Medikamente im Test

Intrauterinpessar: Levonorgestrel

Wirkungsweise

Intrauterinpessare (abgekürzt IUP) zur Empfängnisverhütung sind drei bis fünf Zentimeter große Gebilde aus flexiblem Kunststoff, die in die Gebärmutter eingelegt werden und dort jahrelang liegen bleiben können. Die Bezeichnung Spirale tragen sie, weil ihre ersten Vertreter die Form eines gewundenen S (Lippes-Schleife) oder eines Widderhorns (Safe-T-Coil) hatten. Die hier besprochenen Spiralen, Jaydess, Kyleena und Mirena, bringen das Hormon Levonorgestrel in die Gebärmutter ein. Das hormonhaltige System ist auf dem IUP befestigt.

Die Wirkung eines IUP beruht auf verschiedenen Prinzipien. Die Gebärmutterschleimhaut reagiert mit einer Art Entzündung auf den Fremdkörper IUP. In einer so veränderten Schleimhaut kann sich eine befruchtete Eizelle weder einnisten noch fortentwickeln. Die hormonhaltigen IUP sind Arzneimittel, da sie das Hormon Levonorgestrel enthalten, welches Vorgänge im Organismus beeinflusst. Diese IUP kombinieren die mechanische mit einer hormonellen Wirkung. Durch den hohen Gestagenspiegel kann sich die Gebärmutterschleimhaut nicht so stark aufbauen. Auf längere Sicht gesehen, ist das auch für Frauen vorteilhaft, die unter starken Blutungen leiden, denn die Blutungsstärke verringert sich durch den Einfluss des Hormons. Darüber hinaus schwächen Gestagene krampfartige Kontraktionen der Gebärmutter ab. Außerdem verändert sich durch den Einfluss des Hormons Levonorgestrel die Zusammensetzung der Sekrete in der Gebärmutter und den Eileitern so, dass sich die Spermien nicht mehr gut bewegen können. So wird es relativ unwahrscheinlich, dass sie eine Eizelle befruchten.

Die hier besprochenen IUP unterscheiden sich in der Dosierung von Levonorgestrel. Jaydess und Kyleena enthalten weniger Hormon als Mirena. Untersuchungen konnten dennoch keinen Unterschied bei der Verhütungssicherheit der Spiralen finden. Ob die niedriger dosierten IUP besser verträglich sind als Mirena, ist bisher nicht ausreichend untersucht. Nach den bisherigen Erfahrungen hat das höher dosierte Mirena aber einen deutlicheren Einfluss auf die Stärke der Blutungen.

Wenn das IUP entfernt wird, bilden sich diese Veränderungen zurück. Schon im nächsten Zyklus ist eine Schwangerschaft möglich.

Die Spirale ist ein relativ sicheres Verhütungsmittel. Sie ist für Frauen konzipiert, die bereits geboren haben, und für Frauen über 35 Jahre, deren Fruchtbarkeit dem Alter entsprechend langsam abnimmt. Es ist eine Alternative für diejenigen, die die Pille nicht einnehmen dürfen oder wollen. Das gilt auch für stark übergewichtige Frauen, bei denen hormonelle Verhütungsmittel nicht so zuverlässig wirken.

Bevor ein hormonhaltiges IUP für mehrere Jahre in die Gebärmutter eingelegt wird, können die Frauen prüfen, wie gut sie das Hormon vertragen, das diese Spiralen abgeben. Dazu kann der Arzt zunächst eine Minipille verordnen, die die Frau drei Monate lang einnimmt. In dieser Zeit zeigt sich, ob sie auf das Gestagen z. B. mit depressiven Verstimmungen reagiert. Fühlt sich die Frau durch unerwünschte Wirkungen nicht belastet, ist zu erwarten, dass sie auch das Hormon aus der Spirale gut verträgt.

Alle IUP enthalten Elemente, die im Röntgenbild einen Kontrast geben. So kann es jederzeit im Röntgenbild geortet werden, wenn es nicht mehr dort ist, wo der Arzt es sucht. Meist ist die Spirale aber auch im Ultraschallbild zu sehen.

Prämenstruelles Syndrom, Zyklusstörungen und -beschwerden

Mirena kann bei Zyklusstörungen eingesetzt werden. Das ist sinnvoll, wenn die Blutungen stark sind und wenn die Frau gleichzeitig verhüten möchte. Aufgrund des hohen Gestagenspiegels verdickt sich die Gebärmutterschleimhaut nicht mehr so stark. Diese Spirale wird als "geeignet" bewertet, um die Blutungsstärke zu verringern. Allerdings kann es einige Monate dauern, bis dieser Effekt deutlich wird. Wie hilfreich ein gestagenhaltiges Intrauterinpessar sein kann, zeigte eine finnische Studie. An ihr nahmen Frauen teil, die zugestimmt hatten, sich ihre Gebärmutter wegen sehr starker Blutungen entfernen zu lassen. Bis zur Operation ließ sich ein Teil der Frauen die gestagenhaltige Spirale legen, die anderen nahmen weiterhin Hormone ein. Nach einem halben Jahr sagten mehr der Frauen, die die Spirale trugen, die Operation ab, als von den Frauen, die die Hormone einnahmen. Allerdings muss vor dem Einsetzen des IUP bedacht werden, dass dieses im Vergleich zur Tabletteneinnahme mit speziellen Risiken einhergehen kann: Bei 1 von 1 000 Anwenderinnen wird beim Einlegen von Mirena die Gebärmutter durchstoßen (s. Sofort zum Arzt).

Anwendung

Ein IUP wird vom Arzt in der Praxis unter sterilen Bedingungen in die Gebärmutter eingelegt. Mit ihm sind ein oder zwei dünne Fäden fest verbunden, die, wenn das IUP richtig positioniert ist, aus dem Muttermund in die Scheide hineinragen. Beim Sex sind die Fäden nicht zu spüren. Sie können aber zur Kontrolle ertastet werden.

Der günstigste Zeitpunkt, um sich ein IUP einlegen zu lassen, sind die letzten Tage der Regelblutung. In dieser Zeit gelingt das Einführen leichter, weil der Gebärmutterhals etwas erweitert ist. Außerdem ist es dann am wenigsten wahrscheinlich, dass Sie schwanger sind.

Nach einer Entbindung sollten Sie mindestens sechs Wochen abwarten, bevor Sie sich ein IUP einlegen lassen. So lange braucht die Gebärmutter, bis sie sich wieder vollständig zurückgebildet hat.

Die empfängnisverhütende Wirkung beginnt sofort.

Nach der ersten Regelblutung sollte der Arzt mit Ultraschall prüfen, ob das IUP richtig liegt. Die ärztliche Kontrolle ist nach etwa drei Monaten zu wiederholen. Von da ab ist ein halbjährlicher bis jährlicher Abstand ausreichend.

Sie selbst können nach jeder Regel fühlen, ob die Rückholfäden, die mit dem IUP verbunden sind, noch in der Scheide zu tasten sind. Ist das nicht der Fall, sollten Sie umgehend den Arzt aufsuchen.

Die hier genannten Sorten von IUP können maximal drei (Jaydess) bis maximal fünf Jahre (Kyleena, Mirena) lang in der Gebärmutter liegen bleiben und sollten dann von einem Arzt entfernt werden. Das kann an jedem Tag des Zyklus geschehen, sofern Sie mindestens drei Tage vorher keinen Geschlechtsverkehr hatten. Wird das IUP in der Zyklusmitte entfernt, sollten Sie bedenken, dass Sie schwanger werden können, wenn Sie in dieser Zeit ungeschützten Geschlechtsverkehr haben. Wenn direkt nach der Entfernung der Spirale eine neue gesetzt wird, bleibt der Empfängnisschutz allerdings bestehen.

Gegenanzeigen

Unter folgenden Bedingungen darf kein IUP eingelegt werden:

  • Sie sind schwanger oder könnten es möglicherweise sein.
  • Sie hatten in den letzten drei Monaten eine Gebärmutter- und/oder Eileiterentzündung.
  • Sie hatten schon einmal eine Eileiterschwangerschaft oder es liegen bei Ihnen Bedingungen vor, die eine solche ektope Schwangerschaft begünstigen.
  • Sie haben Gebärmutter- oder Gebärmutterhalskrebs oder es besteht der Verdacht auf einen solchen Krebs.
  • Ihre Gebärmutter oder der Gebärmutterhals ist fehlgebildet oder hat eine ungewöhnliche Lage.
  • Sie haben sehr große oder zahlreiche Myome.
  • Sie haben häufig Entzündungen der Scheide (ausgenommen Pilzinfektionen) oder des Gebärmutterhalses, z. B. durch Chlamydien.
  • Bei Ihnen treten außerhalb der Menstruation Blutungen auf.
  • Sie haben eine akute Lebererkrankung oder Lebertumore.
  • Es besteht der Verdacht auf einen gestagenempfindlichen Tumor wie z. B. Brustkrebs.

Der Arzt sollte das Risiko, das sich mit dem Einlegen eines IUP verbindet, bei Frauen, die häufig wechselnde Sexualpartner haben, besonders sorgfältig abwägen.

In den folgenden Fällen ist eine besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich:

Sie leiden an Epilepsie. Dann besteht ein erhöhtes Risiko, dass sich beim Einlegen einer Spirale ein Krampfanfall ereignet.

Wenn die Frau noch kein Kind geboren hat, gelten die Spiralen nicht als Verhütungsmethode der Wahl. Es besteht ein erhöhtes Risiko für eine Beckenentzündung, die wiederum Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit der Frau haben kann. Spiralen sollten bei diesen Frauen erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Verhütungsmaßnahmen nicht eingesetzt werden können.

Unter folgenden Bedingungen muss der Arzt das Risiko, das sich mit dem Einlegen des levonorgestrelhaltigen IUP verbindet, besonders sorgfältig abwägen beziehungsweise überlegen, ob er die Spirale nicht besser entfernt:

  • Sie haben Gelbsucht.
  • Bei Ihnen liegt eine schwere Erkrankung des Gefäßsystems vor. Sie haben z. B. einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten, oder Ihr Blutdruck ist deutlich erhöht.
  • Sie haben eine Thrombose in den Beinvenen oder Erkrankungen, die darauf beruhen, dass ein Blutgerinnsel ein Gefäß verschlossen hat.
  • Sie leiden an Migräne oder eine bestehende Migräne verstärkt sich, seit Sie diese Spirale tragen, und es treten auf einem Auge ein Sehverlust oder andere Symptome auf, die darauf hindeuten, dass die Gehirndurchblutung vorübergehend gestört ist. Ein solches Symptom sind z. B. außergewöhnlich starke Kopfschmerzen.

Nebenwirkungen

Immer wieder wird die Frage diskutiert, ob die Daueranwendung von Mitteln, die nur Gestagen enthalten, das Brustkrebsrisiko geringfügig erhöhen können. Dazu gibt es aber widersprüchliche Studienergebnisse. Zwei Studien, die der Hersteller einer Gestagenspirale in Auftrag gab, finden kein gesteigertes Risiko; eine industrieunabhängige Studie hingegen schon.

Eine derartige Steigerung des Risikos ist nicht nur für die Gestagenspirale, sondern auch für Pillen, in denen Estrogen und Gestagen kombiniert werden, zu bedenken. Dies wird in einer dänischen Studie aus dem Jahr 2017 bestätigt. Dabei wurden alle Verhütungsmittel auf ihr Brustkrebsrisiko hin untersucht. Bei der Anwendung von hormonellen Kontrazeptiva über einen Zeitraum von mehr als einem halben Jahr scheint das Risiko anzusteigen.

Derzeit kann jedenfalls nicht ausgeschlossen werden, dass auch bei Anwendung von levonorgestrelhaltigen Spiralen das Brustkrebsrisiko in ähnlicher Weise ansteigt wie bei der Einnahme von empfängnisverhütenden Pillen, die Östrogen und Gestagen enthalten. Bei diesen Mitteln ist es während der Einnahme leicht erhöht, verringert sich nach dem Absetzen aber allmählich. Nach zehn pillenfreien Jahren gleicht es sich wieder dem von Frauen an, die keine Pille eingenommen haben.

Wenn man für sich persönlich Risiko und Nutzen der Mittel gegeneinander abwägen möchte, ist zu bedenken, dass viele Körpergewebe auf die Zufuhr der Hormone reagieren. So ist bekannt, dass Gestagene das Risiko von Eierstockkrebs und auch Gebärmutterkrebs absenken können.

Darüber hinaus gibt es eine aktuelle Diskussion um mögliche Auswirkungen der levonorgestrelhaltigen IUP auf die Gefühlswelt. Die Hersteller beschreiben das Auftreten von depressiven Stimmungen oder Depressionen mit einer Häufigkeit von 1 bis 10 von 100 Anwenderinnen, das ist aber mit ähnlicher Häufigkeit auch bei der Pille und der Minipille zum Einnehmen angegeben. Ob sich das Aufkommen von Stimmungsschwankungen zwischen Pille und hormonhaltigen Spiralen unterscheidet, ist nicht sicher zu sagen, dafür liegen keine ausreichenden Daten vor.

Keine Maßnahmen erforderlich

Kurz nach dem Einlegen des IUP können Schmerzen und Krämpfe im Unterbauch auftreten, die aber bald vergehen.

Bei etwa 10 von 100 Anwenderinnen kann Akne und fettige Haut auftreten. Ebenso häufig kann es vermehrt zu Magen-Darm-Beschwerden wie Verstopfung, Übelkeit und Bauchschmerzen kommen.

Jaydess: Mit der Dauer der Anwendung verändert sich das Blutungsmuster bei der Frau. Zu Beginn treten bei fast 40 von 100 Frauen Zwischenblutungen auf, nach einem Jahr ist dies noch bei 18 von 100 Frauen der Fall. Gar keine Blutung tritt nach dieser Zeit bei 6 von 100 Anwenderinnen auf.

Kyleena: In den ersten Monaten nach der Einlage kommt es bei fast jeder zweiten Frau zu unregelmäßigen Blutungen. Nach einem Jahr ist dies nur noch bei etwa jeder sechsten Frau der Fall. Nach dieser Zeit bleibt bei 12 von 100 Frauen die Blutung ganz aus.

Mirena: Bei mehr als 10 von 100 Frauen gibt es Zwischenblutungen, die zu Beginn der Behandlung über Monate hinweg immer wieder auftreten können. Je länger das Pessar in der Gebärmutter verbleibt, umso mehr geht die Blutungsstärke und -dauer zurück. Wenn das Pessar ein Jahr lang in der Gebärmutter verbleibt, bleibt bei 17 von 100 Anwenderinnen die Regelblutung ganz aus.

Muss beobachtet werden

Besonders bei Frauen, die noch kein Kind geboren haben, kann sich bei Manipulationen an der Gebärmutter die Herztätigkeit so verlangsamen, dass sie ohnmächtig werden. Nach dem Einsetzen der Spirale sollten sie daher so lange in der ärztlichen Praxis bleiben, bis sich ihr Kreislauf stabilisiert hat.

Schmerzhafte, starke und lang anhaltende Blutungen kommen vor allem in den ersten drei Monaten vor. Treten solche starken Blutungen dann monatlich auf, kann dadurch eine Blutarmut entstehen. Fühlen Sie sich schwach und sehen Sie blass aus, wenden Sie sich an einen Arzt. Bei levonorgestrelhaltigen Spiralen werden stärkere Blutungen mit der Zeit schwächer und schmerzhafte Blutungen seltener. Wenn dennoch starke Blutungen auftreten, kann das darauf hindeuten, dass die Spirale ausgestoßen wurde. Das sollte von einem Arzt überprüft werden.

Es kann vorkommen, dass das IUP unbemerkt ausgestoßen wurde. Wenn Sie die Fäden des IUP in der Scheide nicht mehr tasten können, sollten Sie seinen Sitz ärztlich mithilfe einer Ultraschalluntersuchung kontrollieren lassen. Ist sie damit nicht zu lokalisieren, kann der Arzt aufgrund von Metallbestandteilen oder von Zusätzen die Spirale auch mit Hilfe eines Röntgenbilds wieder auffinden.

Das Risiko einer Beckenentzündung mit all ihren Folgen ist in den ersten Monaten für kinderlose Frauen und solche mit häufig wechselnden Sexualpartnern erhöht. Ihre Gebärmutter ist offenbar empfänglicher für Bakterien. Die Entzündung kann die Gebärmutter, die Eileiter und/oder die Eierstöcke erfassen. Dann können folgende Symptome auftreten: Der untere Bauchraum wird druckempfindlich und schmerzt, es treten Fieber und starker Ausfluss auf, die Regel ist ungewöhnlich stark und hält lange an. Dann müssen Sie unbedingt einen Arzt aufsuchen, der je nach Situation eine Behandlung mit Antibiotika einleitet, das IUP entfernt oder Sie ins Krankenhaus einweist.

Durch eine solche Entzündung können sich die Eileiter verengen oder verschließen. Manchmal muss ein Eileiter oder sogar die Gebärmutter entfernt werden, um das Leben der Frau zu retten. Solche Entzündungsfolgen verringern die Wahrscheinlichkeit, dass Sie schwanger werden, oder machen es sogar ganz unmöglich. Sie erhöhen zudem das Risiko, dass es zu einer Eileiterschwangerschaft kommt.

Das Hormon in diesen IUP kann starke Stimmungsschwankungen auslösen und die Ausbildung einer Depression begünstigen. Wenn Sie bei sich oder nahestehende Personen bei Ihnen entsprechende Anzeichen bemerken, sollten Sie ärztliche Hilfe suchen.

Die Spirale kann in die Gebärmutterwand wandern. Es kann vorkommen, dass das IUP sich durch die Gebärmutterwand bohrt (bei 1 von 1 000 Trägerinnen), dann muss es schnellstens entfernt werden. Anzeichen für ein Eindringen in die Gebärmutterwand können starke Schmerzen im Unterbauch nach dem Einsetzen – aber auch Monate später – sein, ebenso anhaltende Schmerzen oder eine verstärkte Monatsblutung und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Das Risiko, dass das IUP in die Gebärmutterwand eindringt, war in Untersuchungen in den ersten neun Monaten nach einer Entbindung im Vergleich zu einer Einlage des IUP zu einem späteren Zeitpunkt erhöht.

Sofort zum Arzt

Wenn Sie trotz IUP schwanger werden, kann sich das Ei eher als sonst außerhalb der Gebärmutter einnisten. Dann kann ein sofortiger operativer Eingriff notwendig werden. Um eine solche Eileiterschwangerschaft frühzeitig zu erkennen, sollten Sie bei einer unvermittelt ausbleibenden Blutung oder dem plötzlichen Wiederauftreten einer Blutung nach längerer blutungsfreier Zeit in Verbindung mit Schmerzen im Unterbauch zügig die ärztliche Praxis aufsuchen. Bei einer unerkannten Eileiterschwangerschaft kann es zu einer lebensbedrohenden Blutung in den Bauchraum kommen.

Auch geübten Ärzten kann es passieren, dass sie beim Einsetzen des IUP die Gebärmutter durchstoßen. Die Gefahr ist in den ersten sechs Monaten nach der Geburt eines Kindes und während des Stillens erhöht. Wenn die Schmerzen nach dem Legen der Spirale nicht besser werden oder sich sogar verstärken, gehen Sie unverzüglich zum Arzt. Es kann eine Blutung im Unterbauch vorliegen, die lebensgefährlich werden kann.

Besondere Hinweise

Für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren

Levonorgestrelhaltige Spiralen wurden auch an Frauen erprobt, die noch nicht geboren haben. Nach den bisherigen Daten verhindern sie bei dieser Gruppe eine Schwangerschaft wirksam.

Da die Komplikationen, die sich mit einem IUP verbinden können, aber insbesondere bei Frauen vor der ersten Geburt die Fruchtbarkeit gefährden, empfiehlt sich diese Verhütungsmethode nicht für Frauen, die noch kein Kind geboren haben. Außerdem werden IUP bei jungen Frauen häufiger ausgestoßen als bei älteren.

Hinzu kommt, dass die Gebärmutter von Frauen, die noch nicht geboren haben, eng ist und möglicherweise nicht ausreichend Platz für raumgreifende Pessare bietet.

Für Schwangerschaft und Stillzeit

Wenn Sie trotz Spirale schwanger geworden sind, muss je nach Sitz der Spirale und des Embryos entschieden werden, ob das IUP entfernt werden kann. Beim Entfernen besteht das Risiko, dass die Schwangerschaft vorzeitig endet. Kann die Spirale nicht entfernt werden und die Schwangerschaft wird fortgesetzt, gilt sie als Risikoschwangerschaft und wird dementsprechend betreut.

Nach den bisherigen Erfahrungen erhöht sich durch die Spirale das Risiko, dass das Kind fehlgebildet ist, nicht. Allerdings kann bei dem levonorgestrelhaltigen IUP nicht ausgeschlossen werden, dass sich bei einem weiblichen Kind männliche Merkmale ausprägen.

Falls es trotz IUP zu einer Schwangerschaft kommt, muss der Arzt untersuchen, ob es sich um eine Schwangerschaft handelt, die sich außerhalb der Gebärmutter zu entwickeln beginnt, z. B. in den Eileitern. Diese muss ärztlich beendet werden.

Levonorgestrelhaltige IUPs beeinflussen die Milchbildung nicht. Stillende Frauen können sie sich darum bereits sechs Wochen nach der Geburt einlegen lassen.

Bisherige Daten deuten allerdings darauf hin, dass bei stillenden Frauen das Risiko, dass das IUP die Gebärmutter durchstößt (Perforation), sechs- bis zehnmal höher liegt als bei Frauen, die nicht stillen. Das Risiko, dass die Spirale aus der Gebärmutter ausgestoßen wird, liegt dagegen während der Stillzeit nicht höher.

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