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Cumarin: Phenprocoumon und Warfarin

Wirkungsweise

Phenprocoumon und Warfarin behindern die Bildung von Vitamin K, das für den Aufbau aktiver Gerinnungsfaktoren im Blut benötigt wird. Ohne diese Eiweißstoffe gerinnt das Blut nicht so leicht und bleibt dünnflüssiger. Dies macht man sich zunutze, um Venenthrombosen und Lungenembolien vorzubeugen oder sie zu behandeln. Gleichzeitig besteht aber immer die Gefahr, dass das Blut zu dünnflüssig wird, sodass es leicht zu inneren Blutungen kommen kann. Deshalb muss der Arzt die Dosis der Mittel individuell genau einstellen. Zur Vorbeugung und Behandlung von Thrombosen sind Cumarine geeignet.

Bei chronischem Vorhofflimmern, Herzklappenfehlern, bei einem stark vergrößerten Herzen oder einer ausgeprägten Herzschwäche besteht ebenfalls ein hohes Risiko, dass sich Blutgerinnsel bilden. Auch wenn eine künstliche Herzklappe eingesetzt worden ist, muss das Blut verdünnt werden, damit sich an der Klappe keine Gerinnsel bilden. Cumarine wirken in diesen Situationen gut und zuverlässig, sodass ihr Nutzen größer ist als das Risiko für innere Blutungen. Für diese Einsatzbereiche sind die Mittel geeignet.

Cumarine werden auch gegeben, wenn es darum geht, nach einem überstandenen Herzinfarkt einem zweiten vorzubeugen. Für diesen Zweck sind diese Wirkstoffe jedoch nur mit Einschränkung geeignet. Das gleiche Ziel lässt sich für die meisten Patienten nämlich weniger risikoreich mit Plättchenhemmern wie Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel erreichen, vorausgesetzt, die Herzklappen sind in Ordnung und schließen richtig.

Wie stark die Substanzen wirken, hängt von individuellen Faktoren ab (Stoffwechsel, Essgewohnheiten) und von anderen Medikamenten, die gleichzeitig eingenommen werden. Damit das Blut nicht zu dünnflüssig wird (wodurch sich die Gefahr für innere Blutungen erhöht), aber auch nicht zu dickflüssig bleibt, muss die Gerinnungsfähigkeit regelmäßig überprüft werden. Dafür gehen Sie in die Arztpraxis, oder Sie bestimmen die Blutwerte selbst. Näheres lesen Sie unter Thrombose­vorbeugung: Wie Sie den INR-Wert selbst bestimmen.

Anwendung

Cumarine müssen bei jedem Menschen individuell dosiert werden. Der Arzt stellt die Dosis anhand des Quickwertes oder des internationalen Standardwertes INR (International Normalized Ratio) im Blut ein. Damit wird die Gerinnungsfähigkeit des Blutes erfasst.

Da die Cumarine ihre volle Wirkung erst zwei bis vier Tage nach Behandlungsbeginn entfalten, wird in den ersten Tagen meist noch zusätzlich Heparin gespritzt.

Wann Sie die Mittel im Laufe des Tages einnehmen, ist unwichtig. Einmal täglich sollte es aber sein, damit die Gerinnung gleichbleibend gehemmt wird. Sie dürfen die Dosis keinesfalls eigenmächtig erhöhen oder verringern. Eine Überdosis kann zu lebensgefährlichen inneren Blutungen führen; eine zu geringe Menge kann die Gerinnungsfähigkeit des Blutes wieder so erhöhen, dass sich ein Blutpfropf bildet.

Wenn Sie die Einnahme einmal vergessen haben und der ursprüngliche Zeitpunkt dafür länger als 16 Stunden zurückliegt, dürfen Sie die vergessene Tablette nicht zusätzlich einnehmen, weil dann die Gefahr für innere Blutungen zunimmt. Wichtig ist, dass Sie oder der Arzt den Quick- beziehungsweise INR-Wert in den darauf folgenden Tagen kontrollieren und dann die Dosis gegebenenfalls anpassen.

Wie lange Sie das Mittel einnehmen müssen, hängt davon ab, wie ausgedehnt die Thrombose ist. Ausschlaggebend ist auch Ihre individuelle Risikokonstellation, insbesondere, ob sich eine eindeutige Ursache finden lässt (z. B. Ruhigstellung des Beines durch einen Gipsverband). Bei einer ersten Thrombose dauert die Behandlung mindestens drei Monate, unabhängig davon, ob gleichzeitig auch eine Lungenembolie aufgetreten ist oder nicht. Bei einer zweiten Thrombose ohne bekannte Ursache wird eine zeitlich unbegrenzte Behandlung angestrebt. Der Arzt sollte dann regelmäßig kontrollieren, ob der Nutzen der Behandlung die möglichen Risiken übersteigt.

Eine dauerhafte Hemmung der Blutgerinnung ist notwendig, wenn eine mechanische Herzklappe eingesetzt wurde und meist auch bei Vorhofflimmern.

Achtung

Während Sie mit dem Mittel behandelt werden, sollten Sie sicherheitshalber einen Notfallausweis mit sich führen, in dem verzeichnet ist, dass Sie ein gerinnungshemmendes Medikament anwenden.

Sie dürfen, solange Sie Cumarine einnehmen, auf keinen Fall Spritzen in die Muskulatur oder Gelenke erhalten, weil dies zu großen, schmerzhaften und möglicherweise gefährlichen Blutergüssen im Muskel führen kann.

Wenn ein Zahn gezogen werden muss oder eine Operation bevorsteht, muss die gerinnungshemmende Wirkung verringert werden. Sie müssen dann in Absprache mit dem Arzt die Medikamente absetzen oder die Dosis verringern. Muss die Blutgerinnung innerhalb kürzester Zeit aktiviert werden, zum Beispiel nach einem Unfall, spritzt der Arzt sofort ein Gegenmittel, das die Wirkung des Cumarins ausschaltet. Sie müssen den Ausweis, dass Sie mit gerinnungshemmenden Mitteln behandelt werden, deshalb unbedingt immer bei sich tragen.

Die Gerinnungsfähigkeit des Blutes muss regelmäßig überwacht werden. Näheres hierzu lesen Sie unter Quickwert oder INR selbst bestimmen. Zu Beginn der Behandlung muss diese Kontrolle alle ein bis zwei Tage erfolgen, später alle drei bis vier Wochen, bei Bedarf auch häufiger (wenn Sie z. B. zusätzlich andere Medikamente einnehmen müssen, auf Reisen, oder auch bei Ernährungsumstellungen und Krankheiten). Sprechen Sie deshalb mit Ihrem Arzt, ob die Dosis der Medikamente in solchen Situationen verändert werden muss.

Sportarten, bei denen ein erhöhtes Unfall- oder Verletzungsrisiko besteht, sollten Sie meiden.

Wenn Ihre Leber nur eingeschränkt arbeitet, wirken Cumarine stärker. Der Arzt sollte dann gegebenenfalls die Dosis der Mittel anpassen.

Gegenanzeigen

Unter folgenden Bedingungen dürfen Sie Cumarine nicht anwenden:

  • Sie haben einen sehr stark erhöhten Blutdruck (über 200 mmHg), der mit Medikamenten nicht ausreichend behandelt werden kann.
  • Sie wurden vor Kurzem an Blase, Harnleitern, Nieren oder Augen operiert.
  • Es sollen Gewebe- oder Flüssigkeitsproben genommen werden, zum Beispiel Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) oder es ist eine rückenmarksnahe Betäubung erforderlich.
  • Sie haben ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür.
  • Sie neigen anlage- oder krankheitsbedingt zu Blutungen.
  • Die Nieren arbeiten nur eingeschränkt (Niereninsuffizienz).
  • Es besteht eine große Wunde.

Unter folgenden Bedingungen sollte der Arzt Nutzen und Risiken der Anwendung von Cumarinen sorgfältig abwägen:

  • Sie leiden an Epilepsie.
  • Sie haben Nierensteine.
  • Ihr Blutdruck ist erhöht.
  • Sie sind alkoholabhängig. Ist die Leber durch den Alkohol bereits geschädigt, baut die Leber die Cumarine nur stark verlangsamt ab, wodurch sich das Risiko für Blutungen erhöht.

Wechselwirkungen

Wechselwirkungen mit Medikamenten

Viele Medikamente können die Wirkung der Cumarine beeinflussen. Sagen Sie dem Arzt deshalb unbedingt, welche Mittel Sie zusätzlich einnehmen – auch die von Ihnen selbst besorgten, vom Heilpraktiker verordneten sowie Nahrungsergänzungsmittel. Generell sollte die Blutgerinnung besonders sorgfältig kontrolliert werden, wenn Sie zusätzlich zu Cumarinen noch weitere Arzneimittel einnehmen. Das gilt auch, wenn Sie ein Mittel aufgrund akuter Beschwerden vorübergehend anwenden müssen.

Zu beachten ist vor allem, dass Carbamazepin, Phenobarbital und Phenytoin (alle bei Epilepsien) sowie Johanniskraut (bei Depressionen), Carbimazol und Thiamazol (bei Schilddrüsenüberfunktion), Colestyramin (bei erhöhten Blutfetten) und Rifampicin (bei Tuberkulose) die Wirkung der Cumarine abschwächen. Dann besteht die Gefahr, dass sich Blutgerinnsel bilden.

Unbedingt beachten

Einige Arzneimittel können die Wirkung der Cumarine verstärken, sodass ein erhöhtes Risiko für innere Blutungen besteht. Näheres hierzu lesen Sie unter Mittel zur Blutverdünnung: verstärkte Wirkung. Dazu gehören:

  • Acetylsalicylsäure (bei arteriellen Durchblutungsstörungen, Schmerzen)
  • Clopidogrel und Ticlopidin (bei arteriellen Durchblutungsstörungen)
  • nichtsteroidale Antirheumatika (bei Schmerzen, Rheuma)
  • Paracetamol (bei Schmerzen)
  • Fibrate (bei erhöhten Blutfetten)
  • Allopurinol (bei Gicht)
  • Chinidin, Amiodaron, Propafenon (bei Herzrhythmusstörungen)
  • Antibiotika (bei bakteriellen Infektionen) wie Makrolide (z. B. Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin), Chinolone (z. B. Ciprofloxacin), Cephalosporine (z. B. Cefazolin, Ceftriaxon)
  • Trimethoprim und Cotrimoxazol (bei Harnwegsinfektionen)
  • Antipilzmittel zum Einnehmen (Fluconazol, Itraconazol, Miconazol)
  • Schilddrüsenhormone (bei Schilddrüsenunterfunktion)
  • säureblockierende Mittel (z. B. Omeprazol, bei Sodbrennen, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren, Speiseröhrenentzündung)

Wechselwirkungen mit Speisen und Getränken

Der Gehalt an Vitamin K in Lebensmitteln kann die Therapie mit Cumarinen beeinflussen. Sie sollten es deshalb vermeiden, große Mengen (mehr als zwei Teller) von grünem Blattgemüse (z. B. Spinat, Grünkohl) zu essen.

Auch Alkohol kann die Wirkung von Cumarinen beeinflussen: wenn Sie einmalig und zu einem bestimmten Anlass Alkohol trinken, verstärkt sich die Wirkung; wenn Sie regelmäßig Alkohol konsumieren und die Leber noch normal funktioniert, schwächt sich die Wirkung dagegen ab. Ist die Leber jedoch in ihrer Funktion beeinträchtigt, trägt kontinuierlicher Alkoholkonsum dazu bei, dass sie das Medikament nicht mehr so gut verstoffwechseln kann, dadurch verstärkt sich die Wirkung der Cumarine dann.

Nebenwirkungen

Die erwünschte Wirkung der Mittel – das Hemmen der Blutgerinnung – ist auch die Ursache für unerwünschte Wirkungen in Form von inneren Blutungen. Abhängig davon, wo diese Blutungen auftreten, wie stark sie sind und wie lange sie dauern, können sie mehr oder weniger schwerwiegend oder gar lebensbedrohlich sein. Die wichtigste Maßnahme, solche unerwünschten Wirkungen zu vermeiden, ist die Kontrolle der Blutgerinnung – beim Arzt oder in Eigenregie.

Sollten sie sich unerklärlicherweise besonders matt oder müde fühlen oder ihr Blutdruck stark absinken, kann das ein Hinweis auf eine unbemerkte Blutung und einen dadurch bedingten Blutverlust sein. Achten Sie deshalb besonders auf diese Anzeichen. Das Absinken des Blutdrucks macht sich mit Schwindel, Schweißausbrüchen, Kältegefühl oder Herzrasen bemerkbar; auch kann Ihnen kurz schwarz vor den Augen werden, wenn Sie aus dem Sitzen oder Liegen aufstehen.

Das Mittel kann Ihre Leberwerte beeinflussen, was Zeichen einer beginnenden Leberschädigung sein kann. Sie selbst bemerken in der Regel davon nichts, sondern es fällt nur bei Laborkontrollen durch den Arzt auf. Ob und welche Konsequenzen dies für Ihre Therapie hat, hängt sehr vom individuellen Fall ab. Bei einem lebensnotwendigen Medikament ohne Alternative wird man es oft tolerieren und die Leberwerte häufiger kontrollieren, in den meisten anderen Fällen wird Ihr Arzt das Medikament absetzen oder wechseln.

Keine Maßnahmen erforderlich

Bei mehr als 1 von 100 Behandelten treten kleine Blutungen auf wie Zahnfleischbluten oder Spuren von Blut im Urin.

Selten kommt es zu vorübergehendem Haarausfall, Hautausschlag, Durchfall oder Übelkeit.

Muss beobachtet werden

Wenn die Haut sich verstärkt rötet und juckt, reagieren Sie möglicherweise allergisch auf das Mittel. Bei solchen Hauterscheinungen sollten Sie einen Arzt aufsuchen, um zu klären, ob es sich tatsächlich um eine allergische Hautreaktion handelt und Sie ein Alternativmedikament benötigen.

Sofort zum Arzt

Bei jeder ausgeprägteren Blutung (große blaue Flecke, häufiges und lang anhaltendes Zahnfleisch- und Nasenbluten, nicht stillbare Blutungen aus Wunden) müssen Sie den Arzt benachrichtigen. Solche Blutungen weisen darauf hin, dass Phenprocoumon zu hoch dosiert ist. Dann müssen Sie den Quickwert oder den INR überprüfen und in Absprache mit dem Arzt die Dosis verringern oder sich ein Gegenmittel spritzen lassen.

Blutungen können auch die Netzhaut des Auges betreffen. Treten Sehstörungen auf, sollten Sie umgehend einen Augenarzt aufsuchen.

Lebensbedrohliche innere Blutungen äußern sich oft nicht mit spezifischen Beschwerden. Schmerzen im Rücken, Gesäß und in den Oberschenkeln können auf Blutungen hinweisen, die äußerlich meist (noch) nicht zu sehen sind. Schwarz gefärbter Stuhl deutet auf Blutungen im Verdauungstrakt hin, Bewusstseinsstörungen auf Hirnblutungen. Bei allen genannten Beschwerden müssen Sie oder Begleitpersonen sofort den Arzt rufen.

Wenn sich schwere Hauterscheinungen mit Rötung und Quaddeln an Haut und Schleimhäuten sehr rasch (meist innerhalb von Minuten) entwickeln und zusätzlich Luftnot oder eine Kreislaufschwäche mit Schwindel und Schwarzsehen oder Durchfälle und Erbrechen auftreten, kann es sich um eine lebensbedrohliche Allergie bzw. einen lebensbedrohlichen allergischen Schock (anaphylaktischer Schock) handeln. In diesem Fall müssen Sie die Behandlung mit dem Medikament sofort stoppen und den Notarzt (Telefon 112) verständigen.

Bei etwa 1 von 10 000 Behandelten verstopfen winzige Gerinnsel die oberflächlichen Blutgefäße in der Haut, sodass das Gewebe abstirbt. Solche Nekrosen können vor allem einige Tage nach Therapiebeginn auftreten. Suchen Sie dann umgehend den Arzt auf.

Das Mittel kann die Leber schwer schädigen. Typische Anzeichen dafür sind: eine dunkle Verfärbung des Urins, eine helle Verfärbung des Stuhlgangs oder es entwickelt sich eine Gelbsucht (erkennbar an einer gelb verfärbten Augenbindehaut), oft begleitet von starkem Juckreiz am ganzen Körper. Tritt eines dieser für einen Leberschaden charakteristischen Krankheitszeichen auf, müssen Sie sofort zum Arzt gehen. Solche Reaktionen treten sehr selten bei hoher Dosierung auf.

Besondere Hinweise

Zur Empfängnisverhütung

Frauen, die schwanger werden können, müssen während der Einnahme und bis drei Monate nach dem Absetzen der Cumarine ein sicheres Verhütungsmittel benutzen, weil Cumarine das ungeborene Kind schwer schädigen können.

Für Schwangerschaft und Stillzeit

In der Schwangerschaft dürfen Sie Cumarine nur in ganz speziellen Ausnahmefällen anwenden (z. B. wenn Sie eine künstliche Herzklappe haben oder wenn Heparin nicht eingesetzt werden kann). Das Ungeborene kann davon unter Umständen schwer geschädigt werden (z. B. Fehlbildungen des Skeletts, Herzfehler, Entwicklungsverzögerung, Untergewicht). Auch Früh- und Totgeburten kommen häufiger vor. Wenn Sie während der Einnahme schwanger geworden sind, sollten Sie mit dem Frauenarzt die weiteren Maßnahmen besprechen. Nach neuesten Auswertungen der vorliegenden Daten liegt das Risiko, dass das Kind geschädigt wird, bei etwa 6 von 100 Kindern.

Phenprocoumon geht in die Muttermilch über, was auch die Blutgerinnungsfähigkeit beim Säugling herabsetzen kann. Deshalb sollten Sie dieses Mittel in der Stillzeit möglichst nicht anwenden. Wird das Mittel dennoch eingesetzt, muss dem Baby Vitamin K verabreicht werden, um die Gerinnungsfähigkeit des Blutes bei dem Säugling zu erhalten, oder Sie stillen ab.

Warfarin tritt in einer nicht wirksamen Form in die Muttermilch über. Es ist deshalb nicht zu erwarten, dass ein Säugling davon Schaden nimmt. Sicherheitshalber sollte dem Baby aber in den ersten vier Wochen Vitamin K verabreicht werden, um die Gerinnungsfähigkeit des Blutes auf jeden Fall zu erhalten.

Für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren

Zur Dosierung bei Kindern unter 14 Jahren liegen keine Erfahrungen vor. Muss in diesem Alter ein Cumarin eingenommen werden, sind die Risiken besonders zu beachten und die Blutgerinnung engmaschig zu kontrollieren.

Für ältere Menschen

Besonders ältere Menschen sollten die Blutgerinnung sorgfältig überwachen, weil es in dieser Altersgruppe häufiger Komplikationen gibt.

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