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Schmerzen

Allgemeines

Akute Schmerzen haben für den Körper eine wichtige Schutzfunktion. Sie warnen z. B. vor Gefahren: Bevor eine schwere Verbrennung entsteht, zieht man die Hand von der heißen Herdplatte zurück. Neu auftretende Schmerzen weisen meist auf eine Verletzung oder eine Erkrankung hin und erzwingen in Folge Schonung. Beispiele dafür sind Weichteil- oder Knochenverletzungen, aber auch ins Bein ausstrahlende Rückenschmerzen bei einem Bandscheibenvorfall, Gelenkschmerzen bei einer Gelenkentzündung oder rheumatoider Arthritis, Kopfschmerzen bei zu hohem Blutdruck und Schmerzen im Brustkorb bei Herzkranzverengung. Solche akuten Schmerzen vergehen in aller Regel, wenn die Verletzung ausheilt, Auslöser beseitigt oder zugrunde liegende Erkrankungen erfolgreich behandelt wurden.

Kopf-, Zahn-, Regelschmerzen und Schmerzen aufgrund einer Prellung, Zerrung oder Verstauchung werden ebenfalls zu den akuten Schmerzen gezählt. Sie können bei jedem Menschen auftreten, auch bei Kleinkindern und Säuglingen. Sie halten einige Stunden, höchstens ein paar Tage an, vergehen dann und kehren nicht so bald wieder. Demgegenüber neigen Gelenk-, Kreuz- und Rückenschmerzen eher dazu anzudauern oder häufig wiederzukehren.

Von den akuten Schmerzen werden die chronischen abgegrenzt. Als chronisch werden üblicherweise Schmerzen bezeichnet, die länger als drei bis sechs Monate anhalten oder in kurzen Abständen oft wiederkehren. Das ist bei langdauernden Erkrankungen wie Migräne und wiederholt auftretenden Spannungskopfschmerzen der Fall, ebenso bei Gelenkerkrankungen wie Arthrose und bei Krebserkrankungen. Wenn die Schmerzen längere Zeit medikamentös behandelt werden, müssen der Nutzen und die möglichen Langzeitschäden durch die Arzneimittel besonders sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.

Als chronifizierter Schmerz oder als Schmerzkrankheit werden Schmerzen bezeichnet, die ihre Warnfunktion verloren haben. Sie dauern auch dann an, wenn die Ursache nicht mehr besteht beziehungsweise ihre Auslöser die Schwere und Dauer der Schmerzen nicht mehr zu erklären vermag. Ein Beispiel dafür sind Rückenschmerzen nach einem Bandscheibenvorfall, der zu Inaktivität und Fehlbelastung geführt hat und aus dem in der Folge ein immer ausgedehnteres Schmerzproblem geworden ist. In einer solchen Situation kann die Beseitigung der früheren Schmerzursache, hier also eine Entfernung der Bandscheibe, das Schmerzgeschehen nicht mehr positiv beeinflussen.

Chronifizierter Schmerz kann mit gestörtem Schlaf und eingeschränkter körperlicher und geistiger Leistungsfähigkeit einhergehen, das soziale Leben beeinflussen und letztlich die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Um chronifizierte Schmerzen angemessen zu behandeln, ist eine spezielle Therapie erforderlich. Dabei kommen verschiedene Medikamentengruppen, vor allem aber nichtmedikamentöse Maßnahmen zum Einsatz, z. B. Verhaltens-, Physio- und Ergotherapie. Hinweise finden Sie auch unter Spezialisten für Schmerztherapie.

Wenn chronische Schmerzen unangemessen mit Medikamenten behandelt werden, kann es sein, dass aus einem akuten Gesundheitsproblem schneller ein dauerhaftes wird als bei einer passenden Behandlung. Das ist beispielsweise der Fall, wenn sich Kopfschmerzen durch den Dauergebrauch von Kopfschmerzmitteln in einen Dauerschmerz verwandeln. Auch Opioide können Schmerzen auslösen, wenn sie in hoher Dosierung oder bei Erkrankungen eingesetzt werden, bei denen ihre Wirksamkeit fraglich ist. Diese Schmerzen treten dann oft diffus am ganzen Körper auf.

Anzeichen und Beschwerden

Auf welche Weise Schmerzen empfunden werden, lässt sich anderen Menschen schlecht vermitteln. Man versucht es, indem man beschreibt, wie sich der Schmerz anfühlt. Die Schmerzen einer Entzündung werden häufig als pochend oder klopfend beschrieben. Schmerzen, die von inneren Organen ausgehen, fühlen sich meist dumpf-drückend an. Die Schmerzen einer Gallen- oder Nierenkolik erscheinen hingegen spitz und verstärken sich in Wellen. Bei einem Herzinfarkt strahlen die Schmerzen oft in die linke Schulter aus und gehen mit Angst, Luftnot und Brustenge einher. Die Nervenschmerzen bei Neuropathien können brennend und stechend sein. Nach einem Schlaganfall oder nach Nervenverletzungen bleiben oft schmerzhafte Missempfindungen in den Gliedmaßen, deren Nervenbahnen geschädigt wurden, zurück. Die Art der Schmerzqualität kann Fachleuten bereits etwas über die Ursachen sagen.

Nach ihrer Stärke werden Schmerzen in leicht, mäßig stark, stark und sehr stark unterteilt.

Drei spezielle Formen von Kopfschmerzen müssen von gewöhnlichen Kopfschmerzen abgegrenzt werden:

  • Spannungskopfschmerzen. Diese Schmerzen werden als dumpf, drückend und beengend beschrieben. Sie sind leicht bis mittelstark und erfassen den gesamten Kopf. Sie können Stunden bis Tage andauern und treten oft mehrmals im Monat auf. Durch körperliche Belastung verstärken sich Spannungskopfschmerzen nicht.
  • Schmerzmittelkopfschmerz. Ein wichtiger Hinweis auf einen Schmerzmittelkopfschmerz ist, wenn sich der bekannte, vorher bestehende Kopfschmerz verändert, z. B. sich die Schmerzen auf den gesamten Kopf ausbreiten oder statt nur gelegentlicher Attacken ein Dauerschmerz entsteht. Dieser Schmerz kann alle Schattierungen zwischen leicht und sehr stark umfassen und wird als dumpf, drückend und stechend empfunden. Werden die Medikamente konsequent abgesetzt, vergehen die täglichen Kopfschmerzen. Wird die Ursache der ursprünglichen Kopfschmerzen nicht behoben, können nach dem Absetzen der Schmerzmittel allerdings die Kopfschmerzen wieder einsetzen, um derentwillen die Medikamente bisher eingenommen wurden.
  • Migräne. Näheres zu dieser Schmerzart finden Sie in einem eigenen Text.

Bei Zahnschmerzen zieht es in den Zähnen. Sie sind empfindlich gegenüber Kälte, Wärme, Saurem sowie Süßem und können schmerzhaft auf den Kaudruck reagieren. Stärkere Zahnschmerzen können bis unter die Augen und zu den Ohren hin ausstrahlen. Auch Schluckbeschwerden können auftreten. Die Wange auf der Seite des betroffenen Zahnes kann anschwellen.

Schmerzen im Zusammenhang mit der Menstruation können sich als ziehende Rücken- und Bauchschmerzen, teilweise sogar Bauchkrämpfe, bemerkbar machen (Dysmenorrhö). Bei manchen Frauen kommen Kopfschmerzen, Erbrechen und Durchfall hinzu.

Näheres zu Anzeichen und Beschwerden von Gelenkschmerzen lesen Sie unter Arthrose, Gelenkbeschwerden, zu Rückenschmerzen unter Kreuz- und Rückenbeschwerden, Verspannungen.

Bei Kindern

Kinder haben fast so häufig Kopfschmerzen wie Erwachsene; sie können auch unter sämtlichen Kopfschmerzformen leiden.

Kleine Kinder zeigen Schmerzen oft dadurch, dass sie weinen und nicht zu beruhigen sind oder nichts mehr essen mögen. Schmerzen sind für sie schlecht zu lokalisieren und weil für sie der Bauch im Mittelpunkt des Empfindens steht, nennen sie vieles einfach Bauchweh.

Ursachen

Praktisch alle Krankheiten, Verletzungen und Entzündungen können mit Schmerzen verbunden sein.

Die Empfindung Schmerz ist das Ergebnis einer Kettenreaktion. Bei jeder Schädigung von Gewebe werden Stoffe freigesetzt, die Nervenbahnen aktivieren. Sie senden die Information, dass dem Organismus Schaden droht, mit großer Geschwindigkeit ins Schmerzzentrum des Gehirns. Dort wird entschieden, wie der Körper auf den Schmerz reagiert.

Bei mäßig starken Schmerzen, die zudem wieder nachlassen, kann das Gehirn lernen, die Schmerzreize zu ignorieren. Das Gegenteil kann bei sehr starken und sich immer wiederholenden Schmerzreizen eintreten: Die Nervenzellen werden dafür besonders sensibilisiert. Dann können bereits leichte Nervenreize lang anhaltende Schmerzen auslösen.

Die Ursachen gelegentlich auftretender gewöhnlicher Kopfschmerzen lassen sich in der Regel leicht ausmachen: eine feuchtfröhliche Feier, fehlender Schlaf, die Begleiterscheinung einer Erkältung.

Doch es gibt noch viele andere Ursachen für Kopfschmerzen. Sie reichen von einer Überanstrengung der Augen über eine chronische Nasennebenhöhlenentzündung, einen unbehandelten, ausgeprägten Bluthochdruck bis hin zu einer Hirnhautentzündung und zu Gehirntumoren. Kopfschmerzen gehören außerdem zu den unerwünschten Wirkungen einiger Arzneimittel. Die verschiedenen Ursachen kann aber nur der Arzt voneinander abgrenzen.

Die Ursachen für Spannungskopfschmerzen sind andere. Bis vor einiger Zeit ging man davon aus, dass die Stirn- und Nackenmuskeln stressbedingt verspannt seien und den Spannungskopfschmerz auslösen. Das sind jedoch nur häufige Begleitsymptome und nicht die Ursache. Derzeit nimmt man an, dass die Funktion jener Gehirngebiete gestört ist, in der die Schmerzempfindung verarbeitet wird. Dadurch sinkt die Schmerzschwelle und Schmerzen werden schneller und leichter wahrgenommen.

Schmerzmittelkopfschmerzen entstehen nur, wenn bei Kopfschmerzen Schmerzmittel oft und reichlich eingenommen werden. Dabei ist es egal, ob es sich um rezeptfreie oder rezeptpflichtige Schmerzmittel mit nur einem Wirkstoff handelt oder um Kombinationsmittel. Gefährdet für einen Mehrgebrauch sind vor allem Menschen mit Spannungskopfschmerzen und Migräne. Als eine "zu häufige Einnahme" gilt, wenn über Monate hinweg an mehr als zehn Tagen im Monat Medikamente gegen Kopfschmerzen eingenommen werden.

Schmerzen empfindliche Zähne, ist der Zahnnerv irritiert, aber nicht krank oder geschädigt. Meist legt sich das binnen Kurzem von selbst wieder. Die Ursache "richtiger" Zahnschmerzen sind fast immer Karies und ihre Folgen. Auch eine Parodontitis kann an den Zähnen Schmerzen hervorrufen. Hierbei bilden sich um die Zähne herum Zahnfleischtaschen. Das Zahnfleisch und der Zahnhalteapparat sind entzündet. Zudem gehen das Zahnfleisch und der Kieferknochen zurück und die Zahnhälse liegen frei. Auch nach Zahnbehandlungen können Schmerzen noch eine Zeit lang fortbestehen.

Bei Frauen mit Menstruationsschmerzen produziert das Gewebe der Gebärmutter reichlich Prostaglandine (Gewebehormone). Dadurch kommt es zu häufigen, starken und schmerzhaften Krämpfen der Gebärmuttermuskulatur. Wie stark diese sind und wie sehr sie die Frau beeinträchtigen, hängt von vielen Faktoren ab. Unter anderem ist es möglich, dass das seelische Befinden die Prostaglandinproduktion beeinflusst. Konflikte in der Partnerschaft, Störungen im Sexualleben, ein unerfüllter Kinderwunsch, der Prozess der Rollenfindung in der Pubertät sowie Untergewicht – all das kann sich auswirken. Eine Endometriose, bei der außerhalb der Gebärmutter Gebärmutterschleimhautzellen wachsen, Zysten an den Eierstöcken und Myome in der Gebärmutter können die Blutungen zum Teil erheblich verstärken und schmerzhafter machen. Auch eine "Spirale" zur Empfängnisverhütung kann derartige Begleiteffekte haben.

Näheres zu den Ursachen von Gelenkschmerzen lesen Sie unter Arthrose, Gelenkbeschwerden, zu den Ursachen von Rückenschmerzen unter Kreuz- und Rückenbeschwerden, Verspannungen.

Vorbeugung

Ein Körper, der es gewohnt ist, sich immer wieder veränderten Bedingungen anzupassen, gleicht Belastungen leicht aus. Damit werden Schmerzen aufgrund von Überforderungen seltener. Als Anpassungstraining eignen sich regelmäßige körperliche Aktivität, z. B. schnelles Gehen (Walking), Laufen (Jogging), Schwimmen, Fahrradfahren und Skilanglauf, aber auch morgendliche Warm-Kalt-Wechselduschen und regelmäßige Saunagänge.

Einen Schmerzmittelkopfschmerz verhindert man dadurch, dass Schmerzmittel gegen Kopfschmerzen nicht öfter als zehn Tage im Monat eingenommen werden. Das Risiko für einen Schmerzmittelkopfschmerz kann geringer sein, wenn Einzelsubstanzen verwendet werden. Kombipräparate aus Schmerzwirkstoff und Coffein werden mit einem erhöhten Risiko in Zusammenhang gebracht, die Mittel häufiger und in höherer Dosierung einzunehmen als angeraten.

Zahnschmerzen kann durch richtige und regelmäßige Zahn- und Mundhygiene vorgebeugt werden.

Näheres zur Vorbeugung von Gelenkschmerzen lesen Sie unter Arthrose, Gelenkbeschwerden, zur Vorbeugung von Rückenschmerzen unter Kreuz- und Rückenbeschwerden, Verspannungen.

Allgemeine Maßnahmen

Bei Kopfschmerzen tut es bisweilen gut, sich in einem abgedunkelten, vor Geräuschen abgeschirmten Raum hinzulegen, andererseits kann manchmal auch ein Spaziergang Linderung verschaffen. Einige Menschen fühlen Erleichterung, wenn sie sich eine Eispackung oder Kaltwasserumschläge auf die Stirn legen. Auch das Einreiben der Schläfen mit Pfefferminzöl kann helfen.

Bei Zahnschmerzen können kalte Umschläge hilfreich sein. Regelschmerzen lassen sich häufig mit feuchter Wärme lindern: ein Bad, eine Wärmflasche, ein warmer Wickel. Oft erübrigt sich nach solchen Maßnahmen die Tabletteneinnahme.

Was Sie bei Gelenkschmerzen tun können, lesen Sie unter Arthrose, Gelenkbeschwerden, was bei Rückenschmerzen unter Kreuz- und Rückenbeschwerden, Verspannungen.

Bei chronischen Schmerzen kann es ratsam sein, ein Schmerztagebuch zu führen. Allerdings sollte eine solche Dokumentation nur gemeinsam mit einem Schmerztherapeuten und über einen vorgegebenen Zeitraum erfolgen, ansonsten besteht die Gefahr, dass sich die Gedanken zu stark auf den Schmerz konzentrieren.

Schwere und anhaltende Schmerzen führen oft zu Schlaflosigkeit, Angst sowie depressiver Stimmung und können Probleme in Familie, Partnerschaft und im Beruf nach sich ziehen. Zusätzlich zur schmerztherapeutischen Behandlung können dann psychologische Therapieverfahren und eine spezielle Behandlung dieser zusätzlichen Störungen sehr hilfreich sein.

Als Verfahren, die sowohl die innere Spannung als auch die Muskelanspannung verringern, haben sich unter anderem autogenes Training, progressive Muskelrelaxation und Yoga bewährt.

Auch regelmäßiger Ausdauersport ist oftmals schmerzlindernd.

Wann zum Arzt?

Kein Schmerzmittel ist harmlos. Das gilt auch für rezeptfreie Schmerzmittel. Deshalb sollten Sie bei Schmerzen, deren Ursache Sie nicht sicher kennen, kein Schmerzmittel einnehmen, auch wenn es Ihnen früher einmal verordnet wurde. Suchen Sie in diesen Fällen einen Arzt auf. Auch wenn Sie chronisch krank sind, z. B. unter Asthma, COPD, Angina Pectoris, Bluthochdruck oder Diabetes leiden oder eine Herz-, Leber- oder Nierenerkrankung haben, sollten Sie jede Selbstmedikation mit dem Arzt besprechen. Dieser verordnet Schmerzmittel entsprechend Ihren momentanen Erfordernissen und berücksichtigt dabei sowohl Begleiterkrankungen als auch die Schmerzursache.

Nur Schmerzen, deren Ursache sich relativ sicher ausmachen lässt, können selbst behandelt werden und zwar höchstens vier Tage lang. Verstärken sich die Schmerzen in dieser Zeit, oder bleiben sie trotz der mehrtägigen Behandlung weiter bestehen, kehren sie immer wieder zurück oder kommen andere Beschwerden hinzu, sollte in jedem Fall ein Arzt zurate gezogen werden.

Starke Schmerzen, die zum ersten Mal auftreten und deren Herkunft unerklärlich ist, bedürfen unbedingt einer ärztlichen Diagnose – auch wenn es sich dabei um Kopfschmerzen handelt.

Zahnschmerzen sind immer ein Grund, einen Termin beim Zahnarzt zu vereinbaren. Bei jeder Art von Zahnschmerzen ist das Einnehmen von Schmerzmitteln nur zur Überbrückung akzeptabel, bis die Ursache der Schmerzen beseitigt ist.

Sind Menstruationsbeschwerden so schmerzhaft, dass sie das Alltagsleben beeinträchtigen, oder verstärken sie sich mit der Zeit, sollte der Frauenarzt aufgesucht werden.

Nicht verschreibungspflichtige Schmerzmittel dürfen vom Arzt zulasten der gesetzlichen Krankenkasse nicht verordnet werden – mit einer Ausnahme: Acetylsalicylsäure und Paracetamol können weiterhin verordnet werden, um jeweils in der Kombination mit Opioiden schwere und schwerste Schmerzen zu behandeln. Näheres hierzu finden Sie in der Ausnahmeliste.

Bei Kindern

Bei starken, neu auftretenden Kopfschmerzen und Kopfschmerzen, die längere Zeit mit Medikamenten behandelt werden sollen, ist immer ein kinderärztlich erfahrener Spezialist hinzuzuziehen.

Kinder, bei denen Schmerzen mit hohem Fieber einhergehen, sollten umgehend einem Arzt vorgestellt werden.

Behandlung mit Medikamenten

Schmerzmittel bekämpfen Schmerzen wirksam, sie können aber auch mit unerwünschten Wirkungen einhergehen oder Wechselwirkungen mit anderen Mitteln hervorrufen. Ihre übermäßige Anwendung birgt gesundheitliche Risiken. Für ihre Einnahme gilt der Grundsatz: wirklich nur bei Bedarf, nur kurze Zeit und individuell angemessen dosiert.

Schmerzen werden abhängig von ihrer Entstehung und der Frage, ob sie akut oder chronisch sind, unterschiedlich behandelt. Die im Folgenden besprochenen Schmerzmittel kommen vor allem bei Kopf- oder Zahnschmerzen und Schmerzen der inneren Organe zum Einsatz, aber auch bei Entzündungsvorgängen. Bei Nervenschmerzen sind dagegen meist andere Mittel die bessere Wahl. Näheres hierzu lesen Sie unter Neuropathien. Mit welchen Medikamenten Muskel- und Gelenkschmerzen behandelt werden, lesen Sie unter Arthrose, Gelenkbeschwerden.

Schmerzdämpfende Arzneistoffe (Analgetika) werden in zwei Gruppen unterteilt: Nichtopioide und Opioide.

Zu den Nichtopioiden gehören alle rezeptfrei erhältlichen Wirkstoffe. Sie lindern leichte bis mäßig starke Schmerzen und senken Fieber, weil sie im Gewebe, an den Nerven, im Rückenmark und im Gehirn die Produktion von entzündungs- und schmerzauslösenden Botenstoffen hemmen.

Mit Opioiden und Opiaten werden starke Akutschmerzen, etwa nach einer Operation oder nach einer schweren Verletzung sowie bei einer Tumorerkrankung und seltener auch anhaltende, sogenannte chronische stärkste Schmerzen z. B. bei Nervenerkrankungen oder anderen schweren Krankheiten behandelt. Dies geschieht in der Regel aber nur, wenn die nichtopioiden Schmerzmittel nicht vertragen werden oder unwirksam sind. Opiate und Opioide wirken vornehmlich zentral, also im Rückenmark und Gehirn, wo Schmerzen übertragen und wahrgenommen werden. Ihr Name ist abgeleitet vom Opium, aus dem die Wirkstoffe früher gewonnen wurden. Der wichtigste Vertreter der Opiate ist das Morphin. Opioide sind den Opiaten synthetisch nachgebildete Wirkstoffe. Zu ihnen gehören z. B. Buprenorphin, Fentanyl, Oxycodon, Tramadol und Tapentadol. Der Einfachheit halber werden Opiate und Opioide unter dem Begriff Opioide zusammengefasst.

Akute Schmerzen sind leichter zu bekämpfen als chronische Schmerzen, weil die Behandlungsdauer begrenzt ist: Man nimmt ein geeignetes Medikament ein und wiederholt die Einnahme, sobald der Schmerz erneut spürbar wird. Die Dosierung richtet sich nach der Intensität der Schmerzen und kann bis zur Höchstdosis des jeweiligen Arzneimittels gesteigert werden. Ist diese Grenze erreicht, ohne dass Schmerzfreiheit erzielt wurde, wird zu einer stärker wirkenden Substanz gewechselt. Selbst starke Akutschmerzen, z. B. nach einer Operation, klingen meist nach einigen Tagen ab und die Behandlung kann beendet werden.

Das ist bei schmerzhaften chronischen Erkrankungen, z. B. bei Gelenk- oder anderen Erkrankungen des Bewegungsapparats, Nervenerkrankungen (z.B. bei multipler Sklerose) oder internistischen Erkrankungen (die z. B mit Durchblutungsstörungen einhergehen) anders. Hier muss der Arzt eine Therapie finden, die die Schmerzen dauerhaft so weit zurückdrängt, dass das Leben erträglich bleibt, die Betroffenen durch die Dauerbehandlung aber keinen nachhaltigen Schaden nehmen.

Wenn andere therapeutische Möglichkeiten nicht mehr ausreichen oder andere Schmerzmittel nicht vertragen werden, sind Opioide oftmals sinnvoll. Generell gilt aber, dass vor der Gabe von Opioiden der Arzt Nutzen und Risiko sorgfältig abwägen muss (mehr dazu unter Schmerztherapie: Wann der Einsatz von Opioiden sinnvoll ist). Unter dieser Voraussetzung können Opioide, solange die Behandlung mit diesen Mitteln die Beschwerden und die Lebensqualität der Betroffenen verbessert und keine schwerwiegenden Nebenwirkungen auftreten, wichtiger Bestandteil einer individualisierten Schmerztherapie sein. Der Arzt sollte aber wie bei jeder anderen Schmerztherapie regelmäßig prüfen, ob die Voraussetzungen für eine länger andauernde Behandlung weiterhin gegeben sind.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat für die Behandlung von Schmerzen ein dreistufiges Schema entwickelt. Es orientiert sich daran, wie stark die einzelnen Substanzen bestimmte Schmerzen dämpfen. Entwickelt wurde das Schema, um weltweit zu dokumentieren, welche Stufe der Schmerzbehandlung bei Tumorerkrankungen angemessen ist. Für die Behandlung anderer Schmerzarten sollte das Schema nicht herangezogen werden, denn Opioide sind unter Umständen auch dann nicht sinnvoll, wenn andere Substanzen unwirksam sind. Dies gilt etwa bei Kopfschmerzen oder bei unklaren diffusen Schmerzzuständen (Fibromyalgie).

Rezeptfreie Mittel

Stufe 1

Ohne ärztliche Anweisung sollen die rezeptfreien Schmerzmittel nicht länger als vier Tage hintereinander und höchstens zehn Tage im Monat eingenommen werden.

Welche schmerzstillende Substanz gewählt wird, kann sich zum einen nach Art und Ursache der Schmerzen richten. Zum anderen sollten bei der Auswahl die persönlichen Umstände des Anwenders und das unterschiedliche Nebenwirkungsprofil der Schmerzmittel berücksichtigt werden.

Für die gelegentliche Behandlung von leichten bis mäßig starken Schmerzen werden die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen und die in die gleiche Gruppe gehörende Acetylsalicylsäure (ASS) als "geeignet" beurteilt. ASS, Diclofenac, Ibuprofen und Naproxen können bei Kopf-, Gelenk-, Regel- und Zahnschmerzen eingesetzt werden. Da alle diese Wirkstoffe auch entzündungshemmend wirken, werden sie bevorzugt bei Schmerzen eingesetzt, die mit Entzündungen und anderen Gewebeschäden zusammenhängen. Allgemeines zu dieser Wirkstoffgruppe, zu der sowohl rezeptfreie als auch rezeptpflichtige Wirkstoffe gehören, lesen Sie unter NSAR allgemein – viele Einsatzgebiete, aber nicht ohne Risiken.

Von diesen Substanzen ist die Anwendung von Acetylsalicylsäure am stärksten eingeschränkt. Zwar können alle vier Wirkstoffe Magen und Darm erheblich belasten sowie bei Verletzungen und Operationen Blutungen verstärken und verlängern. Die Auswirkungen auf die Blutgerinnung sind bei ASS aber am stärksten ausgeprägt. Bei Zahnschmerzen gilt ASS deswegen als "mit Einschränkung geeignet". Ihre Auswirkungen auf die Blutgerinnung kann bei einem eventuell notwendigen Eingriff an den Zähnen, aber auch bei allen anderen Operationen und bei Verletzungen problematisch werden. Auch wenn ASS bei Regelschmerzen eingenommen wird, kann sich die Blutung verlängern.

Bei Gelenkbeschwerden infolge einer Entzündung oder einer aktivierten Arthrose sind die genannten NSAR vorteilhaft, weil sie auch entzündungshemmend wirken. Ferner helfen sie bei abnutzungsbedingt schmerzenden Gelenken, die weder geschwollen noch gerötet sind. Näheres zur Anwendung von NSAR bei solchen Beschwerden lesen Sie unter Arthrose, Gelenkbeschwerden.

Dolormin für Frauen mit dem Wirkstoff Naproxen ist ausschließlich zur Anwendung bei Regelschmerzen zugelassen. Frauen, die aus Erfahrung wissen, dass ihre Menstruation schmerzhaft verläuft, können das Medikament gleich zu Beginn der Beschwerden einnehmen. Dann prägen sich die Schmerzen nicht so stark aus.

Werden diese schmerzstillenden Wirkstoffe bei der Selbstbehandlung nur kurze Zeit und in niedriger Dosierung eingenommen, halten sich ihre Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt, auf das Herz und den Kreislauf, sowie die Nieren in Grenzen. Sie fallen jedoch ins Gewicht, wenn Schmerzmittel längere Zeit eingenommen werden. Insbesondere die Belastung von Nieren, Magen und Darm sowie ihr Einfluss auf die Blutgerinnung sind dann zu berücksichtigen. In Bezug auf die Magen-Darm-Verträglichkeit sind Diclofenac und Ibuprofen wohl günstiger einzuschätzen als Naproxen und Acetylsalicylsäure. Allerdings sind all diese Mittel diesbezüglich problematisch, wenn sie in hoher Dosierung angewendet werden. Für die Nierenfunktion sind alle NSAR gleich gefährlich. Eine Dauereinnahme kann zu einem Nierenversagen führen. Studienauswertungen haben zudem ergeben, dass sich bei längerer Einnahme von 150 Milligramm Diclofenac pro Tag das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall erhöht. Ein ähnlich hohes Risiko zeigt Ibuprofen erst, wenn mehr als 2 400 mg pro Tag eingenommen werden. Bei Naproxen scheint es dieses Risiko nicht zu geben.

Paracetamol eignet sich bei leichten Schmerzen. Es ist z. B. bei Schmerzen im Zusammenhang mit einer Erkältung beliebt. Auch bei Kopfschmerzen und Migräne wird es zur Akutbehandlung eingesetzt. Regelschmerzen lindert es weniger gut als NSAR.

Bei arthrosebedingten Kniebeschwerden scheint Paracetamol nicht wirksam.

Bei den unerwünschten Wirkungen ist zu berücksichtigen, dass Paracetamol die Magen-Darm-Schleimhaut deutlich weniger angreift als die oben genannten NSAR und sich nicht auf die Blutgerinnung auswirkt. Einschränkungen ergeben sich aber unter anderem dadurch, dass es die Leber schon bei geringer Überdosierung schädigt. Bei einem Katerkopfschmerz ist Paracetamol daher wenig angebracht, da die Leber bereits aufgrund der Verstoffwechslung des Alkohols erheblich belastet ist. Bei Paracetamol muss die Dosierungsgrenze unbedingt eingehalten werden, da eine Überdosierung die Leber schädigt und zudem lebensbedrohlich werden kann.

Die Daueranwendung von Paracetamol kann ebenso wie die von NSAR die Gefahr von Nierenschäden bergen. Wird Paracetamol längere Zeit in hoher Dosierung eingenommen, sind auch Herz-Kreislauf-Schäden nicht auszuschließen.

Die Kombination aus ASS + Vitamin C wird als "auch geeignet" bewertet, solange damit keine Zahnschmerzen gelindert werden sollen. Der Zusatz von Vitamin C zu ASS ist allerdings unnötig, auch wenn die Hersteller eine bessere Magenverträglichkeit propagieren. Da die Mittel aber als Brausetabletten im Handel sind, ist sichergestellt, dass sie immer mit viel Wasser eingenommen werden und schnell wirken. Die Mittel sind bei Zahnschmerzen wegen der möglichen erhöhten Blutungsgefahr mit Einschränkung geeignet.

Als "mit Einschränkung geeignet" wird auch das Präparat Aspirin direkt beurteilt. Es enthält zwar nur Acetylsalicylsäure, liegt aber als Kautablette vor, sodass es ohne Wasser eingenommen werden kann. Dies läuft der Forderung zuwider, Tabletten mit ASS immer mit einem großen Glas Wasser einzunehmen. Die Flüssigkeit ist notwendig, um die Belastung für Magen, Darm und Speiseröhre möglichst gering zu halten. Wird die Tablette nicht fein genug zerkaut und nichts getrunken, können sich größere Stücke in der Speiseröhre oder in Magen und Darm festsetzen und unerwünschte Wirkungen hervorrufen.

Wer eine äußerliche Anwendung statt einer innerlichen bevorzugt, kann bei Kopfschmerzen Pfefferminzöl auf Stirn und Schläfen auftragen. Bei gelegentlich auftretenden Spannungskopfschmerzen scheint es hilfreich zu sein. Da aber noch nicht ausreichend nachgewiesen ist, dass das ätherische Öl den Schmerzmitteln Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und Paracetamol gleichwertig ist, wird es als "mit Einschränkung geeignet" beurteilt.

Über die Schmerzwirkstoffe Phenazon und Propyphenazon liegen nur unzureichende Erkenntnisse vor, obwohl sie schon jahrzehntelang in Gebrauch sind. Die Substanzen gehören zur selben Wirkstoffgruppe wie Metamizol – ein verschreibungspflichtiges, stark schmerzstillendes und fiebersenkendes Mittel. Aufgrund schwerwiegender Nebenwirkungen wurde das Einsatzgebiet von Metamizol eingeschränkt. Da vergleichbare unerwünschte Wirkungen, wie sie für Metamizol beschrieben sind, auch für Phenazon und Propyphenazon nicht ausgeschlossen werden können und es Substanzen für die Selbstbehandlung gibt, die besser zu beurteilen sind, werden die beiden Wirkstoffe zur Behandlung von leichten und mittelschweren Schmerzen als "wenig geeignet" eingestuft.

Zahlreiche Präparate enthalten eine Kombination verschiedener Schmerzstoffe. Die Kombination aus ASS + Paracetamol wirkt nicht stärker schmerzstillend als ein Einzelmittel. Die Kombinationspartner verbessern die Wirksamkeit nicht nennenswert, können das Risiko für unerwünschte Wirkungen aber steigern. Die Präparate werden daher als "wenig geeignet" beurteilt. Das gilt ebenso für die Kombination aus ASS + Paracetamol + Coffein wie auch für die Kombination eines Einzelschmerzwirkstoffes mit Coffein (Acetylsalicylsäure + Coffein, Paracetamol + Coffein). Die kombinierte Anwendung bringt keinen nennenswerten zusätzlichen Nutzen, vielmehr können mehr Nebenwirkungen auftreten und Coffein kann als anregende Substanz die missbräuchliche Verwendung fördern.

Zur Anwendung bei krampfartigen Regelschmerzen ist das Kombinationsmittel Buscopan plus gedacht. Es enthält Paracetamol. Dieses lindert Menstruationsschmerzen jedoch weniger gut als Ibuprofen oder Naproxen. Der zweite Wirkstoff ist Butylscopolamin. Dessen therapeutische Wirksamkeit ist nicht ausreichend nachgewiesen. Das Präparat wird daher als "wenig geeignet" beurteilt.

Bei Kindern

Für Kinder mit leichten Schmerzen sind nur Ibuprofen und Paracetamol geeignete Medikamente, wobei Ibuprofen mindestens so gut wirkt wie Paracetamol oder sogar besser als dieses.

Welcher Wirkstoff infrage kommt, richtet sich nach dem Alter des Kindes und seinem Gewicht.

Leidet Ihr Kind an starken Schmerzen, sollten Sie diese nicht selbst behandeln, sondern einen Arzt zurate ziehen. Wenn Ihr Kind Paracetamol über mehrere Tage bekommen hat und danach in ärztliche Behandlung muss, müssen Sie diesen unbedingt über die Einnahme informieren, damit es nicht im Krankenhaus durch eine erneute Gabe zu einer gefährlichem Überdosierung kommt.

Mittel mit Acetylsalicylsäure zur Behandlung von Schmerzen bei Kindern werden als wenig geeignet bewertet. Kinder unter zwölf Jahren sollten keine Mittel mit Acetylsalicylsäure bekommen, wenn sie einen Virusinfekt wie Grippe oder Windpocken haben. In diesem Fall besteht das seltene Risiko, dass ASS ein Reye-Syndrom auslöst, bei dem schwere Leber- und Hirnschäden möglich sind.

Da auch bei Schmerzzuständen nicht sicher auszuschließen ist, dass ein Virusinfekt die Ursache ist, und da zudem ausreichend Schmerzwirkstoffe für Kinder ohne dieses Risiko zur Verfügung stehen, soll bei Kindern kein ASS angewendet werden. Lediglich die Schwere bestimmter Erkrankungen (z. B. das Kawasaki-Syndrom, eine schwere entzündliche Erkrankung des Lymphsystems im frühen Kindesalter) kann es in Einzelfällen notwendig machen, Acetylsalicylsäure auch bei jüngeren Kindern anzuwenden.

Rezeptpflichtige Mittel

Stufe 1

Etoricoxib ist ein neuerer Vertreter der NSAR und gehört zur Gruppe der Coxibe. Er kann bei Zahnschmerzen nach einer Zahnoperation eingenommen werden. Das Mittel wirkt auch entzündungshemmend und wird daher bevorzugt bei Schmerzen eingesetzt, die mit Entzündungen und anderen Gewebeschäden zusammenhängen. Etoricoxib wird nur einmal am Tag eingenommen und hat keine Auswirkungen auf die Blutgerinnung, was bei Menschen mit erhöhter Blutungsgefahr von Vorteil sein kann. Es lässt aber häufig den Blutdruck ansteigen und ist daher bei Menschen mit hohem Blutdruck nicht Mittel der Wahl.

Metamizol wirkt stärker schmerzstillend als andere Substanzen der Stufe 1. Ob es zusätzlich krampflösend wirkt, ist umstritten. Es schädigt Magen, Herz, Nieren und Leber allenfalls geringfügig. Allerdings kann es schwere allergische Reaktionen und unter Umständen lebensbedrohliche Blutbildungsstörungen hervorrufen. Das Risiko dieser seltenen aber schweren Nebenwirkung ist bei leichten Schmerzen und solchen, die mit anderen Medikamenten ausreichend behandelt werden können, nicht zu vertreten. Daher sind die Anwendungsgebiete für Metamizol sehr eng begrenzt: akute starke Schmerzen nach Verletzungen und Operationen, krampfartige Leibschmerzen (Koliken), Tumorschmerzen, andere akute oder chronische starke Schmerzen, für die keine andere Behandlung infrage kommt. Nur für diese Situationen wird Metamizol als "geeignet" bewertet.

Dexketoprofen wird als "auch geeignet" zur Behandlung schwacher bis mittelstarker Schmerzen, vor allem bei Regel- und Zahnschmerzen, angesehen. Es gleicht dem Wirkstoff Ketoprofen, der in der Rheumabehandlung eingesetzt wird, muss aber nur halb so hoch dosiert werden. Im Vergleich zu anderen geeigneten Schmerzmitteln ist Dexketoprofen weniger erprobt. Es hat aber vermutlich keine Vorteile gegenüber den bekannten Substanzen.

Flupirtin ist seit dem Frühjahr 2018 europaweit nicht mehr verfügbar. Die europäische Arzneimittelbehörde wertet das Risiko für die Patienten höher als den zu erwartenden Nutzen. Bei Einnahme von Flupirtin gab es wiederholt Fälle mit schweren Leberschäden.

Flupirtin war in folgenden Präparaten enthalten, die Sie unbedingt entsorgen sollten: Flupigil, Flupirtin-Aristo, Flupirtinmaleat-Hormosan, Flupirtinmaleat Winthrop, Katadolon, Trancopal Dolo, Trancolong.

Stufe 2

Für mittelstarke bis starke Schmerzen werden die schwach bis mäßig stark wirkenden Opioide Dihydrocodein, Codein und Tramadol als "geeignet" bewertet. Ihre Wirkweise entspricht der von Morphin und anderen Opioiden, sie sind allerdings schwächer wirksam. Auch die unerwünschten Wirkungen wie Verstopfung und das mögliche Abhängigkeitspotenzial sind vergleichbar. Die schmerzstillende Wirkung von Codein ist zudem bei manchen Kranken deutlich schwächer als bei anderen, da der Wirkstoff im Körper nicht immer in gleichem Umfang in Morphin umgewandelt wird. Auch Dihydrocodein wird individuell unterschiedlich zu Morphin abgebaut. Beide Mittel werden in der Schmerztherapie als alleinige Mittel kaum noch eingesetzt. Kinder sollten damit gar nicht behandelt werden.

Tramadol wirkt nur kurz. Um Schmerzzustände ausreichend zu unterdrücken, ist daher eine Retardzubereitung erforderlich, aus der der Wirkstoff über längere Zeit freigesetzt wird. Tropfen sollten nur ausnahmsweise eingesetzt werden, da bei ihnen ein erhöhtes Abhängigkeitsrisiko besteht und bei älteren Menschen im Fall einer schnell einsetzenden Müdigkeit ein erhöhtes Risiko für Stürze droht.

Codein und Tramadol können die Wirkung der für die Behandlungsstufe 1 geeigneten Schmerzmittel verstärken. Sie gemeinsam mit einem dieser Stoffe anzuwenden, kann bei stärkeren Schmerzen sinnvoll sein.

Kombinationen aus einem Schmerzwirkstoff + Codein – Diclofenac + Codein oder Paracetamol + Codein –, in denen als Schmerzwirkstoffe Diclofenac oder Paracetamol enthalten sind, werden als "geeignet" beurteilt, wenn die einzelnen Bestandteile den individuellen Erfordernissen entsprechend dosiert sind.

Die Kombination aus Paracetamol + Tramadol wird lediglich bei akuten mäßig starken bis starken Schmerzen (z. B. den Schmerzen nach einer Zahnoperation) als "geeignet" bewertet. Für die Behandlung von länger andauernden Schmerzen ist nicht ausreichend nachgewiesen, dass die Kombination dem getrennten Einsatz der einzelnen Bestandteile überlegen ist.

Eine weitere Kombination enthält das Opioid Tilidin, das bei mäßig starken bis starken Schmerzen wirkt, und den Wirkstoff Naloxon. Naloxon ist ein Opioidgegenspieler und wirkt überwiegend außerhalb des Gehirns. Er soll in dieser Kombination verhindern, dass Tilidin missbräuchlich gespritzt wird. Vor einer Medikamentenabhängigkeit kann der Zusatz von Naloxon nicht verlässlich bewahren. Der Zusatz von Naloxon begrenzt jedoch die Dosierung von Tilidin und beschränkt so seinen Einsatz bei starken Schmerzen. Die Kombination wird daher bei starken Schmerzen als "mit Einschränkung geeignet" bewertet. Zur Behandlung länger dauernder Schmerzzustände sind Tabletten mit verzögerter Wirkstofffreisetzung empfehlenswert. Die Tropfen sollten nicht eingesetzt werden. Eine Ausnahme sind Kinder mit Tumorschmerzen.

Als "wenig geeignet" zur Schmerzbehandlung werden die in einer Packung vermarkteten Kombinationen ASS + Paracetamol + Coffein sowie ASS + Paracetamol + Codein bewertet. In beiden Fällen bringt die Kombination keinen relevanten zusätzlichen Nutzen, statt dessen können alle drei Substanzen unerwünschte Wirkungen verursachen.

Auch das Mittel mit Paracetamol + Codein + Coffein wird als „wenig geeignet“ bewertet, da nicht nachgewiesen ist, dass die therapeutische Wirksamkeit der Dreifachkombination besser wirkt als die Kombination aus Paracetamol + Codein allein. Zudem gilt auch hier, dass Coffein den Missbrauch fördern kann.

Stufe 3

Bei starken akuten Schmerzen, wie sie z. B. nach großen Operationen auftreten, oder bei anhaltenden Tumorschmerzen einer Krebserkrankung sind Opioide oft sinnvoll und sogar unverzichtbar. Sie wirken außer bei Kopfschmerzen, Fibromyalgie und bei seelisch ausgelösten Schmerzen bei fast allen Schmerzformen, vor allem, wenn diese überwiegend durch Gewebe- oder nachweisbare Nervenschäden entstehen. Weniger gut wirken sie bei Knochenschmerzen, rheumatischen Schmerzen, dem sogenannten unspezifischen Rückenschmerz und Schmerzen, die auf Gelenkverschleiß (Arthrose) beruhen. Wenn bei einer Behandlung mit Opioiden höhere Dosierungen nötig werden, steigt auch das Risiko, dass Müdigkeit, depressive Verstimmungen und eine schwere Verstopfung auftreten und dass sich eine Abhängigkeit oder eine Opioid-Überempfindlichkeit entwickelt. Diese kann prinzipiell durch alle Opioide ausgelöst werden.

Mit diesen Einschränkungen können die Opioide Buprenorphin, Hydromorphon, Levomethadon, Morphin, Oxycodon und Piritramid als „geeignet" angesehen werden, entweder als zusätzliche Gabe zu Schmerzmitteln aus der Stufe 1 des Behandlungsschemas oder falls diese kombinierte Anwendung nicht vertragen wird auch als Einzeltherapie. Eine Kombination der Opioide mit Schmerzwirkstoffen der Stufe 2 ist unsinnig.

Das Opioid Piritramid kann nur gespritzt werden und wird daher nur zur Therapie akuter Schmerzen eingesetzt.

Tapentadol ist ein Opioid zum Einnehmen und gilt als "auch geeignet" bei starken chronischen Schmerzen, wenn für die Behandlung tatsächlich ein Opioid eingesetzt werden soll. Es ist weniger gut erprobt als die vorgenannten Opioide.

Pethidin hat nur eine kurze Wirkdauer und wird im Körper in gefährliche Produkte umgewandelt. Zur Dauerbehandlung chronischer Schmerzen wird es daher als "wenig geeignet" bewertet.

Die genannten Opioide wirken im Prinzip alle wie Morphin, das als Standardsubstanz gilt. Da sie aber unterschiedliche Vor- und Nachteile haben, kann man durch die Wahl des Mittels auf die individuelle Situation reagieren. Auch wenn eines nicht (mehr) ausreichend wirkt, kann versucht werden, ob ein anderes erfolgreicher ist.

Die beiden Opioide Buprenorphin und Fentanyl gibt es in Form von Pflastern, die den Wirkstoff über die Haut an den Organismus abgeben. Sie sollten nur eingesetzt werden, wenn die Zufuhr einer gleichbleibenden Menge Opioid erforderlich ist, langwirkendes Morphin zum Schlucken jedoch nicht infrage kommt, z. B. weil Schluckstörungen vorliegen oder die Aufnahme des Wirkstoffs aus dem Magen-Darm-Trakt ins Blut nicht gewährleistet ist. Pflaster haben gegenüber Mitteln zum Einnehmen nur wenig Vorteile, dafür aber zusätzliche Risiken. Daher gelten sie als "mit Einschränkung geeignet" zur Dauerbehandlung bei starken Schmerzen. Bei Buprenorphinpflastern ist zu beachten, dass ab einer bestimmten Dosierung eine Dosiserhöhung die Schmerzen nicht besser lindert, sondern nur die unerwünschten Wirkungen zunehmen.

Bei Menschen mit einer Tumorerkrankung, deren Schmerzen mit einer andauernden Opioidtherapie eigentlich unter Kontrolle sind, können akut Durchbruchschmerzen auftreten. Dann können rasch wirkende Opioidzubereitungen wie Morphintropfen oder Buprenorphin-Sublingualtabletten helfen, die zusätzlich zur Dauertherapie gegeben werden. Fentanyl-Buccaltabletten wirken sehr rasch, aber nur kurz. Weil aber das Suchtpotenzial dieses Arzneimittels noch nicht hinreichend abschätzbar ist, soll es nur angewendet werden, wenn die anderen genannten Medikamente nicht eingesetzt werden können. Fentanyl-Buccaltabletten werden als "mit Einschränkung geeignet" bewertet.

Eine Kombination vereint das starke Schmerzmittel Oxycodon und den Wirkstoff Naloxon. In dieser Kombination soll Naloxon der Verstopfung entgegenwirken, die Oxycodon hervorruft. Bisher wurde die Kombination vor allem an Personen untersucht, die bei der Behandlung mit Opioiden eine starke Verstopfung bekommen hatten. Bei ihnen besserte sich die Verstopfung. Ob aber Schmerzpatienten im Allgemeinen von dieser Kombination profitieren, ist noch nicht ausreichend untersucht. Daher gilt diese Kombination bei starken und stärksten Schmerzen als "mit Einschränkung geeignet". Des Weiteren wird vorausgesetzt, dass die Dosierung von Oxycodon in der Kombination den individuellen Erfordernissen entspricht.

Anhaltende Schmerzzustände, vor allem wenn sie auf einer Nervenschädigung beruhen, erfordern oft eine Begleitbehandlung mit Medikamenten, die nicht eigentlich schmerzstillend wirken, aber die Schmerzwahrnehmung verringern (Ko-Analgetika). Dazu gehören beispielsweise Arzneimittel, wie sie bei Depressionen und Epilepsien eingesetzt werden. Diese Ko-Analgetika können in jeder Stufe der Schmerzbehandlung begleitend eingesetzt werden.