TNF-alpha-Hemmstoff: Adalimumab

Bei der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung Colitis ulcerosa kommt Adalimumab zum Einsatz, da es den Entzündungsstoff TNF-alpha hemmt. Klinische Studien zeigen, dass das Mittel die Entzündungen im Dick- und Enddarm abmildert, wenn andere Mittel nicht mehr ausreichend wirken.

Wegen des Risikos für schwere unerwünschte Wirkungen ist das Mittel zur Behandlung von Colitis ulcerosa jedoch nur mit Einschränkung geeignet. Es darf erst eingesetzt werden, wenn andere Medikamente wie Azathioprin, Mesalazin oder Glucocorticoide (z. B. Budesonid, Hydrocortison) nicht ausreichend geholfen haben oder nicht angewendet werden können. Die verschiedenen TNF-alpha-Hemmer sind bislang nicht direkt miteinander verglichen worden. Für Infliximab liegen die meisten Erfahrungen vor.

Studien haben für Adalimumab gezeigt, dass nach etwas mehr als einem Jahr rund 16 von 100 der mit Adalimumab Behandelten ohne Krankheitsbeschwerden sind, im Vergleich zu 9 von 100, die mit einem Scheinmedikament behandelt wurden. Daten über längere Behandlungszeit liegen nur begrenzt vor. Von den Patienten, die die Therapie nicht wegen Unwirksamkeit oder unerwünschter Wirkungen abbrechen, sind nach vier Jahren etwa ein Viertel beschwerdefrei.

Ob sich durch die Behandlung langfristig die Entfernung der von Colitis ulcerosa betroffenen Darmabschnitte umgehen lässt, wurde für Adalimumab noch nicht ausreichend untersucht. Bei einer einjährigen Behandlung mit Adalimumab oder einem Scheinmittel ergab sich jedenfalls noch kein Unterschied in der Operationsrate der von Colitis ulcerosa betroffenen Darmabschnitte.

Bisher fehlen Zahlen, wie häufig eine Antikörperbildung gegen das Mittel bei Colitispatienten auftritt. Bei Patienten mit Morbus Crohn kommt es bei etwa 5 von 100 Behandelten vor. Durch die Antikörperbildung kann die Wirksamkeit des Mittels beeinträchtigt sein und es zu schweren allergischen Reaktionen kommen.

Weil Adalimumab die Funktionen des Immunsystems schwächt, können während der Behandlung schwerwiegende Infektionen auftreten.

Bei der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung Morbus Crohn verringert Adalimumab die Konzentration von TNF-alpha im Dünndarm und lässt die Konzentration eines Entzündungsmarkers im Blut, das C-reaktive Protein (CRP) absinken. Dadurch dringen weniger Entzündungszellen in die betroffenen Darmbereiche ein.

Adalimumab kann akute Krankheitssymptome mildern und neuen Schüben vorbeugen. Auch wenn die Erkrankung mit Fisteln einhergeht kann Adalimumab die Krankheitsaktivität verringern: Verschiedene Studien zeigen, dass Fisteln im Vergleich zu einer Scheinbehandlung unter Adalimumab besser abheilen.

Adalimumab ist bei Morbus Crohn dennoch nur mit Einschränkung geeignet. Denn den positiven Effekten stehen gravierende unerwünschte Wirkungen gegenüber, weil der monoklonale Antikörper in das Immunsystem eingreift. Die dadurch ausgelösten Veränderungen erhöhen das Risiko für das Auftreten von möglicherweise lebensbedrohlichen Infektionen (z. B. Tuberkulose) oder auch Krebs. Außerdem wird das Mittel noch nicht lange genug angewendet, um die Auswirkungen eines langfristigen Einsatzes bei Morbus Crohn ausreichend beurteilen zu können. Adalimumab darf deshalb bei Morbus Crohn erst eingesetzt werden, wenn andere Therapiemöglichkeiten nicht ausreichend erfolgreich waren.

Die therapeutische Wirksamkeit von TNF-alpha-Hemmstoffen bei rheumatoider Arthritis ist für etwa zwei Jahre durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen. Bisher erhalten nur wenige Patienten im Rahmen von klinischen Studien die Mittel deutlich länger. Es ist somit noch nicht sicher geklärt, wie viele Jahre eine Dauertherapie durchgeführt werden kann. Die Wirksamkeit über längere Zeit und das Risiko für schwere Infektionen, für Krebserkrankungen und für bestimmte neurologische Erkrankungen wie multiple Sklerose werden daher im Vergleich zu klassischen Basismitteln noch weiter untersucht.

Adalimumab wird als "geeignet" bewertet, sofern es in Kombination mit Methotrexat eingesetzt wird. Diese Bewertung setzt voraus, dass der kombinierten Behandlung eine mindestens dreimonatige Behandlung mit Methotrexat allein oder einem anderen klassischen Basismedikament vorausgegangen ist, die die Gelenkentzündungen nicht deutlich verbessert hat. Die Kombination von Adalimumab mit Methotrexat kann dann Gelenkzerstörungen besser verhindern als Methotrexat in Kombination mit einem Scheinmedikament. Die Kombination ist auch einem Wechsel von Methotrexat zu einem anderen Basismedikament überlegen.

Da Adalimumab gezielt in das Immungeschehen eingreift, kann sein Einsatz gravierende unerwünschte Wirkungen nach sich ziehen. Das gilt besonders, wenn es zusammen mit Glucocorticoiden eingesetzt wird. Gefürchtet sind vor allem lebensbedrohliche Infektionen wie Tuberkulose und Blutvergiftung. Für schwere Infektionen liegen dazu Vergleichszahlen vor. Von 1 000 Patienten, die ein Jahr lang mit einem traditionellen Basismedikament behandelt werden, bekommen 20 eine schwere Infektion. 26 sind es, wenn ein TNF-alpha-Hemmstoff in der Standarddosierung eingesetzt wird – gleichgültig, ob er allein verabreicht oder mit einem anderen Basismedikament kombiniert wird. 37 von 1 000 Patienten bekommen eine schwere Infektion, wenn der TNF-alpha-Hemmstoff hoch dosiert wird. 75 schwere Infektionen treten auf, wenn mehrere dieser Hemmstoffe kombiniert eingesetzt werden. Das Risiko einer Tuberkulose ist in Deutschland aber gering. Zudem muss jeder Patient vor Therapiebeginn auf eine solche Infektion untersucht werden.Insgesamt schätzt man den Nutzen dieser Medikamente, zu denen Adalimumab gehört, bei drohenden Gelenkzerstörungen höher ein als das Risiko für möglicherweise bedrohliche Nebenwirkungen.

Als alleiniges Basistherapeutikum ist Adalimumab bei frühzeitigem Einsatz bei rheumatoider Arthritis Methotrexat nicht überlegen. Hierfür wird es aufgrund der möglichen Nebenwirkungen als "mit Einschränkung geeignet" bewertet. Eine Behandlung mit Adalimumab als alleiniges Basismedikament kommt nur dann infrage, wenn Methotrexat nicht eingesetzt werden kann oder wenn aufgrund guter Wirksamkeit bei einer Kombinationstherapie Methotrexat abgesetzt werden soll.

Die therapeutische Wirksamkeit von Adalimumab bei Schuppenflechte im Vergleich zu einer Behandlung mit einem Scheinmedikament ist nachgewiesen. Das Hautbild bessert sich bei einem Viertel der Patienten bereits nach vier bis fünf Wochen deutlich, bei rund drei Viertel der Behandelten nach einem viertel bis halben Jahr. Oft verschwindet die Schuppenflechte sogar komplett. Allerdings kehrt die Erkrankung nach Absetzen des Mittels häufig innerhalb eines halben Jahres in voller Stärke zurück.

Unklar ist noch, in welchem Stadium der Schuppenflechte ein TNF-alpha-Hemmstoff wie Adalimumab am besten wirkt. Die meisten Studien beziehen sich auf Patienten mit mittelschwerer und schwerer Psoriasis. Ob auch Patienten mit sehr schweren Verlaufsformen profitieren, ist bisher unklar.

In einer direkten Vergleichsstudie war Adalimumab besser wirksam als Methotrexat, einem anderen Mittel gegen die Schuppenflechte.

Einige Untersuchungen, in denen die TNF-alpha-Hemmstoffe gegeneinander untersucht wurden, deuten darauf hin, dass Adalimumab und Infliximab etwas wirksamer sind als Etanercept. Andererseits scheint Etanercept etwas besser verträglich zu sein als die beiden anderen Hemmstoffe. Sicher belegt sind diese Unterschiede aber nicht.

Wie die anderen TNF-alpha-Hemmstoffe kann auch Adalimumab unerwünschte Wirkungen auslösen, da diese Mittel in das Immungeschehen des Körpers eingreifen. Das ist insbesondere bei einer Langzeitanwendung zu beachten. So kann sich beispielsweise das Risiko für das Auftreten von möglicherweise lebensbedrohlichen Infektionen (z. B. Tuberkulose) und unter Umständen auch das von Krebserkrankungen (Lymphomen) erhöhen. Daher müssen vor der Behandlung mit Adalimumab durch den Arzt schwerwiegende Erkrankungen ausgeschlossen und während der Behandlung weitere Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden.

Adalimumab ist zur Behandlung der Schuppenflechte geeignet, wenn eine innerliche Behandlung erforderlich ist, weil die alleinige Anwendung äußerlicher Mittel oder einer Lichttherapie das Hautbild nicht ausreichend verbessern würde, und man mit Adalimumab gegenüber anderen geeigneten Mitteln zur innerlichen Anwendung Vorteile erwartet.

Adalimumab sollte nur von Ärzten verordnet werden, die sich auf die Behandlung von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen spezialisiert haben und über eine entsprechende Erfahrung bei der Anwendung von monoklonalen Antikörpern verfügen.

Bei Colitis ulcerosa tritt normalerweise innerhalb von zwei bis acht Wochen eine Besserung der Beschwerden ein. Wenn nach zweimonatiger Behandlung keine Besserung eingetreten ist, sollte die Behandlung abgebrochen werden.

Adalimumab wird anfangs in einer Dosierung von 160 Milligramm gespritzt. Nach zwei Wochen wird die Menge auf 80 Milligramm halbiert. Im Anschluss erfolgt eine Erhaltungstherapie mit 40 Milligramm alle zwei Wochen. Wenn die Wirkung während der Erhaltungstherapie nachlässt, kann die Dosis wieder auf 80 Milligramm alle zwei Wochen erhöht werden. Alternativ ist eine wöchentliche Gabe von 40 Milligramm Adalimumab möglich.

Bei Morbus Crohn bessern sich die Symptome bei Behandlung mit Adalimumab normalerweise innerhalb von vier Wochen, falls nicht, kann als Therapieversuch noch zwei Monate weiter behandelt werden. Tritt auch dann keine Besserung ein, sollte die Behandlung abgebrochen werden.

Adalimumab wird anfangs in einer Dosierung von 80 Milligramm gespritzt. Wenn ein schnelles Ansprechen auf die Therapie notwendig ist, kann eine Anfangsdosis von 160 Milligramm erwogen werden. Nach zwei Wochen wird die Menge auf 40 Milligramm bzw. 80 Milligramm halbiert. Im Anschluss erfolgt eine Erhaltungstherapie mit 40 Milligramm alle zwei Wochen. Wenn die Wirkung während der Erhaltungstherapie nachlässt, kann die Dosis wieder auf 80 Milligramm alle zwei Wochen erhöht werden. Alternativ ist eine wöchentliche Gabe von 40 Milligramm Adalimumab möglich.

Die Wirkung von Adalimumab bei rheumatoider Arthritis setzt nach ein bis drei Wochen ein und damit rascher als die anderer Basismedikamente wie z. B. Methotrexat. Hat die Behandlung mit Adalimumab nach drei Monaten noch nicht den erhofften Effekt erzielt, sollte sie beendet werden.

Kommt es innerhalb von vier Monaten mit der üblichen Dosierung nicht zu einer ausreichenden Besserung, kann das Mittel versuchsweise höher dosiert oder jede Woche verabreicht werden. Bessert sich das Hautbild auch nach der Dosiserhöhung innerhalb von weiteren acht Wochen nicht deutlich, sollte die Therapie abgebrochen werden.

Insbesondere wenn Sie vor der Einnahme von Adalimumab eine PUVA-Therapie erhalten haben, sollte ein Hautarzt vor und während der Behandlung alle zwei Jahre die Haut sorgfältig nach Hauttumoren absuchen.