Schmerz­therapie: Wann der Einsatz von Opioiden sinn­voll ist

Was ist das Ziel einer Opioid-Behand­lung?

Eine intensive Schmerz­therapie mit Opioiden ist in der Regel lang­fristig angelegt. Sie wird beispiels­weise bei tumorbe­dingten Schmerzen und manchen starken chro­nischen Schmerzen angewendet. Um diese Behand­lung sicher zu gestalten, sollten Arzt und Patient zu Beginn das Behand­lungs­ziel in einem gemein­samen Gespräch möglichst konkret abste­cken und das Vorgehen im Laufe der Behand­lung immer wieder über­prüfen. Dazu können folgende Fragen dienen:

• Was soll durch die Behand­lung in erster Linie erreicht werden? In welchem Maß können die Schmerzen durch die Behand­lung realistischer­weise gelindert werden?
• Inwieweit beein­flussen zusätzliche Erkrankungen oder andere notwendige Medikamente den Behand­lungs­erfolg?
• Wie sehr beein­flusst das Mittel die körperliche Aktivität?
• Mit welchen Neben­wirkungen ist zu rechnen? Wie reagiert der Patient oder die Patientin darauf?
• Was geschieht, wenn sich der gewünschte Effekt nicht einstellt?

Lang­samer Start und ständige Kontrolle

Die Behand­lung beginnt mit der geringsten wirk­samen Opioiddosis. Wird es in der Folge nötig, die Dosis zu erhöhen, wägt der Arzt von Neuem den Nutzen gegen die möglichen Risiken ab. Das Gleiche geschieht etwa zwei bis vier Wochen nach Beginn der Behand­lung und später regel­mäßig alle drei Monate. Die Opioiddosierung muss immer wieder dem individuellen Schmerz­empfinden und dem Krank­heits­verlauf angepasst werden. Dabei ist es wichtig, die Veränderungen Schritt für Schritt anzu­gehen. Wird die Dosis abrupt erhöht, kann das die Atem­funk­tion dämpfen und einen lebens­gefähr­lichen Sauer­stoff­mangel hervorrufen.

Wichtig: Kontinuierliche Einnahme gegen das Schmerzgedächt­nis

Nach der Uhr. Bei der Dauer­behand­lung von Schmerzen werden die Medikamente nicht bei Bedarf, sondern regel­mäßig, "nach der Uhr", angewendet. So bleibt der Betroffene schmerzarm und der Wirk­stoff­spiegel im Gehirn bleibt in etwa konstant. Auf diese Weise bildet sich kein Schmerzgedächt­nis aus, das die weitere Schmerzbe­hand­lung sehr erschweren würde. Für diese Dauer­behand­lung werden Opioide mit längerer Wirk­dauer oder Tabletten mit verzögerter Freiset­zung (Retard­tabletten) einge­nommen. Eine andere Möglich­keit ist das Aufkleben von Schmerzmittelpflaster.

Abhängig­keit verhindern. Dieses Vorgehen stellt unter anderem sicher, dass sich keine psychische Abhängig­keit entwickelt, denn diese setzt voraus, dass der Wirk­stoff­spiegel im Gehirn schwankt und damit "High"- und "Down"-Gefühle ständig wechseln. Darüber hinaus fehlen bei Kranken die anderen beiden Voraus­setzungen für eine psychische Abhängig­keit: Sie nehmen das Mittel nicht, um damit Lebens­probleme und -krisen zu bewältigen, und sie verwenden die Substanzen nicht so, dass das Bedürfnis entsteht, immer wieder in ihren Genuss zu kommen.

Eine körperliche Abhängig­keit ist bei einer Behand­lung mit Opioiden hingegen oft unver­meidlich. Diese zeigt sich durch Entzugs­symptome wie Herz­rasen, Muskelzittern, Angst­attacken und andere psychische Reaktionen, wenn das Medikament plötzlich oder zu schnell abge­setzt wird. Vor allem ein höher dosiertes Opioid sollte niemals ohne ärzt­liche Begleitung reduziert oder gar abge­setzt werden.

Schmerzen durch die Schmerzbe­hand­lung

Wenn der Patient bei fort­bestehender Erkrankung den Eindruck hat, seine Schmerzen würden nicht ausreichend gelindert, kann es schwierig sein, zu unterscheiden, ob dafür eine Gewöhnung an den Wirk­stoff verantwort­lich ist (Toleranz­entwick­lung), die krank­heits­bedingten Schmerzen sich verschlimmert haben – oder ob die Schmerzen durch die Behand­lung selbst ausgelöst werden. Paradoxer­weise können Opioide nämlich selbst Schmerzen auslösen.

Vorsicht bei diesen Zeichen. Wenn Schmerzen trotz einer angemessenen Opioiddosierung weiter zunehmen oder sich auf immer weitere Körpera­reale ausbreiten, dann kann es sein, dass die Opioide diese Schmerzen auslösen. In diesen Fällen darf der Arzt die Opioiddosis keinesfalls weiter erhöhen. Auch ein Wechsel zu anderen Opioiden ist nicht sinn­voll. Vielmehr sollte der Arzt die Schmerz­therapie über­denken. Dazu gehört, dass er die Dosis im Rahmen einer kompetenten schmerzmedizi­nischen Betreuung absenkt.

Durch­bruch­schmerzen bei Krebs­erkrankungen

Allerdings kann es bei einer Tumor­erkrankung, deren Schmerzen man mit einer angemessenen Schmerz­therapie rund um die Uhr im Griff hat, von Zeit zu Zeit besonders intensive Schmerzatta­cken geben. Mediziner bezeichnen diese als Durch­bruch­schmerzen. Eigentlich treten Durch­bruch­schmerzen eher selten auf. Klagen Patienten jedoch häufiger über solche Schmerzatta­cken, liegt das meist nicht daran, dass die Schmerzen stärker geworden sind. Vielmehr sollte der Arzt prüfen:

• ob das Dauer­medikament zur Schmer­zunterdrückung vielleicht zu nied­rig dosiert ist
• ob das gewählte Medikament nicht stark genug wirkt
• ob sich der Körper zu sehr an die entsprechende Substanz gewöhnt hat
• ob sich die zugrunde liegende Erkrankung verschlimmert hat.

Gesamte Therapie über­prüfen. Treten die Durch­bruch­schmerzen mehr­mals am Tag auf, sollte der Arzt die Schmerz­therapie insgesamt über­prüfen und gegebenenfalls anpassen. Ein über­mäßiger Gebrauch von kurz wirkenden Schmerz­therapeutika birgt die Gefahr, dass der Patient eine Schmerz­über­empfindlich­keit entwickelt.

Schnell­wirkende Opioide für starke Schmerzatta­cken

Gelegentliche Durch­bruch­schmerzen sollen mit einem Opioid bekämpft werden, das rasch wirkt und zusätzlich zu der sons­tigen Dauer­medikation gegeben wird. Üblicher­weise ist das Morphin in Tropfenform. Allerdings gibt es inzwischen auch von anderen Opioiden kurz wirkende Zubereitungs­formen, die sich zur Behand­lung von Durch­bruch­schmerzen einsetzen lassen.

Abhängig­keit durch im Mund wirkende Tabletten. Zu den schnell und kurz wirkenden Medikamenten gehören Bukkal-, Lutsch-, Schmelz- und Sublingual­tabletten. Ihr Einsatz wird jedoch je nach Wirk­stoff und Zubereitungs­art unterschiedlich bewertet. Zwar bergen sie alle ein Abhängig­keits­risiko, doch es gibt Hinweise, dass dieses umso mehr steigt, je rascher die Wirkung einsetzt und wieder abflaut. Produkte mit sehr raschem Wirkungs­eintritt, kurzer Wirk­dauer und hoher Wirk­stärke werden daher besonders kritisch gesehen.

Ende der Behand­lung planen

Die Opioidbehand­lung kann so lange fortgesetzt werden, wie die Schmerzen andauern – bei Bedarf bis zum Lebens­ende. Bei nicht tödlichen Erkrankungen sollte der Arzt von Zeit zu Zeit prüfen, ob die Schmerzen nachgelassen haben und der Patient das Mittel absetzen kann. Dazu wird die Dosierung des Medikaments nach ärzt­licher Anweisung lang­sam reduziert. Dieses "Ausschleichen" aus der Behand­lung ist notwendig, weil sich der Körper auf das Medikament einge­stellt hat. Setzt der Patient es abrupt ab, treten Entzugs­erscheinungen auf.

Typische Entzugs­erscheinungen. Der Betroffene empfindet zunächst große Angst, atmet schnell, schwitzt und die Augen tränen. Dann weiten sich die Pupillen, heiße und kalte Schauer laufen über den Körper, eine Gänsehaut entsteht. Im weiteren Verlauf treten Durch­fall, Erbrechen, Muskelkrämpfe und Schmerzen auf. Dieses sind die typischen Entzugs­erscheinungen nach einer langen Morphinbe­hand­lung; bei den anderen Opioiden können sie etwas anders und weniger heftig ausfallen.

Betäubungs­mittel­gesetz soll Gebrauch durch Süchtige einschränken

Weil Opioide ein großes Sucht­potenzial entfalten, haben Ärzte Opiode lange Zeit nur spar­sam einge­setzt. In der Tat wirken fast alle Opioide euphorisierend, versetzen den Verwender also in eine Art Hoch­stimmung. Daher werden einige Opioide, z. B. Heroin, illegal als Drogen miss­braucht. Auf legalem Weg versuchen zuweilen bereits süchtige Personen, mithilfe ärzt­licher Verschreibungen an ihr Sucht­mittel zu gelangen. Um Miss­brauch und Sucht­gefahr etwas entgegen­zusetzen, sind in Deutsch­land der Bezug, die Verordnung und die Abgabe von Opioiden durch das Betäubungs­mittel­gesetz streng geregelt.