Medikamente im Test

Venen­erkrankungen, Thrombose

Allgemeines

Als Venen werden diejenigen Adern im Blutgefäßsystem bezeichnet, die das Blut zum Herzen hin leiten. Es gibt oberflächliche und tiefe Venen sowie Verbindungsvenen. Die oberflächlichen Venen verlaufen dicht unter der Hautoberfläche und sammeln das aus den feinen Blutgefäßen (Kapillaren) kommende Blut. Über Verbindungsvenen (Perforansvenen) sind die oberflächlichen mit den tiefliegenden Venen verbunden.

Ein Klappenmechanismus innerhalb der Venen verhindert, dass das Blut nach unten in die Beine zurückfließt. So kann es nur in eine Richtung strömen – zum Herzen hin. Wenn sich die Venen zu sehr weiten, schließen die Venenklappen jedoch nicht mehr richtig. Dann staut sich das Blut in den Venen, wodurch sich diese noch mehr weiten.

Häufig erweitern sich die kleinen Venen, die unmittelbar unter der Haut verlaufen (Besenreiser). Sie scheinen dann stern-, strahlen- oder fächerförmig blaurot durch die Haut hindurch. Erschlaffen größere oberflächliche Venen, treten sie als geschlängelte Krampfadern (Varizen) hervor (primäre Varikose).

Unter dem Oberbegriff Venenerkrankungen sind sowohl die tiefe Venenthrombose (Phlebothrombose) zu verstehen als auch akute Entzündungen der oberflächlichen Venen (Thrombophlebitis), Krampfadern und die chronische venöse Insuffizienz (abgekürzt CVI).

Eine Venenthrombose bedeutet, dass eine Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) teilweise oder ganz verschlossen wird. Am häufigsten sind die Becken- und Beinvenen betroffen, insbesondere die tiefen Beinvenen in Ober- und Unterschenkel. Löst sich das Gerinnsel von der Wand, wird es mit dem Blut in die große Hohlvene und in die rechte Herzkammer geschwemmt. Von dort gelangt es mit dem Blut in die Lunge und bleibt dort in einem Blutgefäß hängen. Eine solche Lungenembolie kann tödlich enden.

Auch bei einer akuten Entzündung der oberflächlichen Venen besteht die Gefahr, dass sich an der entzündeten Venenwand ein Blutgerinnsel (Thrombus) ablagert und in die tiefen Venen einwächst, sodass sich eine Venenthrombose ausbildet.

Infolge einer Venenthrombose oder ausgeprägter Krampfadern entstehen mit der Zeit chronische Durchblutungsstörungen in den Venen. Eine solche chronische venöse Insuffizienz wird in drei Stadien eingeteilt:

  • Stadium I: Nur die kleinen Venen unterhalb des Knöchels sind erweitert und bilden ein kranzartiges, bläuliches Geflecht. Tagsüber entstehende Wassereinlagerungen (Ödeme) am Knöchel verschwinden über Nacht wieder.
  • Stadium II: Die Wassereinlagerungen bleiben bestehen, die Haut verfärbt sich, bildet weißliche oder bräunliche Flecken oder wird stellenweise lederartig hart.
  • Stadium III: Die Haut ist dünn wie Pergament und platzt bei geringen Stößen und Verletzungen auf. Die Wunden heilen nur schwer oder gar nicht mehr zu und entstehen leicht wieder neu ("offenes Bein", Ulcus cruris).

Anzeichen und Beschwerden

Wenn die Venen ihre Funktion nicht mehr richtig ausüben, macht sich das vor allem mit geschwollenen Beinen bemerkbar. Gleichzeitig fühlen sich die Beine müde und schwer an. Vor allem abends sind die Fußknöchel dicker als sonst. In den Beinen können ziehende oder stechende Schmerzen auftreten. Auch nächtliche Wadenkrämpfe kommen vor.

Hält der Blutstau in den Beinen an, kann Flüssigkeit aus dem Gewebe nicht mehr in ausreichender Menge abtransportiert werden, weil der Sog fehlt, der normalerweise dafür sorgt, dass das Wasser aus dem Gewebe in die Blutgefäße übertritt. Diese Wasseransammlungen im Gewebe (Ödeme) führen dazu, dass das Bein anschwillt, anfangs vor allem am Knöchel und Fuß (Schuhe, die morgens gut passen, sind abends zu eng), dann auch am Unterschenkel.

Eine Beinvenenthrombose kann sich völlig ohne Beschwerden ereignen, oft zeigen sich aber plötzlich Schwellungen und Schmerzen in der Wade, verbunden mit einem unangenehmen Schweregefühl im Bein oder diffusen Schmerzen im ganzen Bein oder entlang den Venen. Häufig wird der Fußknöchel rechts und links der Achillessehne dick. Je nach Ausdehnung der Thrombose schwillt der gesamte Unterschenkel oder das ganze Bein an. Die Haut am Unterschenkel verfärbt sich bläulich. Anzeichen einer Beckenvenenthrombose können gelegentlich auch Bauch- oder Rückenschmerzen sein.

Bei allen Thrombosen besteht die Gefahr einer Lungenembolie. Wenn die hier beschriebenen Beschwerden auftreten, müssen Sie sich sofort in ärztliche Behandlung begeben.

Ursachen

Schwache Venen, die Venenerkrankungen begünstigen, sind überwiegend erblich bedingt. Bestimmte Faktoren können sie jedoch begünstigen:

  • Bewegungsmangel
  • Übergewicht
  • Schwangerschaft und Geburt
  • fortgeschrittenes Alter
  • langes Stehen oder Sitzen.

Eine Venenthrombose entsteht durch Blutgerinnsel, die sich an schadhaften Stellen der Blutgefäßinnenwand bilden, besonders häufig an einer Venenklappe, weil dort das Blut verwirbelt wird. Dort sammeln sich oft Blutplättchen und verkleben leicht miteinander. Mit der Zeit bilden sie ein größeres Klümpchen, das anfangs locker, später fester mit der Venenwand verbunden ist. Solche Blutgerinnsel entstehen häufig nach Operationen, Verletzungen, in Schwangerschaft und Wochenbett, nach einem Herzinfarkt oder bei anhaltender Bettlägerigkeit.

Die Pille oder eine Hormontherapie in den Wechseljahren erhöht das Risiko. Näheres dazu lesen Sie in den Abschnitten Empfängnisverhütung beziehungsweise Beschwerden während der Wechseljahre.

Auch ein angeborener Mangel an gerinnungshemmenden Stoffen, bösartige Tumoren und Übergewicht begünstigen die Bildung eines Thrombus.

Sowohl aufgrund einer Venenschwäche als auch durch Thrombosen kann es dazu kommen, dass die Klappen in den tiefen Venen nicht mehr richtig schließen. Das hat zur Folge, dass das Blut in den Beinen immer wieder zurückfließt und sich staut. Dadurch erweitern sich die Venen und es entstehen Krampfadern.

Wenn eine Vene aufgrund einer Thrombose verschlossen ist, steigt der Druck innerhalb der Venen, und das Blut sucht sich andere Wege, um zum Herzen zurückzugelangen, vorzugsweise über die neben den tiefen Venen verlaufenden anderen Venen sowie die oberflächlich gelegenen. Diese sind aber nicht darauf ausgelegt, so große Mengen Blut zu transportieren und weiten sich immer mehr. Infolgedessen schließen auch dort die Venenklappen nicht mehr richtig und es entsteht ein "postthrombotisches Syndrom".

Langfristig führt das zu einer anhaltenden Mangeldurchblutung und massiven Umbauprozessen im Gewebe, in deren Folge sich häufig ein Geschwür am Unterschenkel bildet ("offenes Bein", Ulcus cruris).

Bei Kindern

Wenn sich schon bei Kindern und Jugendlichen Venenerkrankungen ausbilden, beruhen diese meist auf angeborenen Fehlbildungen der Blutgefäße oder der Venenklappen.

Vorbeugung

Sie können selbst viel tun, damit sich das Blut nicht in den Beinen staut:

  • Jedes Bewegen der Beine fördert über die Muskelpumpe den Rückfluss des Blutes in den Beinvenen. Besonders empfehlenswert sind Gymnastik, Schwimmen, Laufen, Wandern, Nordic Walking und Radfahren.
  • Wenn Sie viel stehen oder sitzen müssen, sollten Sie abends die Füße hochlegen, um den Abfluss des Blutes aus den Beinen zu fördern. Am günstigsten ist es, wenn Sie sich dabei auf den Boden legen und die Beine senkrecht nach oben an eine Wand lehnen. Es genügt nicht, sie auf einen Hocker oder Stuhl in Kniehöhe zu legen.
  • Je nach Ausprägung der Venenschwäche sollten Sie übermäßige Wärme in Form von heißen Bädern oder Sonne meiden. Dabei stellen sich die Venen weit, um die Hitze aus dem Körper abzuleiten. Lässt es sich nicht vermeiden, die Beine der Wärme auszusetzen, sollten Sie möglichst häufig einen kalten Beinguss machen, um die Venen wieder zu verengen.
  • Wenn Sie an einer leichten Venenschwäche leiden, ist vom Besuch einer Sauna nicht generell abzuraten. Sie sollten aber vorher den Arzt um Rat fragen. Bei einer ausgeprägten Venenschwäche sollten Sie die Sauna meiden.
  • Bei Langstreckenflügen sollten Sie möglichst oft auf dem Gang auf und ab laufen oder stündlich am Platz mit den Füßen wippen (20-mal hintereinander von der Spitze auf die Fersen und umgekehrt). Dabei wird die Wadenmuskulatur bewegt, was auch den Rückfluss des Blutes in den Venen fördert. Außerdem sollten Sie während des Fluges viel Wasser trinken und Alkohol möglichst meiden. Normalerweise bergen Langstreckenflüge mit einer Flugdauer von sechs bis acht Stunden oder mehr ein relativ geringes Risiko. Bei Gesunden besteht das Risiko, dass 5 von 10 000 Passagieren eine Thrombose bekommen. Von Menschen, die ein erhöhtes Thromboserisiko haben, erleiden 2 von 1 000 Flugpassagieren eine Thrombose. Bei Flügen mit einer Dauer von mehr als vier Stunden können Kompressionsstrümpfe das Risiko für das Auftreten von Thrombosen in den tiefen Beinvenen verringern und möglicherweise auch die Einlagerung von Wasser in den Beinen sowie die Entstehung oberflächlicher Thrombosen reduzieren. Allerdings müssen Sie die Strümpfe bereits zwei Stunden vor dem Abflug anziehen. Angebracht ist das vor allem, wenn sich bereits eine tiefe Beinvenenthrombose ereignet hat, wenn Sie ausgeprägte Krampfadern haben, in Ihrer Mobilität eingeschränkt sind (z. B. aufgrund eines Gipsverbandes), wenn Sie rauchen, älter als 65 Jahre, übergewichtig oder schwanger sind. Auch, wenn Sie erst kürzlich operiert wurden, wenn Sie Krebs oder eine chronische Herzkrankheit haben ist es sinnvoll, Kompressionsstrümpfe zu tragen.
  • Geben Sie das Rauchen auf, denn es schädigt die Innenwand der Blutgefäße und erhöht dadurch das Risiko, dass sich in den Venen Blutgerinnsel bilden, vor allem bei schwachen Venen.

Allgemeine Maßnahmen

Alle unter "Vorbeugung" genannten Maßnahmen werden auch empfohlen, wenn bereits eine Venenschwäche besteht oder Krampfadern vorhanden sind.

Haben Sie ausgeprägte Krampfadern oder schwellen nach längerem Stehen Unterschenkel und Fußknöchel an, sollten Sie medizinische Kompressionsstrümpfe tragen (nicht zu verwechseln mit den in Kaufhäusern erhältlichen Stützstrümpfen). Sie üben von außen Druck auf die Venen aus und pressen diese zusammen, sodass die Venenklappen wieder besser schließen und das Blut somit besser abfließen kann. Bewegung, schon einfaches Spazierengehen, verbessert die Wirkung der Kompressionsstrümpfe noch.

Sind die Krampfadern sehr ausgeprägt, können sie operativ entfernt oder verödet werden.

Nach einer Venenthrombose sind Kompressionsverbände notwendig, bis die Beine abgeschwollen sind. Anschließend sollten Sie an dem betroffenen Bein einen Kompressionsstrumpf tragen. Meistens sind wadenlange Strümpfe der Kompressionsklasse II ausreichend, sollten aber über Jahre hinweg getragen werden, um Spätfolgen wie ein "postthrombotisches Syndrom" zu verhindern.

Wann zum Arzt?

Haben Sie ausgeprägte Krampfadern oder jeden Abend geschwollene Knöchel, sollten Sie einen Arzt aufsuchen, um zu besprechen, ob die Beinschwellungen Folge einer Venenerkrankung sind. Auch ist zu klären, wie sich die Venenfunktion verbessern lässt oder ob operative Maßnahmen angezeigt sind, mit denen die Krampfadern entfernt werden können.

Schwillt das Bein außergewöhnlich stark an und schmerzt es oder rötet es sich auch noch, müssen Sie unverzüglich einen Arzt aufsuchen. Solche Beschwerden können Anzeichen für eine Venenentzündung oder Thrombose sein, die durch schwache Venen begünstigt werden kann.

Auch wenn die Durchblutung in den Beinen so stark gestört ist, dass die Beine ständig geschwollen sind, sollten Sie einen Arzt aufsuchen. Dann besteht die Gefahr, dass die kleinen Adern (Kapillaren) im Gewebe dauerhaft erweitert bleiben und durch abgelagerte Eiweißstoffe verstopft werden. Die Folge ist, dass das Gewebe nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt und ebenso wenig von Schadstoffen und Flüssigkeit befreit wird. Häufig entstehen dann offene Stellen am Bein, meist am Knöchel. Hat sich ein solches Geschwür gebildet, muss es unbedingt ärztlich behandelt werden.

Behandlung mit Medikamenten

Bei schwachen Venen oder Krampfadern genügen im Allgemeinen die vorbeugenden und allgemeinen Maßnahmen, um eine ausreichende Venenfunktion zu gewährleisten.

Bei Venenthrombosen jedoch ist immer eine medikamentöse Behandlung mit rezepfpflichtigen Arzneimitteln erforderlich. Um zu verhindern, dass das Gerinnsel weiterwächst und/oder eine möglicherweise lebensbedrohliche Lungenembolie entsteht, muss nach einer Thrombose für eine gewisse Zeit oder gegebenenfalls auch lebenslang die Gerinnungsneigung des Blutes herabgesetzt werden. Die erwünschte Wirkung der hierfür eingesetzten Mittel – die Hemmung der Blutgerinnung – ist zugleich auch die Ursache für ihre wichtigste unerwünschte Wirkung: vermehrt auftretende Blutungen. Um das Risiko dafür zu verringern, ist es unbedingt erforderlich, die empfohlenen Dosierungen und Anwendungseinschränkungen strikt zu beachten. Das gilt ebenso für Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln – auch frei verkäuflichen, die unter anderem in der Selbstbehandlung angewendet werden.

Rezeptfreie Mittel

Unter den pflanzlichen Venenmitteln zum Einnehmen sind Präparate mit Extrakten aus Rosskastanie bei schwachen Venen mit Einschränkung geeignet. Die therapeutische Wirksamkeit sollte in weiteren Studien noch besser nachgewiesen werden. Die Mittel können allenfalls im Frühstadium einer Venenerkrankung oder zusätzlich zu anderen Verfahren (z. B. einer Kompressionsbehandlung) sinnvoll sein.

Bei allen anderen Mitteln zum Einnehmen ist die therapeutische Wirksamkeit nicht ausreichend nachgewiesen, sie sind deshalb wenig geeignet. Das gilt sowohl für pflanzliche Venenmittel zum Einnehmen mit Extrakten aus Weinblättern als auch für Mittel mit Rutosiden. Zwar liegen einige positive klinische Studien zu diesen Mitteln vor, allerdings wurden diese bisher nur an vergleichsweise wenigen Patienten getestet und es fehlen direkte Vergleichsstudien mit der derzeitigen Standardtherapie: einer Behandlung mit Kompressionsstrümpfen.

Bei den äußerlich anzuwendenden Venenmitteln mit Heparin oder Chondroitinpolysulfat gelangen die Wirkstoffe kaum in ausreichender Menge durch die Haut in den Blutkreislauf. Bessern sich die Beschwerden mit diesen Mitteln dennoch, beruht dies in erster Linie auf dem Massageeffekt, der beim Einreiben zwangsläufig erfolgt, oder auf der kühlenden Wirkung der Gele. Dies lässt sich ebenso gut mit wirkstofffreien Mitteln erreichen, z. B. mit im Kühlschrank gelagerten Körperölen oder Feuchtigkeitslotionen (vorzugsweise ohne Duft- und Konservierungsmittel, um das Risiko für Hautreizungen oder allergische Reaktionen zu verringern).

Auf Venensalben, -cremes und -gele zu verzichten, ist umso ratsamer, als die Wirkstoffe und Konservierungsmittel der meisten Präparate die Haut reizen und allergische Reaktionen hervorrufen können. Gerade solche Hautreizungen sind bei Venenerkrankungen und Krampfadern möglichst zu vermeiden, da die Haut oft dünner als gewöhnlich und schlechter durchblutet ist. Ekzeme treten dann schneller auf, heilen schlecht und führen leicht zu chronischen Geschwüren. Äußerlich anzuwendende Venenmittel sollten also genau bei den Anwendungsgebieten nicht eingesetzt werden, für deren Vorbeugung und Behandlung sie konzipiert wurden oder empfohlen werden: bei Venenentzündungen, chronischer Venenschwäche oder nach einer Thrombose.

Rezeptpflichtige Mittel

Die wichtigsten gerinnungshemmenden Wirkstoffe (Antikoagulantien, "Koagel" ist der medizinische Begriff für Gerinnsel) sind zurzeit die niedermolekularen Heparine zum Spritzen sowie die Cumarine Phenprocoumon und Warfarin. Beide Substanzgruppen sind zur Vorbeugung und Behandlung von Venenthrombosen und Lungenembolien geeignet und lange erprobt. Ist es notwendig, die Blutgerinnung dauerhaft zu hemmen, kommen in erster Linie Cumarine infrage (in den ersten Tagen noch begleitet von Heparinen). Heparine werden vorzugsweise dann eingesetzt, wenn die Blutgerinnung nur für kurze Zeit gehemmt werden muss, beispielsweise vor und nach Operationen, oder wenn Cumarine nicht gegeben werden können, beispielsweise in der Schwangerschaft. Um nach einem überstandenen Herzinfarkt einem zweiten Infarkt vorzubeugen, sind Cumarine nur mit Einschränkung geeignet. Dieses Ziel lässt sich mit Thrombozytenfunktionshemmern wie Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel ebenso gut, aber mit deutlich geringeren Risiken erreichen.

Außerdem ist Fondaparinux geeignet, um Thrombosen vorzubeugen oder zu behandeln.

In den letzten Jahren wurden vier neue, orale Antithrombotika zugelassen: der Thrombininhibitor Dabigatran sowie die Hemmstoffe des Gerinnungsfaktors Xa Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban. Im Unterschied zu den altbewährten Cumarinen ist es bei diesen neuen Mitteln nicht notwendig, regelmäßig die Blutgerinnung zu überprüfen (INR-Messung, Quick-Wert). Allerdings ist die Verträglichkeit dieser Mittel bei Langzeitanwendung derzeit noch nicht abschließend zu beurteilen.

Dabigatran kann verordnet werden, um nach dem Einsetzen eines künstlichen Knie- oder Hüftgelenks Thrombosen zu verhindern, sowie bei Vorhofflimmern und dem damit verbundenen hohen Risiko für einen Schlaganfall. Es hemmt den Blutgerinnungsstoff Thrombin. Seine therapeutische Wirksamkeit ist in den genannten Indikationsgebieten nachgewiesen. Nach Gelenkersatz an der Hüfte oder am Knie ist das Mittel dem niedermolekularen Heparin Enoxaparin gleichwertig. Blutungsereignisse treten nicht häufiger auf. Dabigatran ist aber insgesamt noch wenig erprobt und wird daher hierfür als "auch geeignet" bewertet. Im Vergleich zu Warfarin senkt Dabigatran bei Vorhofflimmern in einer Dosierung von zweimal täglich 150 Milligramm die Gesamt-Schlaganfall-Rate sowie die Rate tödlicher oder zur Behinderung führender Schlaganfälle geringfügig besser als Warfarin, ohne dass dies mit einer erhöhten Rate an Blutungen einhergeht. Die Sterberate wurde jedoch nicht sicher verringert. Außerdem ist die Langzeitverträglichkeit von Dabigatran derzeit noch nicht endgültig abzuschätzen. Bei älteren Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion sind regelmäßige Kontrollen der Nierenwerte angezeigt, da vermehrt – teilweise auch tödliche – Blutungen aufgetreten sind. Dabigatran ist daher mit Einschränkung geeignet, um bei Vorhofflimmern Schlaganfällen und Embolien vorzubeugen, nämlich dann, wenn Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon oder Warfarin nicht eingesetzt werden können oder wenn sich die Blutgerinnung mit diesen Mitteln nicht ausreichend gut einstellen lässt.

Inzwischen ist Dabigatran auch zur Behandlung von und Vorbeugung gegen erneute tiefe Beinvenenthrombosen und Lungenembolien zugelassen. Dafür ist es "mit Einschränkung geeignet". Es ist nicht ausreichend nachgewiesen, dass das Mittel ebenso gut wirkt wie Cumarine.

Mit dem monoklonalen Antikörperfragment Idarucizumab (Praxbind) ist inzwischen ein spezifisches Gegenmittel für Dabigatran verfügbar, falls eine rasche Aufhebung der antikoagulatorischen Wirkung erforderlich ist. Das Mittel wurde aber beschleunigt zugelassen, das heißt, es liegen bisher erst sehr wenige Daten zur Wirksamkeit in Notfallsituationen vor (z. B. bei lebensbedrohlichen Blutungen oder vor einer Notoperation).

Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban hemmen wie Heparin den Faktor Xa der Blutgerinnung, werden jedoch nicht gespritzt, sondern als Tablette eingenommen. Apixaban und Rivaroxaban können eingesetzt werden, um nach einem Knie- und Hüftgelenkersatz einer Thrombose oder bei Vorhofflimmern einem Schlaganfall vorzubeugen und ebenso zur Behandlung und Vorbeugung einer erneuten tiefen Venenthrombose oder einer Lungenembolie. Edoxaban ist nur zur Schlaganfallprophylaxe und zur Behandlung und Vorbeugung einer Thrombose oder Embolie zugelassen. Die therapeutische Wirksamkeit der drei Mittel ist nachgewiesen.

Die Zulassung für ein spezifisches Gegenmittel (Andexanet alfa) gegen die Gerinnungshemmer Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban wird von der Europäischen Zulassungbehörde geprüft. Das Mittel ist noch nicht im deutschen Markt erhältlich.

Apixaban scheint von den neuen oralen Antithrombotika das geringste Blutungsrisiko aufzuweisen. In den vorliegenden Studien führte Apixaban seltener als Warfarin zu größeren Blutungen, z.B. Hirnblutungen. Bei über 65-Jährigen sinkt bei der Schlaganfallprophylaxe zudem die Gesamtsterblichkeit. Da es aber noch wenig erprobt ist, gilt es für alle Anwendungsgebiete als „auch geeignet“.

Edoxaban war in Studien zur Schlaganfallprophylaxe und zur Behandlung von Thrombosen den Standardmitteln Warfarin oder Enoxaparin in der Wirksamkeit ebenbürtig. Größere Blutungen bei mit Edoxaban Behandelten kamen während der Studien etwas seltener vor. Vergleicht man allerdings Patienten, die gut mit Warfarin eingestellt waren, mit denen, die Edoxaban bekamen, war ein solcher Vorteil nicht mehr nachweisbar. Dieser Vorteil bei der Blutungshäufigkeit verschwand allerdings beim Vergleich mit gut auf Warfarin eingestellten Patienten. Ob das Mittel zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit normaler Nierenfunktion ebenso gut wirkt wie Warfarin ist fraglich. In der großen Zulassungsstudie nahm die Wirksamkeit ab, je besser die Nierenfunktion der Patienten war. Da außerdem die Langzeitverträglichkeit noch nicht abschließend beurteilt werden kann, ist das Mittel mit Einschränkung geeignet. Es sollte nur angewendet werden, wenn die Blutgerinnung mit Cumarinen wie Warfarin oder Phenprocoumon nicht gelingt.

Bei der Schlaganfallprophylaxe führt Rivaroxaban seltener als Warfarin zu Hirnblutungen, jedoch kam es vermehrt zu Magen-Darm-Blutungen. Die Gesamtsterblichkeit blieb unverändert. Für einen kurzzeitigen Einsatz von wenigen Wochen, beispielsweise nach Knie- und Hüftgelenkoperationen, gilt Rivaroxaban als "auch geeignet", weil es noch weniger gut erprobt ist als niedermolekulare Heparine. Die Langzeitverträglichkeit von Rivaroxaban kann noch nicht abgeschätzt werden. Daher ist es bei längerer Anwendung, wie beispielsweise zur Behandlung oder Prophylaxe venöser Thrombosen oder bei Vorhofflimmern, mit Einschränkung geeignet.

Hochmolekulare Heparine zum Spritzen galten früher als Standardmedikamente, sind heute jedoch wegen ihrer möglichen gefährlichen Nebenwirkungen nur noch in seltenen Ausnahmesituationen (z. B. in der Akutbehandlung nach einem Herzinfarkt) vertretbar. Außerhalb des Krankenhauses sind diese Mittel wenig geeignet, um Thrombosen vorzubeugen oder zu behandeln. Mit den niedermolekularen Heparinen stehen gleich wirksame und besser verträgliche Substanzen zur Verfügung. Diese sind deshalb vorzuziehen.