Medikamente im Test

Neuroleptikum: Clozapin

Wirkungsweise

Clozapin war das erste atypische Neuroleptikum, das zur Behandlung von Schizophrenien und anderen Psychosen zur Verfügung stand. Es hat eine gute antipsychotische Wirksamkeit, dämpft stark und verursacht praktisch keine Bewegungsstörungen. Clozapin wird zwar als "geeignet" bewertet, doch wegen seines erheblichen Nebenwirkungspotenzials unterliegt sein Einsatz einer Reihe von Einschränkungen. Geeignet ist es vor allem für Menschen, denen andere Antipsychotika, insbesondere hinsichtlich der Negativsymptomatik, nicht ausreichend geholfen haben. Patienten, die während der Behandlung mit anderen Neuroleptika ausgeprägte Bewegungsstörungen entwickelt haben, können zu Clozapin wechseln. Liegt zusätzlich zur Psychose eine Parkinsonerkrankung vor, ist Clozapin vorteilhaft, da es die Wirkung der Parkinsonmittel nicht beeinträchtigt. Außerdem setzt es die Neigung der Kranken zur Selbsttötung herab. Seine Nachteile sind eine oft erhebliche Gewichtszunahme, schwere Blutbildungsstörungen und Schädigungen des Herzmuskels. Daher sind bei Einnahme von Clozapin häufige Kontrolluntersuchungen erforderlich.

Das größte Problem bei einer Behandlung mit diesen Medikamenten besteht neben einer lebensgefährlichen Blutbildstörung in einer oft starken, manchmal sogar massiven Gewichtszunahme. Diese begünstigt die Entstehung von Typ-2-Diabetes.

Ausführliches über die Unterschiede der neuroleptisch wirkenden Stoffe unter Neuroleptika: klassische und atypische Wirkstoffe.

Anwendung

Zu Beginn der Therapie wird das Mittel – ausgenommen bei stark erregten Patienten – gering dosiert, damit die unerwünschten Wirkungen erträglich bleiben. Dann wird die Dosierung langsam bis zur notwendigen Menge gesteigert. Näheres hierzu lesen Sie unter Neuroleptika richtig dosieren.

Zu Beginn werden nicht mehr als 12,5 Milligramm ein- bis zweimal am Tag eingenommen. Wird das Mittel gut vertragen, kann es innerhalb einer Woche bis zur notwendigen Dosis gesteigert werden. Die geringste übliche Tagesdosis beträgt 100 Milligramm, die höchste 450 Milligramm, nur ausnahmsweise höher. In der Klinik kann diese Tagesdosis auf bis zu 900 Milligramm gesteigert werden.

Wegen des Risikos von lebensgefährlichen Blutbildungsstörungen muss vor Beginn der Behandlung und in regelmäßigen Abständen während der Behandlung ein Blutbild gemacht werden. Jeder Arzt, der Clozapin verschreibt, sollte in den ersten 18 Wochen wöchentlich, dann alle vier Wochen einmal diese Untersuchung vornehmen. Auch die Herzfunktion muss alle drei Monate kontrolliert werden.

Gegenanzeigen

Clozapin dürfen Sie unter folgenden Bedingungen nicht anwenden:

  • Sie hatten schon einmal eine schwere Störung der Blutbildung (Agranulozytose) oder nehmen Arzneimittel ein, die eine Agranulozytose verursachen können. Dazu gehören z. B. Metamizol (bei Schmerzen und Fieber), Sulfonamide (bei bakteriellen Infektionen) und Thiamazol (bei Schilddrüsenüberfunktion).
  • Ihre Leber- oder Nierenfunktion ist schwer gestört.
  • Sie leiden an einer Darmlähmung.
  • Sie haben eine schwere Herzerkrankung.
  • Sie haben Epilepsie, die medikamentös nicht ausreichend stabilisiert ist.

Unter folgenden Bedingungen muss der Arzt Nutzen und Risiken besonders sorgfältig abwägen:

  • Ihre Prostata ist vergrößert.
  • Sie haben viel zu niedrigen Blutdruck.
  • Sie haben ein Engwinkelglaukom (grüner Star).
  • Sie hatten einmal eine Erkrankung des Dickdarms oder wurden im Bauchraum operiert.
  • Sie haben Diabetes. Da durch Clozapin der Zuckergehalt des Blutes ansteigen kann, sollte zu Beginn der Behandlung und bei Dosissteigerungen der Blutzucker häufiger kontrolliert werden.
  • Sie sind bettlägerig oder haben aus anderen Gründen ein erhöhtes Risiko für eine Thrombose.
  • Sie haben eine Lebererkrankung.

Wechselwirkungen

Wechselwirkungen mit Medikamenten

Clozapin muss bei starken Rauchern höher dosiert werden als bei Nichtrauchern, weil Rauchen die Konzentration von Clozapin im Blut verringert. Wird das Rauchen während einer Clozapinbehandlung eingestellt, steigt der Clozapinblutspiegel und es können vermehrt Nebenwirkungen auftreten.

Wenn Sie noch andere Medikamente nehmen, ist zu beachten:

  • Schmerz-, Schlaf- und Beruhigungsmittel können die dämpfende Wirkung dieses Neuroleptikums so verstärken, dass Bewusstsein, Bewegungen und Atmung ernsthaft beeinträchtigt werden.
  • Durch Carbamazepin, Phenobarbital und Phenytoin (bei Epilepsien) produziert die Leber mehr von den Enzymen, die auch Clozapin abbauen. Dann wirkt es nicht ausreichend und die Psychose kann wieder auftreten.
  • Durch SSRI wie Fluoxetin und Fluvoxamin (bei Depressionen) kann das Neuroleptikum länger wirken oder stärkere unerwünschte Wirkungen hervorrufen.
  • Werden bei einer Behandlung mit Clozapin zusätzlich Anticholinergika (bei Parkinsonkrankheit) oder trizyklische Antidepressiva (bei Depressionen) eingenommen, können die Nebenwirkungen der zusätzlichen Medikamente verstärkt auftreten. Zu diesen unerwünschten Wirkungen gehören unter anderem Mundtrockenheit, Harnverhalten und Sehstörungen. Möglicherweise kann auch ein Delir ausgelöst werden. Zu dessen Symptomen gehören Halluzinationen, Herzrasen, Zittern, Desorientiertheit, Gleichgewichtsstörungen und Krampfanfälle.
  • Die blutdrucksenkende Wirkung von Arzneimitteln und die von Clozapin können sich gegenseitig verstärken. Das gilt auch, wenn die Blutdrucksenkung eine unerwünschte Wirkung eines Arzneimittels ist.
  • Insbesondere bei älteren Menschen kann die gleichzeitige Anwendung von Clozapin und Lithium (bei manisch-depressiven Erkrankungen) das Nebenwirkungsrisiko erhöhen. Benommenheit, Bewegungsstörungen (Spätdyskinesien), Krampfanfälle und unregelmäßiger Herzschlag können dann häufiger auftreten.

Unbedingt beachten

Arzneimittel, die das Risiko für eine schwerwiegende Blutbildungsstörung erhöhen, z. B. Metamizol (bei Schmerzen und Fieber), Sulfonamide wie Cotrimoxazol (bei bakteriellen Infektionen) und Thiamazol (bei Schilddrüsenüberfunktion), dürfen nicht gemeinsam mit Clozapin angewendet werden.

Wechselwirkungen mit Speisen und Getränken

Clozapin dürfen Sie nicht zusammen mit Alkohol einnehmen. Es verstärkt die dämpfende Wirkung von Alkohol. Die Kombination beider kann Bewusstsein, Bewegungen und Atmung ernsthaft beeinträchtigen.

Nebenwirkungen

Keine Maßnahmen erforderlich

Das Mittel kann zu Mundtrockenheit und Verstopfung führen.

Über starkes Schwitzen klagen 6 von 100 Anwendern, 40 von 100 über Müdigkeit, 30 von 100 über starken Speichelfluss.

Muss beobachtet werden

Etwa zwei Drittel der Menschen, die mit Clozapin behandelt werden, nehmen zum Teil erheblich an Gewicht zu. Dann steigt auch die Gefahr, einen Diabetes zu entwickeln. Über Gewichtsveränderungen sollten Sie mit Ihrem Arzt sprechen.

Clozapin kann den Zucker- und Fettstoffwechsel stören. Darauf wird der Arzt nur bei regelmäßigen Kontrollen aufmerksam. Derartige Veränderungen müssen mit geeigneten Maßnahmen behandelt werden.

Sie können Schwierigkeiten beim Wasserlassen bekommen.

Sehr selten können auch bei Clozapin Bewegungsstörungen auftreten. Manchmal lässt sich das begrenzen, indem die Dosis verringert wird.

Es kann ein Hautausschlag auftreten.

5 von 100 Personen klagen über verschwommenes Sehen.

Bei einem Viertel der Behandelten deuten Müdigkeit und starke Neigung zu Schwindel auf einen stark abgesunkenen Blutdruck hin.

Sofort zum Arzt

Wenn Sie grippeartige Beschwerden bekommen, sich abgeschlagen und müde fühlen und plötzlich Halsschmerzen und Fieber auftreten, ist davon auszugehen, dass es sich um eine Blutbildungsstörung handelt, bei der die Zahl der weißen Blutkörperchen plötzlich abgesunken ist. Dann muss das Medikament sofort abgesetzt werden und der Arzt muss das Blutbild kontrollieren. Eine solche Agranulozytose tritt bei 1 bis 10 von 1 000 Behandelten auf und ist sehr gefährlich. 90 Prozent dieser Blutbildungsstörungen treten im ersten Behandlungsjahr auf, am häufigsten in der sechsten bis zehnten Behandlungswoche. Bei einer Agranulozytose bleibt der Patient in der Regel im Krankenhaus, bis sich die Zahl der blutbildenden Zellen wieder erhöht hat.

Wenn Bewegungs- und Bewusstseinsstörungen gleichzeitig mit hohem Fieber auftreten und eventuell noch Herzrasen, schnelles Atmen und Atemnot, Speichelfluss und Schwitzen hinzukommen, kann es sich um das lebensbedrohliche maligne neuroleptische Syndrom handeln. Da Fiebermittel nicht sicher wirken, sollte die erhöhte Temperatur mit Wadenwickeln oder Kühlbädern gesenkt werden. Das Mittel muss abgesetzt und sofort der Notarzt (Telefon 112) gerufen werden. Der Kranke braucht eine intensivmedizinische Behandlung. Diese unerwünschte Wirkung kann prinzipiell bei allen Antipsychotika auftreten und wurde auch bei Olanzapin und Quetiapin in Einzelfällen beobachtet. Bei Clozapin kommt sie wahrscheinlich nur in Kombination mit anderen auf das Nervensystem wirkenden Mitteln vor, z. B. mit Lithium (bei manisch-depressiven Erkrankungen).

Eine Behandlung mit atypischen Neuroleptika kann zu einer Thrombose in den tiefen Beinvenen führen, die eine lebensbedrohliche Lungenembolie nach sich ziehen kann. Das Risiko steigt, wenn Sie wenig trinken, übergewichtig sind und rauchen. Für Frauen kommt als Risikofaktor die Anwendung von hormonellen empfängnisverhütenden Mitteln hinzu, für ältere Menschen mit demenziellen Erkrankungen Bettlägerigkeit und Einnahme von stark entwässernden Mitteln wie Furosemid. Bei Schmerzen in der Leistenbeuge und Kniekehle, zusammen mit einem Schwere- und Stauungsgefühl in den Beinen wenden Sie sich an einen Arzt. Empfinden Sie stechende Schmerzen im Brustkorb, verbunden mit Atemnot, sollten Sie sofort einen Arzt aufsuchen.

Bei Atemproblemen, plötzlichem Leistungsabfall, Fieber und Herzstolpern sollten Sie umgehend einen Arzt aufsuchen. Es kann sich um eine Schädigung des Herzmuskels handeln, die bei etwa 2 von 10 000 Personen auftritt. Ist eine solche Schädigung des Herzens durch Clozapin einmal nachgewiesen worden, dürfen Sie diesen Wirkstoff nie wieder einnehmen.

Besondere Hinweise

Für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren

Über die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren gibt es keine ausreichenden Erkenntnisse. Sicherheitshalber sollten sie mit diesem Mittel nicht behandelt werden.

Für Schwangerschaft und Stillzeit

Dieses Mittel sollte in der Schwangerschaft generell nur eingesetzt werden, wenn es unbedingt erforderlich ist. Es ist nicht sicher auszuschließen, dass Clozapin die Entwicklung des Kindes beeinträchtigt. Eltern, die sich über die Entwicklung ihres Kindes vor der Geburt möglichst genau informieren wollen, können dazu spezielle Ultraschalluntersuchungen machen lassen.

Wenn Sie im letzten Schwangerschaftsdrittel Clozapin eingenommen haben, kann das Baby nach der Geburt Entzugssymptome zeigen. Dazu gehören eine verstärkte oder verringerte Muskelspannung, Zittern, Schläfrigkeit, Atemnot und Probleme beim Trinken.

Das Mittel geht in die Muttermilch über. Sicherheitshalber sollten Sie nicht stillen. Wenn Sie aber trotz einer Behandlung mit Clozapin stillen wollen, sollten Sie sehr aufmerksam sein, ob Ihnen bei Ihrem Baby etwas Ungewöhnliches auffällt. Wenn beim gestillten Säugling grippeartige Beschwerden oder Schleimhautinfektionen auftreten, müssen Sie sofort einen Kinderarzt aufsuchen. Das können Anzeichen dafür sein, dass die Zahl der weißen Blutkörperchen plötzlich abgesunken ist.

Für ältere Menschen

Clozapin, vor allem in hoher Dosierung, ist für ältere Menschen eher unangebracht. Näheres hierzu lesen Sie in der Einleitung unter Hinweise für ältere Menschen. Sie reagieren empfindlicher auf diese Substanz und bekommen eher unerwünschte Wirkungen wie Schwindel mit der Gefahr von Stürzen, Verstopfung, Probleme beim Wasserlassen und Herzrhythmusstörungen als jüngere. Wird das Mittel dennoch eingesetzt, darf die Dosis zu Anfang nur langsam gesteigert werden. Außerdem sollten Herz und Kreislauf regelmäßig überwacht werden.

Bei älteren Menschen mit Demenz, die gleichzeitig eine Psychose haben, scheint die Behandlung mit Neuroleptika das Risiko für einen Schlaganfall und vorzeitigen Tod zu erhöhen. Sie sollten daher mit diesen Medikamenten nur behandelt werden, wenn es sich um eine schwere Psychose handelt, die die Betroffenen erheblich beeinträchtigt, und wenn eine regelmäßige ärztliche Begleitung gewährleistet ist. Werden die Mittel eingesetzt, um starke Unruhe oder aggressives Verhalten bei dementen Personen abzumildern, ist dies – wenn überhaupt – nur für kurze Zeit zu vertreten. Für diesen Einsatz ist der Nutzen einer Daueranwendung nicht nachgewiesen.

Neue Studienergebnisse weisen zudem darauf hin, dass ältere Menschen bei der Behandlung mit Antipsychotika ein erhöhtes Risiko haben, eine Lungenentzündung zu bekommen. Diese verlief bei einem Viertel der Betroffenen tödlich. In der ersten Einnahmewoche ist die Gefahr besonders groß und sie steigt mit der Dosierung des Neuroleptikums. Besonders gefährdet sind Personen, die ihre Wohnung nicht eigenständig verlassen können, chronische Erkrankungen haben oder bestimmte Medikamente einnehmen. Über die Ursachen dieser Zusammenhänge ist man sich noch nicht im Klaren. Möglicherweise liegt es daran, dass die Medikamente zu Schluckstörungen führen und dadurch vermehrt Fremdstoffe in die Lunge gelangen, die Entzündungen verursachen können.

Zur Verkehrstüchtigkeit

Weil Clozapin müde macht, ist die Fähigkeit deutlich eingeschränkt, aktiv am Verkehr teilzunehmen, Maschinen zu bedienen und Arbeiten ohne sicheren Halt zu verrichten. Dasselbe gilt, wenn der Blutdruck durch das Medikament erheblich sinkt.

Akut Psychosekranke dürfen nicht Auto fahren. Das ist allenfalls denkbar, nachdem sie bei einer Dauerbehandlung mit gering dosierten Substanzen, die nicht dämpfend wirken, lange Zeit psychosefrei waren und zudem keine Bewegungsstörungen aufweisen.

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Anwendungsgebiete dieses Wirkstoffs