Kranken­tagegeld-Versicherung Privater Kranken­versicherer darf Tagegeld nicht einfach kürzen

Versicherer muss 9 450 Euro Kranken­tagegeld nach­zahlen

Um die Höhe des ausgezahlten Tagegeldes gibt es immer wieder Streit. Ein Mann schloss im Jahr 2017 eine Kranken­tagegeld-Versicherung beim privaten Kranken­versicherer DKV ab. Er wollte einen Einkommens­verlust bei längerer Krankheit absichern und vereinbarte dafür ein Tagegeld von rund 204 Euro ab dem 22. Tag einer Arbeits­unfähigkeit. Als er im Jahr 2020 für knapp ein Jahr arbeits­unfähig wurde, zahlte die DKV ihm aber nur 175 Euro pro Krank­heits­tag aus. Die Begründung: Der Mann habe zuletzt im Schnitt weniger verdient als bei Vertrags­schluss.

Der Versicherer berief sich auf eine Klausel im Vertrag, die ihm das erlaube. Diese Klausel hatte die DKV dem Mann nach­träglich 2018 zuge­schickt, nachdem die ursprüng­lich vereinbarte Kürzungs­klausel vom Bundes­gerichts­hof (BGH) im Jahr 2016 für unwirk­sam erklärt wurde. Der Mann akzeptierte die Kürzung nicht. Er wehrte sich erfolg­reich dagegen. Der Versicherer muss ihm nun rund 9 450 Euro nach­zahlen, entschied der Bundes­gerichts­hof (BGH, Az. IV ZR 32/24).

Vertrag enthielt unwirk­same Kürzungs­klausel

Die ursprüng­liche Kürzungs­klausel im Vertrag des Mannes, die die DKV 2018 ersetzen wollte, war zum Zeit­punkt des Vertrags­schlusses in Verträgen für Tagegeld-Versicherungen branchen­üblich. Sie entsprach den geltenden Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Kranken­versicherung (PKV). Sie erlaubte dem Versicherer, weniger Tagegeld auszuzahlen, wenn ein Kunde vor seiner Erkrankung längere Zeit weniger verdient hatte, als bei Abschluss des Vertrags. Doch der Bundesgerichtshof erklärte diese Klausel 2016 für unwirk­sam. Begründung: Sie sei unklar formuliert, verstoße somit gegen das Trans­parenz­gebot (Paragraf 307 Bürgerliches Gesetz­buch). Welche Zeiträume der Versicherer für den Vergleich des ursprüng­lichen und des gesunkenen Einkommens zugrunde lege, sei nicht klar fest­gelegt. Auch den Begriff des Netto­einkommens erklärte der BGH für unbe­stimmt (Az. IV ZR 44/15).

Versicherer durfte neue Klausel nicht verwenden

Die DKV wollte die unwirk­same Klausel 2018 mit einer anderen Kürzungs­klausel ersetzen. Doch die Richte­rinnen und Richter vom BGH entschieden, dass der Versicherer das nicht durfte. Der ursprüng­lich im Jahr 2017 vereinbarte Vertrag bestehe statt­dessen fort. Es gäbe kein unbe­schränktes Klauselerset­zungs­recht.

Keine unzu­mutbare Härte für Versicherer

Der private Kranken­versicherer hatte argumentiert, die neue Klausel sei notwendig, weil das Fest­halten am ursprüng­lichen Vertrag ohne neue Regelung für ihn eine unzu­mutbare Härte darstellen würde. Ohne Herab­setzungs­möglich­keit des Kranken­tagegeldes bei Einkommens­minderung würde der Tagegeld-Versicherte die Möglich­keit haben, ein höheres Einkommen zu erzielen, als er in gesunden Tagen tatsäch­lich erwirt­schaften würde. Ein solcher „Über­verdienst“ wider­spräche Sinn und Zweck der Kranken­tagegeld­versicherung als Verdienst­ausfall­versicherung.

Das Gericht stellt fest, dass eine Unzu­mutbarkeit vorliegen könne, wenn durch das Fest­halten am Vertrag das Vertrags­gleichgewicht grund­legend gestört sei. Allerdings genüge dafür nicht jeder wirt­schaftliche Nachteil. Für eine Unzu­mutbarkeit wäre eine einschneidende Störung des Äquivalenz­verhält­nisses erforderlich. Diese läge hier nicht vor. Der Versicherer muss dem Betroffenen 9 450 Euro nach­zahlen (Bundes­gerichts­hof, Az. IV ZR 32/24).

Für wen eine Tagegeld-Versicherung wichtig ist

Ein Kranken­tagegeld ist für manche Berufs­gruppen existenziell:

• Für privat versicherte Selbst­ständige und Freiberufler ohne Lohn­fortzahlung ist ein Kranken­tagegeld notwendig, wenn es die einzige Absicherung gegen Verdienst­ausfall bei längerer Krankheit ist. Mit dem Tagegeld können Existenz und der Lebens­stan­dard aufrecht­erhalten werden.
• Für gesetzlich versicherte Selbst­ständige und Angestellte mit hohem Einkommen ober­halb der Beitragsbemessungsgrenze kann die Versicherung sinn­voll sein, weil ihr gesetzliches Krankengeld gedeckelt ist.

Welche Tages­geldhöhe vereinbart werden kann, richtet sich in der Regel nach dem durch­schnitt­lichen Gewinn oder Netto­einkommen der letzten zwölf Monate. Der Auszahlungs­beginn kann oft individuell fest­gelegt werden, zum Beispiel der 8., 15. oder 29. Krank­heits­tag. Angestellte wählen Versicherungs­schutz eher ab dem 43. Krank­heits­tag, denn dann endet die Lohn­fortzahlung des Arbeit­gebers.

Anders als das Krankengeld in der gesetzlichen Krankenkasse wird das privat vereinbarte Kranken­tagegeld zunächst zeitlich unbe­grenzt ausgezahlt. Der Vertrag endet in vielen Tarifen auto­matisch mit Beginn der Alters­rente. Individuell können teils kürzere oder längere Lauf­zeiten vereinbart werden. Aber Achtung:

• Das Tagegeld endet, wenn Versicherte wieder teil­weise arbeiten können und nicht mehr voll­ständig arbeits­unfähig sind.
• Das Tagegeld endet, wenn Versicherte dauer­haft nicht mehr in der Lage sind, ihren Beruf auszuüben. Für den Fall der dauer­haften Erwerbs­unfähigkeit oder Berufs­unfähigkeit ist die Absicherung mit einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung sehr sinn­voll.