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Januskinase-Hemmstoff: Tofacitinib

Wirkungsweise

Tofacitinib wird bei rheumatoider Arthritis eingenommen. Es gehört zur Klasse der Januskinase-Hemmstoffe und wirkt der Entzündung entgegen.

Januskinasen (JAK) sind Enzyme, die im komplexen Immunsystem eine Rolle spielen. Werden sie – beispielsweise durch Tofacitinib – gehemmt, wird die Aktivierung und Vermehrung bestimmter Immunzellen vermindert und Entzündungsprozesse gehen zurück.

Die JAK-Hemmstoffe bilden bei rheumatoider Arthritis eine neue Gruppe von Basismedikamenten, die zielgerichteten, synthetischen Basismittel. Die therapeutische Wirksamkeit von Tofacitinib in Kombination mit Methotrexat oder einem anderen klassischen Basismedikament ist für ein Jahr nachgewiesen.

Im direkten Vergleich mit Adalimumab war das Mittel bei Patienten, bei denen Methotrexat alleine oder ein anderes klassisches Basismittel nicht ausreichend wirksam war, zwar gleich gut wirksam, allerdings verursachte es häufiger schwere unerwünschte Wirkungen.

Da Tofacitinib ein neuartiges Wirkprinzip hat, ist besonders problematisch, dass die Langzeitverträglichkeit noch nicht hinreichend abschätzbar ist. Aktuell wurden für Tofacitinib die Ergebnisse einer Sicherheitsstudie bekannt. Danach sind Krebserkrankungen, schwerwiegende Thrombosen und Embolien sowie Herzinfarkte häufiger zu befürchten als bei der Behandlung mit einem TNF-alpha-Hemmstoff wie Infliximab.

Aus all diesen Gründen wird das Mittel bei rheumatoider Arthritis als „wenig geeignet" angesehen. Wenn klassische Basismedikamente wie Methotrexat nicht ausreichend wirksam waren, stehen besser erprobte biologische Basismedikamente wie TNF-alpha-Hemmstoffe (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab) zur Verfügung.

Anwendung

Sie nehmen entweder zweimal täglich eine Tablette, die 5 Milligramm Tofacitinib enthält, oder einmal täglich eine Retardtablette mit 11 Milligramm Tofacitinib. Die Retardtablette dürfen Sie nicht teilen oder zerkleinern.

Unter folgenden Bedingungen sollte der Arzt die Dosis halbieren:

  • Sie werden gleichzeitig mit Fluconazol oder Ketoconazol (beide innerlich bei Pilzinfektionen) behandelt.
  • Die Funktion Ihrer Nieren ist stark eingeschränkt.
  • Die Funktion Ihrer Leber ist mäßig eingeschränkt.

Das Mittel erhöht die Cholesterinwerte. Acht Wochen nach Beginn der Tofacitinib-Therapie sollte der Arzt Ihre Cholesterinwerte überprüfen. Falls die Werte dann deutlich erhöht sind, muss der Arzt – abhängig von der Höhe der Werte und weiteren Risikofaktoren – entscheiden, ob die Blutfette medikamentös gesenkt werden müssen.

Auch der Blutdruck kann unter der Behandlung ansteigen und sollte daher zu Beginn und bei Veränderungen der Dosis kontrolliert werden. Durch erhöhte Cholesterin- und Blutdruckwerte steigt langfristig das Risiko für schwerwiegende Herz-Kreislaufereignisse wie Herzinfarkt.

Vor Beginn und während der Behandlung müssen Ihre Leberwerte überprüft werden. Anfangs sind Kontrollen im Abstand von sechs Wochen notwendig, und anschließend vierteljährlich. Auch Ihr Blut muss in diesen Abständen kontrolliert werden. Nur so können unerwünschte Wirkungen auf die Leberfunktion und die Blutbildung rechtzeitig erkannt werden.

Um ein gefährliches Absinken der weißen Blutkörperchen, die für die Infektabwehr notwendig sind, rechtzeitig zu erkennen, sollte die Zahl der weißen Blutkörperchen alle drei Monate überprüft werden.

Achtung

Vor Behandlungsbeginn bekommen Sie einen Patientenpass ausgehändigt. Darin ist vermerkt, welche Anwendungshinweise und Nebenwirkungen zu beachten sind. Tragen Sie diesen Pass während der Behandlung und noch mindestens zwei Monate nach der letzten Dosis Tofacitinib bei sich, insbesondere bei Terminen in der Arztpraxis oder in der Notaufnahme.

Vor der Behandlung muss sicher geklärt sein, dass der Betreffende keine Tuberkulose hat. Eine Tuberkulose kann "aktiv" sein oder "latent", also unbemerkt vorliegen, weil die Erreger abgekapselt worden sind. Das Risiko für eine Infektion mit dem Erreger steigt mit abnehmender Immunabwehr, etwa bei alters- oder krankheitsbedingter Immunschwäche.

Für die Diagnose einer latenten Tuberkulose erfragt der Arzt die medizinische Vorgeschichte und macht bei Kindern unter 5 Jahren einen Tuberkulin-Hauttest und ansonsten einen immunologischen Tuberkulosetest aus dem Blut. Zudem wird eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs gemacht. Auch eine inaktive Erkrankung, bei der sich eine Tuberkulose verkapselt hat, muss erst angemessen behandelt werden, bevor die Behandlung mit Tofacitinib beginnen kann.

Vor der Behandlung mit Tofacitinib muss zudem geklärt werden, ob Sie den Hepatitis-B-Virus in sich tragen. Ist dies der Fall, ist ggf. eine virushemmende Behandlung erforderlich. Während der Therapie mit Tofacitinib muss auf Anzeichen einer Hepatitis B geachtet werden. Kommt es zu einer Aktivierung der Erkrankung, muss die Therapie mit Tofacitinib beendet und die Hepatitis B-Erkrankung mit antiviralen Mitteln bekämpft werden.

Jede Infektion, auch eine an sich harmlose Erkältung, kann während der Therapie mit Tofacitinib schwerer und anders verlaufen als gewohnt. Suchen Sie dann gegebenenfalls den Arzt auf und behandeln Sie die Beschwerden nicht zu lange selbst.

Bevor die Behandlung beginnt, sollte Ihr Impfstatus überprüft werden. Eine Impfung mit einem Lebendimpfstoff (z. B. gegen Masern, Mumps, Röteln, Rotaviren, Windpocken) wird nicht empfohlen, wenn Sie bereits mit Tofacitinib behandelt werden. Bei dem durch das Mittel geschwächten Abwehrsystem kann der Lebendimpfstoff zu der Infektion führen, gegen die geimpft werden soll. Deshalb sollte die Behandlung erst begonnen werden, wenn solche noch ausstehenden Impfungen nachgeholt wurden. Eine Impfung mit einem Lebendimpfstoff sollte mindestens zwei, besser vier Wochen vor der Behandlung mit Tofacitinib erfolgen.

Vor der Behandlung sollten Sie gegen Herpes zoster mit dem Totimpfstoff Shingrix geimpft worden sein. Näheres dazu lesen Sie unter Wind­pocken und Gürtelrose Welcher Impf­stoff für wen sinn­voll ist.

Gegenanzeigen

Unter folgenden Bedingungen muss der Arzt Nutzen und Risiken der Anwendung von Tofacitinib besonders sorgfältig abwägen:

  • Sie haben eine Infektion. Die Behandlung sollte erst begonnen werden, wenn die Infektion ausgeheilt ist. Grundsätzlich darf Tofacitinib nicht angewendet werden, wenn Sie akut an einer schweren Infektion leiden (z. B. Tuberkulose). Das Mittel schwächt das Immunsystem des Körpers.
  • Sie leiden an wiederkehrenden oder chronischen Infektionen (z. B. Gürtelrose) oder es liegen Begleiterkrankungen vor, die die Gefahr einer Infektion erhöhen. Dazu zählen beispielsweise ein schlecht eingestellter Diabetes oder eine chronische Lungenerkrankung. Während der Behandlung mit Tofacitinib steigt das Risiko für eine Infektion.
  • Sie werden gleichzeitig mit Glucocorticoiden (bei rheumatoider Arthritis) behandelt. Dann wird das Risiko für eine Infektion weiter erhöht.
  • Sie hatten schon einmal eine Krebserkrankung.
  • Sie haben ein erhöhtes Risiko für Hautkrebs, beispielsweise weil Sie sehr helle Haut haben, oder Sie berufsbedingt häufig intensiver UV-Strahlung ausgesetzt sind. Dann sollte ein Hautarzt während der Behandlung alle zwei Jahre die Haut sorgfältig nach Hauttumoren absuchen.
  • Sie haben ein erhöhtes Risiko für eine Herz-Kreislauferkrankung, z. B. weil Sie rauchen oder geraucht haben, Ihr Blutdruck und/oder Ihre Blutfettwerte erhöht sind. Mit der Tofacitinib-Behandlung kann das Risiko für einen Herzinfarkt weiter ansteigen.
  • Sie haben eine chronische Divertikelkrankheit oder hatten schon einmal eine Divertikulitis.
  • Sie hatten schon einmal eine Thrombose oder haben ein erhöhtes Risiko für eine solche, z. B. weil Sie stark übergewichtig sind, rauchen oder zur Empfängnisverhütung die Pille anwenden. Auch wenn Sie sich nach einer Verletzung oder Operation nicht bewegen können, steigt das Thromboserisiko.
  • Die Funktion Ihrer Nieren ist stark eingeschränkt.
  • Die Funktion Ihrer Leber ist leicht bis moderat eingeschränkt. Wenn Ihre Leberfunktion stark eingeschränkt ist, dürfen Sie Tofacitinib nicht einnehmen.
  • Sie sind älter als 65 Jahre. Dann ist das Risiko für schwerwiegende Infektionen, die auch tödlich verlaufen können, erhöht.

Wechselwirkungen

Wechselwirkungen mit Medikamenten

Wenn Sie gleichzeitig Fluconazol oder Ketoconazol (beide innerlich bei Pilzinfektionen) einnehmen müssen, wird der Abbau von Tofacitinib gehemmt. Deshalb muss der Arzt die Dosis von Tofacitinib verringern.

Sie nehmen dauerhaft ein NSAR, Glucocorticoid oder Opioid ein. Bei Langzeiteinnahme dieser Medikamente ist das Risiko für eine Divertikulitis bereits erhöht. Wird gleichzeitig noch Tofacitinib angewendet kann das Risiko weiter ansteigen.

Die gleichzeitige Anwendung mit Carbamazepin oder Phenytoin (bei Epilepsie) oder Johanniskraut (bei depressiver Verstimmung) sollten Sie ebenfalls vermeiden. Die Mittel beschleunigen den Abbau von Tofacitinib. Das Mittel wirkt dann eventuell nicht mehr ausreichend.

Tofacitinib sollten Sie vorsichtshalber nicht gleichzeitig mit Arzneimitteln anwenden, die Hefepilze (Saccharomyces boulardii oder Saccharomyces cerevisiae, bei Durchfall) enthalten. In Einzelfällen sind bei gleichzeitiger Anwendung von Mitteln, die die Immunabwehr unterdrücken, und Mitteln mit Hefepilzen schwerwiegende innerliche Pilzerkrankungen aufgetreten.

Bei der gleichzeitigen Behandlung mit anderen Wirkstoffen, die die Funktion des Immunsystems stark unterdrücken wie Azathioprin (bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, rheumatoider Arthritis, Myasthenia gravis), Tacrolimus (nach Organtransplantationen), Ciclosporin (bei rheumatoider Arthritis, Schuppenflechte) oder TNF-alpha-Hemmstoffen (bei rheumatoider Arthritis und anderen Autoimmunerkrankungen) steigt die Gefahr schwerer Infektionen.

Nebenwirkungen

Bei Tofacitinib handelt es sich um ein Mittel mit einem neuartigen Wirkprinzip. Daher ist unklar, ob bereits alle unerwünschten Wirkungen bekannt sind, und welche Folgen diese haben können. So ist beispielsweise bereits bekannt, dass das Mittel die Blutbildung, die Leberwerte und die Cholesterinwerte beeinflusst. Welche Folgen sich aber daraus bei der Langzeitanwendung des Mittels ergeben, wird derzeit erforscht.

Das Mittel hemmt Funktionen des Immunsystems, sodass das Risiko für Infektionserkrankungen während der Behandlung steigt. Eine Hemmung des Immunsystems kann prinzipiell auch das Risiko für Krebserkrankungen erhöhen. Ob das bei diesem Medikament oder ähnlich wirkenden Medikamenten relevant ist wird noch in Langzeitstudien untersucht.

Das Mittel kann Ihre Leberwerte beeinflussen. Eine solche Veränderung kann ein Zeichen einer beginnenden Leberschädigung sein. Sie selbst bemerken davon in der Regel nichts, vielmehr fallen die Funktionsänderungen nur bei Laborkontrollen durch den Arzt auf. Ob und welche Konsequenzen dies für Ihre Behandlung hat, hängt sehr vom Einzelfall ab. Bei einem lebensnotwendigen Medikament ohne Alternative wird man solche Leberwerte oft tolerieren und sie häufiger kontrollieren, in den meisten anderen Fällen wird Ihr Arzt das Medikament absetzen und eventuell zu einem anderen Mittel wechseln.

Keine Maßnahmen erforderlich

Bei etwa 10 von 100 Behandelten treten zu Therapiebeginn Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit oder Bauchschmerzen auf. Diese bessern sich in den ersten Behandlungswochen.

1 bis 10 von 100 Behandelten berichten über Kopfschmerzen.

Muss beobachtet werden

Tofacitinib vermindert die Abwehrkraft. Dadurch werden Sie anfälliger für Infektionen. Viren und Bakterien, die nach einer durchgemachten Infektion im Körper verbleiben (Windpockenvirus, Hepatitis-B-Viren, Herpesvirus, Tuberkulosebakterien) können reaktiviert werden und zu einer Erkrankung führen. Deshalb sollten Patienten vor Therapiebeginn auch auf diese Erreger hin untersucht werden.

Das Mittel beeinflusst die Immunabwehr und es ist davon auszugehen, dass Patienten, die das Mittel einnehmen, häufiger an Infektionen etwa der oberen Atemwege wie Schnupfen oder Halsschmerzen erkranken als solche, die das Mittel nicht bekommen. Manche Infektionen können aber auch sehr schwerwiegend sein; dann muss die Behandlung abgebrochen werden. Es können beispielsweise Blasenentzündungen, Lungenentzündung, Grippe, Herpes, Pilzbefall der Haut und der inneren Organe sowie bakterielle Hautausschläge auftreten. Die Symptome richten sich nach der Art der Krankheit. Bei einem entsprechenden Verdacht sollten Sie umgehend, spätestens am nächsten Tag den Arzt aufsuchen. Ansteigendes Fieber oder Probleme beim Atmen sind in jedem Fall ein Grund, rasch den Arzt aufzusuchen.

Bei 5 von 100 Behandelten kommt es - durch Reaktivierung von Viren, die viele Jahre nach eine Windpockeninfektion immer noch im Körper sind - zu einer Herpes-zoster-Infektion (Gürtelrose). Diese macht sich als Hautausschlag mit Bläschen am Rumpf (Rücken, Brust, Bauch) bemerkbar. Der Ausschlag tritt in der Regel nur auf einer Körperhälfte auf und ist häufig sehr schmerzhaft. Wenden Sie sich bei derartigen Beschwerden an Ihren Arzt. Die Behandlung mit Tofacitinib sollte vorübergehend unterbrochen werden, bis die Infektion abgeklungen ist.

Schmerzen im Unterbauch, begleitet von Verstopfung, Durchfall, Blähungen oder Übelkeit, können Anzeichen einer Divertikulitis sein (bei 1 von 100 Behandelten). Dann sollten Sie sich möglichst bald von einem Arzt untersuchen lassen. Ähnliche Beschwerden können aber auch bei einer Magen-Darm-Infektion auftreten.

Eine Studie gibt Hinweise, dass die Behandlung mit Tofacitinib mit einem erhöhten Risiko für eine Krebserkrankung verbunden ist. Wenn ein akuter Husten während der Anwendung von Tofacitinib trotz ausreichender Behandlung auch nach drei Wochen nicht vergeht oder sich ein chronischer Husten verschlimmert, Fieber oder Atemnot auftritt und sich ein unerklärlicher Gewichtsverlust einstellt, kann dies Zeichen für Lungenkrebs sein. Wenn Sie merken, dass die Lymphknoten am Hals, in den Achselhöhlen oder im Lendenbereich geschwollen sind, ohne dass aktuell eine akute Infektion etwa der Atemwege vorliegt, können dies Zeichen einer seltenen Krebserkrankung im Lymphsystem (Lymphom) sein. Dann sollten Sie möglichst umgehend einen Arzt aufsuchen und mit ihm das weitere Vorgehen besprechen.

Wenn Sie sich anhaltend müde und abgeschlagen fühlen und Ihre Haut auffallend blass ist, kann dies auf eine Blutarmut hindeuten. Wenden Sie sich an einen Arzt, wenn Sie derartige Anzeichen bei sich bemerken.

Wenn sich die Haut verstärkt rötet und juckt, reagieren Sie vermutlich allergisch auf das Mittel. Bei solchen Hauterscheinungen sollten Sie einen Arzt aufsuchen, um zu klären, ob es sich tatsächlich um eine allergische Hautreaktion handelt und Sie ein Alternativmedikament benötigen. Solche Hauterscheinungen treten bei 1 bis 10 von 100 Behandelten auf.

Möglicherweise kann Tofacitinib das Risiko für weißen Hautkrebs erhöhen. Während der Behandlung erkranken 1 bis 10 von 1000 Behandelten daran. Wenn Sie Veränderungen oder Wucherungen an der Haut bemerken, sollten Sie sich baldmöglichst an einen Arzt wenden.

Sofort zum Arzt

Wenn Sie grippeartige Beschwerden haben, sich längere Zeit schlapp und müde fühlen, blass sind oder Halsschmerzen, hohes, anhaltendes Fieber und ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl haben, kann dies Folge einer Blutbildungsstörung sein, die bedrohlich werden kann. Sie entwickelt sich bei etwa 1 von 100 Behandelten. Sie müssen dann umgehend den Arzt aufsuchen und das Blutbild kontrollieren lassen.

Schmerzen oder Schwellung in einem Bein, verbunden mit einem unangenehmen Wärme- oder Schweregefühl oder einer Änderung der Hautfarbe des Beins (Blässe, Rot- oder Blaufärbung) deutet auf eine Venenthrombose hin (bei etwa 1 von 100 Behandelten). Dann besteht die Gefahr, dass das Gerinnsel mit dem Blutstrom aus der Vene zum Herzen und von dort zur Lunge fortgetragen wird (Lungenembolie). Sie dürfen das Mittel dann nicht mehr einnehmen und müssen sofort medizinische Hilfe aufsuchen.

Plötzliche Kurzatmigkeit, Luftnot oder schnelle Atmung, Schmerzen in der Brust und Husten deuten auf eine Lungenembolie hin, die lebensbedrohlich sein kann. Rufen Sie bei diesen Warnzeichen sofort einen Notarzt.

In Einzelfällen sind Darmperforationen aufgetreten. Wenn Sie plötzlich starke Bauchschmerzen und eine harte Bauchdecke haben und gleichzeitig Fieber, Übelkeit, Herzrasen und allgemeine Schwäche auftritt, deutet das darauf hin, dass sich ein Loch in der Darmwand gebildet hat. Dann müssen Sie sofort ärztliche Hilfe holen.

Wenn sich schwere Hauterscheinungen mit Rötung und Quaddeln an Haut und Schleimhäuten sehr rasch (meist innerhalb von Minuten) entwickeln und zusätzlich Luftnot oder eine Kreislaufschwäche mit Schwindel und Schwarzsehen, oder Durchfälle und Erbrechen auftreten, kann es sich um eine lebensbedrohliche Allergie bzw. einen lebensbedrohlichen allergischen Schock (anaphylaktischer Schock) handeln. In diesem Fall müssen Sie die Behandlung mit dem Medikament sofort stoppen und den Notarzt (Telefon 112) verständigen. *

Besondere Hinweise

Zur Empfängnisverhütung

Bevor eine Frau Tofacitinib anwendet, muss sie eine Schwangerschaft sicher ausschließen. Der Arzt wird Sie darüber aufklären, dass das Mittel dem werdenden Kind schaden kann, falls Sie während der Einnahme von Tofacitinib schwanger werden.

Frauen, die schwanger werden können, dürfen daher Tofacitinib nur anwenden, wenn sie eine Schwangerschaft auch während der Behandlung und bis vier Wochen nach Abbruch der Behandlung sicher verhüten. Bedenken Sie jedoch, dass die Pille das durch Tofacitinib bereits erhöhte Thromboserisiko weiter erhöht. Als hormonfreie und ebenfalls sehr sichere Alternative steht gegebenenfalls die Kupferspirale zur Verfügung.

Für Schwangerschaft und Stillzeit

Sie dürfen Tofacitinib nicht während der Schwangerschaft anwenden. Es liegen keine ausreichenden Daten zur Verträglichkeit des Mittels beim Menschen vor. Allerdings geben Tierstudien Hinweise darauf, dass das Mittel das Ungeborene schädigen kann.

Auch während der Stillzeit dürfen Sie das Mittel nicht anwenden. Es ist nicht bekannt, ob Tofacitinib in die Muttermilch übergeht und das Risiko für einen Säugling ist noch nicht abzuschätzen.

Für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren

In speziellen Fällen kann Tofacitinib auch zur Behandlung einer Rheumatoiden Arthritis an Kinder und Jugendliche über 2 Jahre verschrieben werden. Bei ihnen sind aber vor der Anwendung Nutzen und Schaden besonders sorgfältig gegeneinander abzuwägen. Für jüngere Kinder liegen keine Daten zu Wirksamkeit und Verträglichkeit vor.

Für ältere Menschen

Insbesondere bei Menschen über 65 Jahren ist das Risiko für schwerwiegende Infektionen und das Risiko, an einer schweren Infektion zu sterben, erhöht. Auch das Risiko für Gürtelrose (Herpes zoster) steigt mit zunehmendem Lebensalter. Das Mittel sollte daher bei Älteren nur eingesetzt werden, wenn es unbedingt erforderlich ist und keine andere Behandlungsweise in Frage kommt.

* Nebenwirkungen aktualisiert am 19.01.2022

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