 1 000 bis 1 500 Euro pro Auge, es gibt je nach Bundes­land Unterschiede. Dabei ist die Implantations­methode bei Mono- und Multifokallinsen weitest­gehend gleich, bei Sonderlinsen ist sie anspruchs­voller.

Tipp: Es ist ratsam, vor einer Operation zur Kunst­linse eine Zweitmeinung einzuholen – es sei denn, Sie wollen nur die Leistungen der Kasse in Anspruch nehmen. Der Augen­arzt sollte bei der Linsen­wahl berück­sichtigen, ob Sie eine Augen­erkrankung wie ein Glaukom oder eine Hornhaut­verkrümmung haben, nachts häufig Auto fahren und bereit sind, eine Brille zu tragen.

Alters­abhängige Makuladegeneration

Im Mittel­punkt der Makuladegeneration steht die winzige Makula, ein gelber Fleck. Die wenige Quadratmilli­meter große Stelle ermöglicht solch komplexe Sehleistungen wie Lesen, Erkennen von Gesichtern und feinen Details, Unterscheiden von Farben. Was das Auge fixiert, wird auf die Makula abge­bildet. Die alters­abhängige Makuladegeneration (AMD) ist die Haupt­ursache für eine hoch­gradige Sehminderung bei Älteren. Sinnes­zellen sterben dabei ab. Ursachen dieser Augen­krankheit sind das Alter, aber auch Rauchen, einseitige Ernährung (arm an Vitaminen und Omega-3-Fett­säuren), ständige Licht­einwirkung, Blut­hoch­druck, Herz-Kreis­lauf-Erkrankungen, genetische Veranlagung. Sind Eltern betroffen, ist das Erkrankungs­risiko der Kinder erhöht. Bei AMD ist ein Teil des Immun­systems, das Komplement­system, gestört.

Es gibt die trockene und die feuchte AMD, manchmal treten beide zugleich auf. Bei der trockenen AMD sterben die Sinnes­zellen lang­sam ab. Ist erst ein Auge betroffen, kann das gesunde die Schwäche häufig eine Zeit lang ausgleichen. Die Behand­lung der trockenen AMD konzentriert sich derzeit darauf, Betroffene mit Lese- und Hörhilfen oder per Computer zu unterstützen.

„Ein Hilferuf der Netzhaut“

Bei der feuchten AMD nimmt die Sehfähig­keit bereits nach wenigen Monaten drastisch ab. Die Netzhaut produziert größere Mengen des Boten­stoffs VEGF (vascular endo­thelial growth factor), erläutert Professor Frank G. Holz, Direktor der Universitäts-Augen­klinik Bonn, „ein Hilferuf der Netzhaut, dass sie nicht richtig ernährt wird “.

VEGF bewirkt, dass krankhafte Blutgefäße aus der Aderhaut in die normaler­weise gefäß­freie Makula einsprießen. Austretende Flüssig­keiten, Netzhaut­schwellung und Blutungen zerstören dort die Sinnes­zellen. Heilung ist derzeit nicht möglich. Der Prozess kann aber aufgehalten oder zumindest verlang­samt werden.

Je früher die Behand­lung einsetzt, desto besser. Hemm­stoffe (wie VEGF-Inhibitoren gegen Blutgefäß­neubildung) blockieren das Wachs­tum der Gefäße, dichten sie bei den meisten Patienten ab: Sie werden in den Augapfel injiziert. Bei einigen wird die Gefäß­neubildung nach wenigen Injektionen gestoppt, andere müssen Jahre behandelt werden. Zu den Hemm­stoffen zählen Mittel wie Ranibi­zumab (Lucentis), Pegaptanib (Macugen), Bevaci­zumab (Avastin, siehe „Avastin oder Lucentis?“). Übrigens: Nur noch selten einge­setzt werden die Laserbe­hand­lung (Veröden undichter Gefäße) und die photo­dyna­mische Therapie (in die Vene injiziertes laserlicht­empfindliches Verteporfin lagert sich in der krankhaften Gefäß­membran ab). Die Behand­lungs­möglich­keiten mit Medikamenten sind meist besser.