Ärger mit der Kasse – so können Sie sich wehren

Wer mit einer Entscheidung der gesetzlichen Kranken- oder Pflegekasse nicht einverstanden ist, kann dagegen Wider­spruch einlegen.

Viele Ablehnungen lassen sich vermeiden: Halten Sie Ihre Ärzte an, aussagekräftige Verordnungen und Atteste zu schreiben. Die medizi­nischen Befunde und Ihre Lebens­situation müssen für die Kranken­versicherungen nach­voll­zieh­bar sein. Aus welchen medizi­nischen Gründen brauchen Sie ein spezielles Hörgerät und kein Stan­dard­modell? Droht erneute Kranken­haus­einweisung oder Pflegebedürftig­keit, wenn Sie nach der Operation keine Reha bekommen?
Hinweis: Neben Ihren Ärzten können auch Kliniken, Sanitäts­häuser, Pflege­dienste oder Hörgeräte­akustiker Tipps für die Argumentation gegen­über der Krankenkasse geben.

Die Krankenkasse hat drei Wochen nach Erhalt Ihres Antrags Zeit, zu reagieren. Wird eine gutachterliche Stellung­nahme einge­holt, insbesondere vom Medizi­nischen Dienst, dann hat die Krankenkasse fünf Wochen Zeit zu antworten. Bislang galt: Ließ die Kasse diese Frist verstreichen ohne zu antworten, galt die Leistung als genehmigt, auch das Bundes­sozialge­richt hat diese sogenannte Genehmigungs­fiktion bislang sehr versichertenfreundlich ausgelegt. Es wertete die Untätigkeit der Kasse wie einen Bescheid zugunsten der Versicherten, von dem die Kasse nicht mehr zurück­treten kann. Außerdem konnten sich Versicherte mit ihrer Versichertenkarte zum Beispiel operieren lassen oder einen Spezialroll­stuhl bestellen, ohne die Kosten vorstre­cken zu müssen. Mit einem Urteil vom Mai 2020 (Az. B 1 KR 9/18 R) voll­zogen die obersten Sozial­richter eine Kehrt­wende. Die Genehmigung gilt jetzt nur noch vorläufig, die Kasse kann also nach Ablauf der Antwort­frist noch eine Ablehnung nach­schieben. Hat sich der Versicherte aber in der Zwischen­zeit die Leistung selbst beschafft, bekommt er sie erstattet.

Erhalten Sie recht­zeitig eine schriftliche Ablehnung, haben Sie ab diesem Zeit­punkt einen Monat Zeit zu wider­sprechen. Dann muss der Wider­spruch bei der Kasse einge­gangen sein. Um die Frist zu wahren, reicht ein von Hand unter­schriebener Brief, den Sie am besten per Einschreiben an die Krankenkasse schi­cken. Per Telefon oder Mail ist der Wider­spruch nicht gültig. Schreiben Sie,

• gegen welchen Bescheid Sie Wider­spruch einlegen (Datum, Aktenzeichen),
• dass Sie beantragen, den Ablehnungs­bescheid aufzuheben und die Kosten zu über­nehmen,
• begründen Sie ihren Wider­spruch (siehe nächsten Absatz)

Beratung bieten Selbst­hilfe­gruppen, die Verbraucherzentralen, aber auch die Versicherten­ältesten, die es bei vielen Krankenkassen gibt. Recht­lichen Beistand für ihre Mitglieder bieten die Sozial­verbände VdK, Sozialverband Deutschland und viele Gewerkschaften. Sie können auch zum Anwalt gehen, am besten zu einem Fach­anwalt für Sozialrecht.

Tipp: Die Kranken­versicherung muss Ihnen bei Erfolg des Wider­spruchs auch Beratungs­kosten erstatten. Sie müssen dabei nach­weisen können, ob und inwieweit die Aufwendungen wie Beratungs­kosten oder die Hinzuziehung eines Anwaltes oder Bevoll­mächtigten notwendig waren. Nur wenn Sie schlüssig begründen, dass die Unterstüt­zung notwendig war, um Ihre Rechte durch­zusetzen, über­nimmt die Krankenkasse die Beratungs­kosten bei erfolg­reichem Wider­spruch. Auch die Höhe der Kosten muss zum Umfang der erforderlichen Unterstüt­zung in einem angemessenen Verhältnis stehen.

Falls Sie Anrufe von Ihrer Krankenkasse erhalten, bieten Sie an, fehlende Unterlagen nachzureichen, um Ihr Anliegen zu begründen. Lassen Sie sich aber nicht über­reden, Ihren Wider­spruch zurück­zuziehen. Auch dann nicht, wenn Ihnen eine „kulante Lösung“ in Aussicht gestellt wird. Auf mündliche Zusagen können Sie sich im Zweifels­fall nicht berufen.

Oft führt ein Wider­spruch zum Erfolg. Bleibt die Krankenkasse bei aber trotz Wider­spruch bei ihrer ablehnenden Auffassung, entscheidet ein Wider­spruchs­ausschuss der jeweiligen Krankenkasse, der sich aus deren ehren­amtlichen Versicherten- und Arbeit­geber­vertretern zusammensetzt. Bleibt auch der Wieder­spruchs­ausschuss bei einer Ablehnung, erlässt er einen so genannten Wider­spruchs­bescheid.

Haben Sie den Eindruck, dass die Krankenkasse Ihnen Rechte vorenthält oder die Bearbeitung Ihres Falles ungebühr­lich lange dauert? Beschweren Sie sich bei der Aufsichts­behörde, dem Bundesamt für Soziale Sicherung in Bonn. Bleibt Ihr Wider­spruch ohne zureichenden Grund mehr als drei Monate ohne Antwort, erheben Sie Untätigkeits­klage beim Sozialge­richt. Auch an die Patientenbeauftragte der Bundesregierung können Sie sich wenden. Falls Sie das Verhalten von Kassen­mit­arbeitern als unan­gemessen empfinden, schreiben Sie außerdem an den Vorstand Ihrer Kranken­versicherung.

Wird Ihr Wider­spruch im Wider­spruchs­bescheid endgültig von der Krankenkasse abge­lehnt, haben Sie wiederum einen Monat Zeit, um dagegen beim Sozialge­richt zu klagen. Ein Anwalt ist nicht vorgeschrieben, Sie dürfen sich selbst vertreten. Da das Sozialrecht sehr kompliziert ist, ist ein Rechts­beistand jedoch ratsam. Die Honorare sind gesetzlich begrenzt, Gerichts­gebühren fallen nicht an. Sozial­gerichts­verfahren können mehrere Jahre dauern. In dringenden Fällen kann das Gericht eine Eilentscheidung treffen, etwa wenn Ihnen erhebliche gesundheitliche Nachteile drohen. Ansonsten müssen Sie Hilfs­mittel oder andere Leistungen zunächst selbst bezahlen. Sammeln Sie alle Belege – auch die Rechnungen des Anwalts. Wenn Sie vor Gericht gewinnen, muss die Kranken­versicherung diese Auslagen erstatten. Umge­kehrt brauchen Sie die Gerichts­gebühren und die gegnerischen Kosten nicht zu tragen, falls Sie verlieren.

Auch nach einer Nieder­lage beim Sozialge­richt ist noch nicht aller Tage Abend. Sie können Berufung beim Landes­sozialge­richt einlegen. Wenn es um eine grund­sätzliche Frage geht, könnte es bis zum Bundes­sozialge­richt gehen.

Sie können aber auch einfach einen neuen Antrag bei der Krankenkasse stellen. Das ist dann sinn­voll, wenn sich in der Zwischen­zeit neue Aspekte ergeben haben, die in Ihrem ersten Antrag noch keine Rolle spielten.
Tipp: Wenn Sie unzufrieden mit Ihrer Krankenkasse sind, können Sie zu einer anderen Krankenkasse wechseln. Jede Kasse muss Sie aufnehmen, auch wenn Sie krank sind oder schon älter. Unser Krankenkassenvergleich nennt die Beitrags­sätze und Extraan­gebote von derzeit 68 geöff­neten Krankenkassen.