Medikamente im Test

NSAR allgemein – viele Einsatzgebiete, aber nicht ohne Risiken

Wirkungsweise

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) haben diesen Gruppennamen aufgrund ihrer chemischen Struktur und eines (ehemals) häufigen Anwendungsgebietes erhalten. Inzwischen wird auch oft von nichtsteroidalen Entzündungshemmern gesprochen.

Die Wirkstoffe dieser Gruppe lindern Schmerzen und dämmen Entzündungen ein, weil sie die Synthese von Prostaglandinen hemmen. Prostaglandine sind Gewebehormone, die an der Regulation vieler Organfunktionen beteiligt sind. Neben anderen Stoffen treiben sie z. B. das Entzündungsgeschehen an, aber sie schützen auch die Schleimhaut in Magen und Darm vor den Schadwirkungen der Magensäure.

Die Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika teilt sich in zwei Untergruppen: die älteren Vertreter, die auch als traditionelle NSAR bezeichnet werden, und die neueren Vertreter, die Coxibe. Der Zusatz "traditionell" soll deutlich machen, dass diese Substanzen schon eingesetzt wurden, bevor die Coxibe entwickelt wurden. Im Gegensatz zu den traditionellen NSAR finden die Coxibe keine so breite Anwendung. Sie werden hauptsächlich bei schmerzhaften Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems verordnet.

Sehr unterschiedliche Einsatzgebiete

Bei folgenden Krankheiten bewerten wir die Mittel:

Arthrose, Gelenkbeschwerden (Aceclofenac, Acemetacin, Celecoxib, Dexibuprofen, Diclofenac, Etoricoxib, Ibuprofen, Indometacin, Ketoprofen, Meloxicam, Naproxen, Piroxicam, Proglumetacin, Tiaprofensäure)

Entzündungen im Auge, Verletzungen der Hornhaut, Nachbehandlung von Operationen (Diclofenac, Ketorolac, Nepafenac)

Entzündungen von Mundschleimhaut und Zahnfleisch, Aphthen (Benzydamin)

Fieber (Diclofenac, Ibuprofen)

Gicht (Phenylbutazon)

Migräne (Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen)

Rheumatoide Arthritis (Aceclofenac, Acemetacin, Celecoxib, Dexibuprofen, Diclofenac, Etoricoxib, Ibuprofen, Indometacin, Ketoprofen, Meloxicam, Naproxen, Piroxicam, Proglumetacin, Tiaprofensäure)

Schmerzen, z. B. arthrosebedingte Schmerzen, Menstruationsschmerzen, Schmerzen nach einer Zahnoperation (Acetylsalicylsäure, Dexketoprofen, Diclofenac, Etoricoxib, Ibuprofen, Naproxen)

Verstauchungen, Schwellungen, Entzündungen (Diclofenac, Etofenamat, Ibuprofen – äußerlich eingesetzt).

Mitunter finden NSAR auch als Kombinationsmittel Anwendung, entweder mit einem Magenschutz oder mit anderen Wirkstoffen beispielsweise in Erkältungsmitteln.

Die Wirkung aller NSAR beruht im Wesentlichen darauf, dass sie die körpereigene Produktion von zwei Enzymen hemmen. Diese tragen abgekürzt den Namen COX-1 und COX-2. Sie sind für die Herstellung von Prostaglandinen erforderlich.

Risiken für Magen und Darm

Alle NSAR hemmen die Produktion dieser Enzyme, die einzelnen Wirkstoffe jedoch in unterschiedlichem Maße. Je stärker ein Wirkstoff COX-1 hemmt, desto stärker beeinträchtigt er die Schutzfunktion der Prostaglandine in Magen und Darm. So erklärt sich das Risiko für teilweise erhebliche unerwünschte Wirkungen im Magen-Darm-Trakt. Ein Beispiel dafür ist Naproxen, das vornehmlich die Produktion von COX-1 bremst. Diclofenac dagegen beeinträchtigt die Produktion von COX-1 nur wenig.

Noch geringer ist die Hemmung durch die Coxibe. Von Letzteren hoffte man, dass sie besser magenverträglich seien als die traditionellen NSAR. Wie sich gezeigt hat, ist der Vorteil der Coxibe für Magen und Darm gegenüber den älteren NSAR aber allenfalls gering.

Lediglich im Hinblick auf Blutungen in tiefer gelegenen Darmabschnitten gibt es einen Hinweis, dass Coxibe einen Vorteil gegenüber den anderen NSAR haben könnten. Bei einer Behandlung mit traditionellen NSAR treten in tiefer gelegenen Darmabschnitten selbst dann mehr Blutungen auf als bei einer Behandlung mit Coxiben, wenn sie zum Schutz der Schleimhaut mit einem Protonenpumpenhemmer kombiniert werden. Wer genau aber von einer Behandlung mit Coxiben einen Vorteil hat im Vergleich zu einer Behandlung mit traditionellen NSAR plus Zusatzmedikation, ist nicht klar. Bisher hat nur eine einzige Studie diesen möglichen Vorteil der Coxibe aufgezeigt. Das Ergebnis sollte noch durch weitere Studien bestätigt werden. Bis dahin wird allen Personen mit erhöhtem Risiko für Magen-Darm-Schäden – zu diesen gehören insbesondere Menschen über 65 Jahre – und solchen, die bei Anwendung von traditionellen NSAR oder Coxiben Magenprobleme bekommen, geraten, gleichzeitig einen Protonenpumpenhemmer wie z. B. Omeprazol einzunehmen. Dieses Medikament schützt die Schleimhaut von Magen und Zwölffingerdarm.

Risiken für Herz und Kreislauf

Darüber hinaus wirken sich NSAR auf Herz und Gefäße aus. Und auch dabei scheint es zwischen den Substanzen Unterschiede zu geben – wenn auch nur geringfügige. Je stärker COX-2 gehemmt wird, umso deutlicher sind diese Auswirkungen. Naproxen hemmt das Enzym nur schwach und hat daher hier einen Vorteil: Das Risiko für Herz-Kreislauf-Ereignisse wie Herzinfarkt, Herzschwäche und Schlaganfall ist geringer als bei den Wirkstoffen, die stärker COX-2 hemmen.

Dies ist von Bedeutung, wenn NSAR über lange Zeit eingenommen werden. Anhand methodisch hochwertiger klinischer Studien wurde die Verträglichkeit von NSAR neu beurteilt. Danach ergab sich für Celecoxib, Diclofenac und Etoricoxib ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Beispielsweise erleiden von 1 000 Patienten mit Arthrose oder Arthritis, die Diclofenac in hoher Dosierung ein Jahr lang einnehmen, drei mehr einen Herzinfarkt im Vergleich zu denen, die kein Diclofenac anwenden. Es ist anzunehmen, dass das Risiko bei Celecoxib und Etoricoxib ähnlich ist.

Aus diesem Grund dürfen Menschen mit Herzschwäche, koronarer Herzkrankheit, Durchblutungsstörungen in den Beinen oder im Gehirn sowie bei Schlaganfall oder Herzinfarkt in der Vorgeschichte Celecoxib, Diclofenac und Etoricoxib nicht einnehmen. Wie eine Überprüfung durch die Europäische Zulassungsbehörde ergeben hat, ist bei Einnahme von Ibuprofen in der üblichen Dosierung nicht mit einem erhöhten Risiko für Herzereignisse zu rechnen. Dies ist erst der Fall, wenn von Ibuprofen die maximale Tagesdosis, also 2 400 Milligramm, und mehr eingenommen wird. Weitere Untersuchungen haben inzwischen bestätigt, dass das Risiko für Herz-Kreislauf-Ereignisse bereits erhöht ist, wenn NSAR länger als einen Monat eingenommen werden.

Risiko abhängig von Dosierung und Anwendungsdauer

Generell hängt das Risiko für Schäden durch NSAR entscheidend von ihrer Dosierung und der Anwendungsdauer ab. Bei hoher Dosierung und Einnahme über mehrere Monate verursachen alle NSAR Schäden. Darüber hinaus wird die Häufigkeit von Nebenwirkungen davon bestimmt, wie schnell die Substanz aus dem Körper ausgeschieden wird. Für Magen und Darm ist es besonders schädlich, wenn der Arzneistoff lange wirkt. Denn dann wird die Produktion der schleimhautschützenden Prostaglandine nahezu dauerhaft gehemmt, die Schleimhaut kann sich nicht erholen.

Kurzwirkend sind NSAR, deren Wirkung maximal vier Stunden anhält. Ihre Wirkung lässt sich gut steuern; auf unerwünschte Wirkungen kann man schnell reagieren. Zu diesen Substanzen gehören Aceclofenac, Dexibuprofen, Dexketoprofen, Diclofenac, Ibuprofen und Ketoprofen.

Mittellangwirkende Substanzen sind Acemetacin, Indometacin, Meloxicam und Naproxen, ferner Celecoxib und Etoricoxib. Ihre Wirkung hält zwischen 4 und etwa 20 Stunden an, wobei Acemetacin und Indometacin eher kürzer wirken als die anderen Substanzen.

Langwirkend ist Piroxicam. Bei diesem Wirkstoff dauert es mehr als 20 Stunden, bis das Mittel zur Hälfte abgebaut ist. Selbst nach vier Tagen hat die Substanz den Körper noch nicht restlos verlassen. Auch Phenylbutazon ist ein sehr lang wirkendes NSAR, es wird bei Gichtanfällen eingesetzt.

Es wird empfohlen, alle NSAR nur bei Bedarf und in der geringstmöglichen Dosierung anzuwenden. Der Grund ist neben möglichen schädlichen Wirkungen auf den Magen-Darm-Trakt und die Nieren die Unsicherheit, ob die Substanzen bei Daueranwendung das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhen können.

Allerdings benötigen viele Menschen mit chronischen Gelenkbeschwerden ein schmerzstillendes Medikament wie ein NSAR dauerhaft. NSAR sind in den Studien, in denen ihre Anwendung für Arthrose untersucht wurde, in der Regel höher dosiert worden. Dabei zeigte sich, dass sie vor allem die Schmerzen nehmen; auf die Funktionsfähigkeit der Gelenke hatten sie hingegen einen nur geringen Einfluss.

Achtung

Es gelten für jeden einzelnen Wirkstoff spezielle Warnungen, Gegenanzeigen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen, die Sie berücksichtigen müssen.

Besondere Hinweise

Zudem sind generell aber folgende Hinweise zu beachten:

Für Schwangerschaft und Stillzeit

Im letzten Schwangerschaftsdrittel dürfen diese Arzneimittel nicht eingenommen werden. Durch sie kann sich z. B. beim Kind die Verbindung zwischen Haupt- und Lungenschlagader vorzeitig schließen, was den Kreislauf des Kindes überlastet. Außerdem kann sich bei der Frau Wasser im Gewebe einlagern (Ödeme). Auch die Wehen können gehemmt und die Geburt dadurch verzögert werden.

In der Stillzeit können Sie diese Arzneimittel kurzzeitig anwenden, wenn Sie die empfohlene Dosierung nicht überschreiten. Bevorzugt wird Ibuprofen.

Für ältere Menschen

Menschen im höheren Alter scheiden NSAR verzögert aus. Für sie genügt eine geringere Dosis; andernfalls müssen sie mit vermehrten und schwereren unerwünschten Wirkungen rechnen. Vor allem Magenblutungen bis hin zum Magendurchbruch kommen bei ihnen häufiger vor als bei jüngeren Menschen.

Zur Verkehrstüchtigkeit

Diese Medikamente beeinträchtigen die Verkehrstüchtigkeit normalerweise nicht. Wenn Sie aber schwere Kopfschmerzen bekommen, Ihnen schwindlig wird oder Sie müde werden, kann das Ihre Fähigkeit beeinträchtigen, aktiv am Verkehr teilzunehmen, Maschinen zu bedienen und Arbeiten ohne sicheren Halt zu verrichten.

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