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Immunsuppressivum: Azathioprin

Wirkungsweise

Azathioprin gehört zu den Immunsuppressiva. Es setzt die Funktion des Immunsystems herab. Die Substanz wird im Körper rasch in Wirkstoffe umgewandelt, die die Erbsubstanz im Zellkern daran hindern, sich zu vermehren. Zudem werden diese Wirkstoffe in die Erbsubstanz eingebaut, sodass diese ihre Informationen nicht mehr richtig weitergeben kann, was ebenfalls dazu führen kann, dass die Zelle abstirbt. Diese Wirkung hat Azathioprin bei allen Zellen, die sich teilen, insbesondere aber bei denen, die sich schnell teilen, z. B. den roten und weißen Blutkörperchen. Weil Azathioprin diese Zellen funktionsunfähig macht oder sogar abtötet, schwächt es das Immunsystem.

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn

Da bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn das fehlerhaft aktivierte Immunsystem körpereigene Gewebestrukturen angreift (Autoimmunerkrankung), kann eine Arzneisubstanz, die diese Aktivität unterdrückt, die Krankheit bremsen.

Azathioprin ist für die Dauerbehandlung bei einer entzündlichen Darmerkrankung ein wertvolles und geeignetes Mittel, wenn andere Medikamente, z. B. cortisonhaltige Mittel, nicht mehr gegeben werden können, nicht ausreichend wirken oder sich die Krankheit trotz hoher Dosierung weiter verschlimmert. Da Azathioprin erhebliche Nebenwirkungen auslösen kann, wird es erst bei besonders schweren Krankheitsverläufen eingesetzt. Treten über einen Zeitraum von vier Jahren keine Krankheitsschübe mehr auf, kann überlegt werden, das Mittel wieder abzusetzen.

Colitis ulcerosa

Azathioprin ist zur Behandlung einer Colitis ulcerosa geeignet, wenn Glucocorticoide nicht mehr ausreichend wirksam sind oder nicht mehr angewendet werden können und auch andere geeignete Mittel nicht infrage kommen.

Morbus Crohn

Dass das Mittel die akuten Beschwerden eines Morbus Crohn besser lindert als ein Scheinmedikament, ist nicht ausreichend nachgewiesen. Dies haben systematische Analysen der vorhandenen Studien ergeben. Bis die Wirksamkeit des Mittels einsetzt, dauert es mehrere Monate.

Bei Patienten, die noch keine Behandlung des Morbus Crohn erhalten haben, ist Azathioprin im direkten Vergleich zu dem TNF-alpha-Hemmstoff Infliximab oder der Kombinationsbehandlung aus Infliximab und Azathioprin unterlegen: Weniger Patienten werden beschwerdefrei und es müssen mehr Glucocorticoide eingesetzt werden. Aufgrund der langjährigen Erfahrungen und seines breiten Einsatzes wird es aber als verträglicher oder zumindest als besser einschätzbar angesehen. Beim kombinierten Einsatz mehrerer Immunsuppressiva sind zudem schwerwiegende Nebenwirkungen zu beachten.

Aus diesem Grund gilt Azathioprin zur Dauerbehandlung eines Morbus Crohn als geeignet. Mit ihm lässt sich die krankheitsfreie Zeit verlängern.

Rheumatoide Arthritis

Da bei rheumatoider Arthritis das fehlerhaft aktivierte Immunsystem körpereigene Strukturen angreift, kann Azathioprin, das diese Aktivität unterdrückt, die Krankheit bremsen.

Azathioprin ruft ausgeprägte und schwerwiegende unerwünschte Wirkungen hervor. Aus diesem Grund wird es als Basismedikament bei rheumatoider Arthritis als "mit Einschränkung geeignet" bewertet.

Myasthenia gravis

Da bei Myasthenia gravis das fehlerhaft aktivierte Immunsystem körpereigene Strukturen angreift, kann Azathioprin, das diese Aktivität unterdrückt, die Krankheit bremsen.

Die Anwendung von Azathioprin bei Myasthenia gravis wurde nur in wenigen Studien untersucht. Letztlich überschaut man den Effekt nur bei einer relativ geringen Zahl von Personen. Beim kombinierten Einsatz von Azathioprin und dem Glucocorticoid Prednisolon dauert es länger, bis sich die Krankheit verschlimmert, als wenn Prednisolon allein angewendet wird. Die Kombination hilft außerdem, die Dosierung des Glucocorticoids gering zu halten. Der kombinierte Einsatz mit einem Glucocorticoid empfiehlt sich in der ersten Zeit der Azathioprinbehandlung ohnehin, da es zwei bis sechs Monate dauern kann, bis Azathioprin wirksam wird.

Azathioprin wird bei Myasthenia gravis als "mit Einschränkung geeignet" bewertet.

Anwendung

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn

Mit welcher Dosis die Behandlung von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen mit Azathioprin begonnen werden soll, wird unter Fachleuten noch diskutiert. Häufig wird empfohlen, mit einer geringen Dosis (1 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht) zu beginnen und diese schrittweise zu erhöhen. Die Erhaltungsdosis liegt bei 2 bis 2,5 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht. Spürbare Effekte sind erst nach einigen Wochen, bisweilen auch erst nach einem Zeitraum von drei bis vier Monaten zu erwarten. Ist nach dieser Zeit keine Verbesserung des Beschwerdebilds zu erkennen oder kommt es unter der Behandlung zu einer akuten Verschlechterung, sollte Azathioprin nicht weiter eingenommen werden. Bei gutem Ansprechen und Verträglichkeit kann die Behandlung mehrere Jahre lang fortgesetzt werden.

Die Filmtabletten nehmen Sie mit reichlich Flüssigkeit zum Essen ein. Nur wenn Sie die Tabletten nicht vertragen oder die Einnahme nicht möglich ist, wird der Wirkstoff als Infusion gegeben. Die Infusion sollte möglichst langsam erfolgen.

Rheumatoide Arthritis

Die Behandlung von rheumatoider Arthritis beginnt mit ein bis drei Milligramm Azathioprin pro Kilogramm Körpergewicht, je nachdem, wie gut Sie es vertragen. Bessern sich die Beschwerden innerhalb von drei bis sechs Monaten nicht, sprechen Sie auf die Therapie nicht an. Dann sollte sie abgebrochen werden.

Sind die Gelenkentzündungen zurückgegangen, kann das Mittel auf die geringste wirksame Dosis reduziert werden. Sie kann unter ein Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht liegen. Generell gilt aber, dass die Dosis zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis drei Milligramm Azathioprin pro Kilogramm Körpergewicht nicht überschreiten soll.

Myasthenia gravis

Von Azathioprin nehmen Sie bei Myasthenia gravis zwei bis drei Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht ein – je nachdem, wie gut Sie es vertragen. Spürbare Effekte sind erst nach zwei bis sechs Monaten zu erwarten. Die Behandlung sollte mindestens zwei bis drei Jahre dauern. Bessern sich die Beschwerden währenddessen und sprechen auch die Kontrolluntersuchungen für einen Stopp des Krankheitsgeschehens, kann die Medikamentendosierung alle drei Monate um 25 Milligramm verringert werden. Ein schnelles und zu frühes Absetzen der Medikation kann einen Rückfall provozieren.

Myasthenia gravis und Rheumatoide Arthritis

Nehmen Sie die Tabletten zu den Mahlzeiten ein. Auf diese Weise lässt sich die Übelkeit, die das Medikament hervorrufen kann, am ehesten abfangen.

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn und Myasthenia gravis und Rheumatoide Arthritis

In den ersten acht Behandlungswochen muss einmal wöchentlich das Blutbild kontrolliert werden. Danach genügen in der Regel quartalsweise Kontrollen. Bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion, älteren Kranken und besonders hoher Dosierung von Azathioprin müssen die Kontrollen häufiger erfolgen. Bei einer Leberfunktionsstörung muss der Arzt zusätzlich Leberfunktionstests veranlassen. Außerdem muss Azathioprin dann geringer dosiert werden.

Manchmal kommt es vor, dass sich die Funktion der Bauchspeicheldrüse verschlechtert. Daher muss der Arzt zusätzlich auch die Pankreaswerte im Auge behalten. Hat sich die Bauchspeicheldrüse akut entzündet, muss das Mittel häufig abgesetzt werden.

Achtung

Einem von zehn Menschen mangelt es an einem Enzym, das für den Abbau von Azathioprin erforderlich ist, was anhand eines Bluttests erkennbar ist. Da für diese Personen die Behandlung mit Azathioprin gefährlich werden kann, sollte dieser Test gemacht werden, bevor Azathioprin in hoher Dosierung eingesetzt wird und wenn die Untersuchungen zeigen, dass sich das Blutbild rasch verschlechtert.

Wenn Sie an Windpocken oder Gürtelrose erkranken, können beide Krankheiten schwerer als sonst verlaufen. Da vor allem Windpocken sehr ansteckend sind, sollten Sie jeden Kontakt zu Personen meiden, die daran erkrankt sind, es sei denn, Sie sind sicher, dass Sie die Windpocken schon einmal gehabt haben oder dagegen geimpft sind. Sind Sie unwissentlich mit einem an Windpocken Erkrankten in Kontakt gekommen, sollte der Arzt erwägen, Ihnen Antikörper gegen die auslösenden Viren (Varizella zoster) zu spritzen.

Während der Behandlung mit Azathioprin dürfen Sie nicht mit einem Lebendimpfstoff geimpft werden, weil dann die Krankheit ausbrechen kann, gegen die die Impfung schützen soll. Lebendimpfstoffe werden gegen Masern, Mumps, Röteln, Windpocken, Gürtelrose und Gelbfieber eingesetzt. Die Schutzwirkung anderer Impfseren kann während der Behandlung mit Azathioprin eingeschränkt sein.

Wenn Sie die Haut ungeschützt der Sonne aussetzen, besteht ein erhöhtes Risiko für Hautkrebs, vor allem bei hoher UV-Einstrahlung. Während der Behandlung sollten Sie deshalb im Sommer Kleidung tragen, die die Haut möglichst großflächig bedeckt, und beim Aufenthalt im Freien einen Sonnenhut aufsetzen. Ungeschützte Haut sollten Sie mit einem Sunblocker oder einer Sonnenmilch mit hohem Lichtschutzfaktor eincremen. Sonnenbäder oder Solarienbesuche sollten Sie vermeiden.

Gegenanzeigen

Unter folgenden Bedingungen muss der Arzt Nutzen und Risiken der Anwendung von Azathioprin besonders sorgfältig abwägen:

  • Sie haben eine schwere akute Infektion.
  • Ihre Bauchspeicheldrüse ist akut entzündet.
  • Die Funktion von Leber, Nieren und Knochenmark ist erheblich gestört.

Wechselwirkungen

Wechselwirkungen mit Medikamenten

Wenn Sie noch andere Medikamente nehmen, ist zu beachten:

  • Allopurinol (bei Gicht) bremst den Abbau von Azathioprin, sodass dieses länger und stärker wirkt. Wenn Sie beide Medikamente einnehmen, muss der Arzt die Dosierung von Azathioprin auf ein Viertel der sonst üblichen Menge reduzieren, sonst kann eine möglicherweise auftretende Knochenmarkschädigung tödlich verlaufen.
  • Auch in Kombination mit anderen Medikamenten, die das Knochenmark schädigen (z. B. Medikamente gegen Krebs) sowie in Kombination mit Cimetidin (bei Sodbrennen) und Captopril (bei hohem Blutdruck), muss Azathioprin geringer dosiert werden.
  • Azathioprin schwächt die Wirkung der gerinnungshemmenden Wirkstoffe Phenprocoumon und Warfarin, die bei erhöhter Thrombosegefahr als Tabletten eingenommen werden. Sie müssen deshalb die Blutgerinnung häufiger als sonst selbst kontrollieren oder vom Arzt kontrollieren lassen und gegebenenfalls nach Absprache mit dem Arzt die Dosis der Gerinnungshemmer erhöhen.
  • Wenn Sie Azathioprin zusammen mit Mitteln einnehmen müssen, die das Immunsystem unterdrücken (z. B. Ciclosporin oder Tacrolimus, nach Organtransplantationen und bei Schuppenflechte), sollte es so niedrig wie möglich dosiert werden, sonst besteht die Gefahr, dass das Immunsystem zu stark unterdrückt wird.
  • Nehmen Sie Azathioprin zusammen mit Mesalazin oder Sulfasalazin ein (bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen), können sich die Nebenwirkungen von Azathioprin verstärken. Bei einer kombinierten Anwendung sollte der Arzt deshalb in den ersten Wochen das Blutbild kontrollieren.

Unbedingt beachten

Azathioprin dürfen Sie nicht zusammen mit Clozapin (bei Schizophrenie und anderen Psychosen) anwenden, weil sich dann das Risiko erhöht, dass sich eine schwerwiegende Blutbildstörung (Agranulozytose) und damit einhergehend eine verminderte Immunabwehr entwickelt.

Sie dürfen Azathioprin auch nicht gleichzeitig mit Natalizumab (bei multipler Sklerose) anwenden. Beide Mittel unterdrücken das Immunsystem, so dass sich das Risiko für schwere, manchmal auch lebensbedrohliche Infektionen erhöhen kann.

Nebenwirkungen

Viele unerwünschte Wirkungen lassen sich darauf zurückführen, dass Azathioprin alle sich schnell teilenden Zellen schädigt.

Da Azathioprin das Immunsystem schwächt, besteht ein erhöhtes Risiko für Krebserkrankungen, insbesondere für Lymphome und Hautkrebs. Das Risiko dafür steigt umso mehr, je länger die Behandlung dauert und je höher das Mittel dosiert ist. Auch wenn zusätzlich noch andere Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken, eingesetzt werden (z. B. cortisonhaltige Mittel), ist die Gefahr dafür größer. Diese Präparate sollten deshalb in möglichst geringer Dosierung gegeben werden.

Darüber hinaus steigt unter diesen Bedingungen das Risiko für Infektionen mit Pilzen, Bakterien und Viren.

Das Mittel kann Ihre Leberwerte beeinflussen, was Zeichen einer beginnenden Leberschädigung sein kann. Sie selbst bemerken in der Regel davon nichts, sondern es fällt nur bei Laborkontrollen durch den Arzt auf. Ob und welche Konsequenzen dies für Ihre Therapie hat, hängt sehr vom individuellen Fall ab. Bei einem lebensnotwendigen Medikament ohne Alternative wird man es oft tolerieren und die Leberwerte häufiger kontrollieren, in den meisten anderen Fällen wird Ihr Arzt das Medikament absetzen oder wechseln.

Keine Maßnahmen erforderlich

Übelkeit tritt bei 1 bis 10 von 100 Behandelten auf. Die Haare können in Einzelfällen vermehrt ausgehen. Beides bessert sich oft während des Behandlungsverlaufs.

Muss beobachtet werden

Azathioprin stört die Blutbildung. Besonders die Zahl der weißen Blutkörperchen, die bei der Infektionsabwehr eine wichtige Rolle spielen, nimmt ab. Das ist bei 25 von 100 Behandelten der Fall. Bei etwa 5 von 100 verringert sich ihre Zahl so sehr, dass eine erhöhte Infektionsgefahr besteht. Auch die Zahl der Blutplättchen, die für die Blutgerinnung wichtig sind, und die der roten Blutkörperchen verringert sich. In Einzelfällen sinkt auch die Zahl anderer Blutzellen (Granulozytopenie, Panzytopenie, aplastische Anämie). Bei den ersten Anzeichen einer Infektion, Nasenbluten und blauen Flecken, die Sie sich nicht erklären können, sollten Sie sich an einen Arzt wenden.

Treten Übelkeit und Erbrechen zusammen mit Hautausschlag sowie Gelenk- und Muskelschmerzen auf, kann es sich um eine Allergie handeln. Die Symptome treten üblicherweise innerhalb der ersten sechs Wochen der Behandlung auf. Tritt nach zwei bis drei Tagen keine Besserung ein, sollten Sie einen Arzt aufsuchen. Verschlimmern sich die Symptome nach jeder Tabletteneinnahme und/oder werden von Kreislaufproblemen (niedriger Blutdruck, Schwindel) begleitet, dann sollten Sie sofort einen Arzt aufsuchen.

Wenn die Haut sich verstärkt rötet und juckt, reagieren Sie möglicherweise allergisch auf das Mittel. Bei solchen Hauterscheinungen sollten Sie einen Arzt aufsuchen, um zu klären, ob es sich tatsächlich um eine allergische Hautreaktion handelt, Sie das Mittel ersatzlos absetzen können oder ein Alternativmedikament benötigen.

Tritt besonders schwerer Durchfall auf, begleitet von starken Bauchschmerzen, sollten Sie den Arzt aufsuchen.

Sofort zum Arzt

Wenn sich schwere Hauterscheinungen mit Rötung und Quaddeln an Haut und Schleimhäuten sehr rasch (meist innerhalb von Minuten) entwickeln und zusätzlich Luftnot oder eine Kreislaufschwäche mit Schwindel und Schwarzsehen, oder Durchfälle und Erbrechen auftreten, kann es sich um eine lebensbedrohliche Allergie bzw. einen lebensbedrohlichen allergischen Schock (anaphylaktischer Schock) handeln. In diesem Fall müssen Sie die Behandlung mit dem Medikament sofort stoppen und den Notarzt (Telefon 112) verständigen.

Die oben beschriebenen Hauterscheinungen können in sehr seltenen Fällen auch erste Anzeichen für andere sehr schwerwiegende Reaktionen auf das Arzneimittel sein. Meist entwickeln diese sich während der Anwendung des Mittels nach Tagen bis Wochen. Typischerweise dehnen sich die Hautrötungen aus, und es bilden sich Blasen ("Syndrom der verbrühten Haut"). Auch die Schleimhäute des gesamten Körpers können betroffen und das Allgemeinbefinden wie bei einer fiebrigen Grippe beeinträchtigt sein. Bereits in diesem Stadium sollten Sie sich sofort an einen Arzt wenden, denn diese Hautreaktionen können sich rasch lebensbedrohlich verschlimmern.

Das Mittel kann die Leber schwer schädigen. Typische Anzeichen dafür sind: eine dunkle Verfärbung des Urins, eine helle Verfärbung des Stuhlgangs oder es entwickelt sich eine Gelbsucht (erkennbar an einer gelb verfärbten Augenbindehaut), oft begleitet von starkem Juckreiz am ganzen Körper. Tritt eines dieser für einen Leberschaden charakteristischen Krankheitszeichen auf, müssen Sie sofort zum Arzt gehen.

Besondere Hinweise

Zur Empfängnisverhütung

Nach Angaben der Hersteller sollen Frauen während der gesamten Anwendungszeit ein sicheres Verhütungsmittel benutzen. Dafür sind auch hormonelle Verhütungsmittel geeignet, kupferhaltige Spiralen jedoch weniger.

Bei Männern schädigt die Substanz das Erbmaterial in den Samenzellen. Frühestens sechs Monate nach dem Ende der Behandlung können Sie davon ausgehen, dass die Spermien wieder in Ordnung sind. Bis dahin sollten Sie kein Kind zeugen.

Für Schwangerschaft und Stillzeit

Die Gebrauchsinformationen der Hersteller warnen davor, während der Behandlung mit Azathioprin schwanger zu werden. Die bisher dokumentierten Schwangerschaften haben jedoch keinen Hinweis auf eine erhöhte Fehlbildungsrate ergeben. Wenn der zu erwartende Nutzen die möglichen Risiken übersteigt, ist eine Behandlung mit Azathioprin vertretbar. Das Wachstum des Kindes sollte dann mit Ultraschall besonders sorgfältig überwacht werden.

Azathioprin geht in geringer Menge in die Muttermilch über. Bislang wurde aber nur bei einem einzigen gestillten Säugling eine vorübergehende Störung der Blutbildung im Knochenmark beobachtet. Experten gehen davon aus, dass Kinder weiter voll gestillt werden können, wenn die Anwendung von Azathioprin unbedingt erforderlich ist. Wenn Sie jegliche Gefährdung des Babys ausschließen wollen, sollten Sie abstillen.

Für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn

Bei Kindern mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa kann Azathioprin zur Vermeidung von neuen Schüben oder zur Stabilisierung des Krankheitsbildes eingesetzt werden. Im Gegensatz zu Glucocorticoiden zum Einnehmen kommt es unter Azathioprin nicht zu Wachstumsverzögerungen.

Rheumatoide Arthritis

Zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Azathioprin bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit rheumatoider Arthritis liegen keine ausreichenden Erkenntnisse vor.

Myasthenia gravis

Für die Anwendung von Azathioprin bei Kindern, die an Myasthenia gravis erkrankt sind, gelten die gleichen Dosierungsempfehlungen wie für Erwachsene.

Für ältere Menschen

Sie sollten mit der geringstmöglichen Dosis behandelt werden. Auch ist das Blutbild besonders sorgfältig zu überwachen.

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