test-Urteile für Medikamente bei: Schizophrenien und andere Psychosen
Allgemeines
Schwere psychische Störungen, die durch nicht korrigierbare wahnhafte Gedanken und abnormes Erleben und Verhalten charakterisiert sind, bezeichnet man in der Psychiatrie als Psychose. Dabei werden verschiedene Formen von Psychosen unterschieden.
Manische Psychosen treten meist im Rahmen einer manisch-depressiven Erkrankung auf. Ihre Kennzeichen sind eine der Situation nicht entsprechende, gehobene Stimmung, Selbstüberschätzung, vermindertes Schlafbedürfnis, Rededrang und eine generell gesteigerte Aktivität sowie unter Umständen eine gereizt-aggressive Stimmungslage.
Das Zweite sind organisch bedingte Psychosen, wie sie z. B. im Rahmen von Demenzerkrankungen oder aufgrund von Unfällen oder Vergiftungen auftreten.
Das Dritte sind paranoide Psychosen beziehungsweise Schizophrenien.
Auch im Rahmen einer Depression können psychotische Symptome auftreten. Im Folgenden werden vornehmlich Schizophrenien besprochen.
Bei schizophrenen Kranken verändert sich das Denken, die Wahrnehmung der eigenen Person und der Umwelt sowie der Antrieb für Handlungen grundlegend. Die eigene fremdartige Vorstellungswelt wird unbestrittene Realität; sie ist durch Einflüsse aus der Umwelt oder Gespräche mit gesunden Menschen nicht zu korrigieren. Dabei wird diese Innenwelt oft als "von außen gemacht" (paranoid) erlebt.
Schizophrene Kranke sehen häufig Dinge, die real nicht existieren (Halluzinationen), und hören Stimmen. Diese Stimmen scheinen über den Kranken zu sprechen oder sie können Aufträge erteilen, die dann unter Umständen zu bizarren Handlungen führen. Manche Kranke gefährden dadurch gelegentlich sich selbst oder andere.
Die meisten schizophrenen Menschen meinen zwar, genau zu wissen, was hinter Ereignissen und dem Verhalten anderer steckt, doch wie sie das Wahrgenommene deuten, passt nicht zur Realität. "Außen" und "innen" verschwimmen. Die Innenwelt eines schizophrenen Menschen ist für Außenstehende oft nicht nachvollziehbar, sie erscheint als Wahnvorstellung und Halluzination.
Anzeichen und Beschwerden
Schizophrenien haben verschiedene Erscheinungs- und Verlaufsformen. Am häufigsten ist die paranoide Schizophrenie. Die Kranken hören Stimmen, die andere nicht wahrnehmen, oder sie stehen z. B. unter dem Einfluss von optischen Sinnesreizen (Halluzinationen), die andere nicht nachvollziehen können. Sie haben Wahnideen, oft Verfolgungswahn, an denen gegen alle Vernunft festgehalten wird. Vielfach wirken sie übererregt, reagieren bizarr, unangepasst und unvorhersehbar. Diese Verlaufsform ist vor allem für junge Menschen typisch.
Die Wahrnehmungsstörungen können von den Betroffenen derart Besitz ergreifen und so starke Ängste auslösen, dass ihr Handeln sie selbst und andere gefährdet. In einem solchen akuten psychotischen Schub müssen die Kranken unter Umständen auch gegen ihren Willen in eine psychiatrische Klinik eingewiesen werden.
Bei einer anderen Form von Schizophrenie, der Hebephrenie, ziehen sich die Kranken von allem zurück. Ihr Denken ist fahrig und oft für ihr Umfeld unverständlich, ihre Sprache verarmt, ihre Gefühle wirken flach.
Bei der selteneren katatonen Schizophrenie stehen Bewegungsstörungen, wie Wechsel zwischen extremer Erstarrung und Bewegungssturm, im Vordergrund.
Wenn bei einer psychotischen Erkrankung Symptome einer Depression oder Manie und einer Schizophrenie gemeinsam auftreten, spricht man von einer schizoaffektiven Psychose.
Schizophrenien können schubförmig verlaufen, sodass Phasen mit akuten Krankheitszeichen mit symptomärmeren Phasen abwechseln. Sie können aber auch kontinuierlich fortschreiten und chronisch werden.
An Schizophrenie Erkrankte haben ein erhöhtes Selbsttötungsrisiko.
Auch ein selbstschädigendes Verhalten wie Rauchen, Alkohol- und Drogenmissbrauch ist bei Menschen mit Schizophrenie sehr verbreitet. Dies trägt zu einer gegenüber gesunden Menschen geringeren Lebenserwartung bei und erhöht das Suizidrisiko zusätzlich.
Die Anzeichen einer Schizophrenie werden in Positiv- und Negativsymptome unterschieden.
Positivsymptome sind Halluzinationen, Erregung und Wahngedanken.
Zu den Negativsymptomen gehören Antriebsschwäche, eingeschränkte Kommunikation und Konzentrationsstörungen. Diese Negativsymptomatik entwickeln viele Menschen mit Schizophrenie im Verlauf der Krankheit, oftmals auch diejenigen, deren Positivsymptomatik zuvor erfolgreich behandelt wurde. Vor allem die Negativsymptome, die durch Medikamente schlecht zu beeinflussen sind, machen es den Kranken schwer, erfolgreich in der Gemeinschaft mit anderen zu leben und am Erwerbsleben teilzunehmen.
Ursachen
Die Ursachen einer Schizophrenie sind nicht bekannt. Bei vielen Kranken scheint eine genetische Anlage vorhanden zu sein, biochemische Vorgänge im Körper und äußere psychosoziale Faktoren erhöhen das Risiko, dass die Krankheit ausbricht.
Zu diesen Risikofaktoren gehören möglicherweise Schwierigkeiten während der Schwangerschaft oder bei der Geburt, Entwicklungsstörungen, Infektionen des zentralen Nervensystems während der Kindheit, der Gebrauch von Haschisch (Cannabis), stimulierende Drogen und Kokain, belastende Familienverhältnisse, z. B. Scheidung der Eltern oder Alkoholismus eines Ehepartners, sowie andere lebensverändernde Ereignisse.
Auf der Ebene der Gehirnfunktion geht man heute davon aus, dass das Gleichgewicht der Konzentration der Nervenbotenstoffe bei Schizophrenien und anderen Psychosen gestört ist. Beispielsweise werden bei einem akuten psychotischen Schub in bestimmten Hirnregionen dopaminabhängige Prozesse aktiviert. Dopamin ist ein wichtiger Botenstoff im Nervensystem. Die Medikamente, die bei Psychosen eingesetzt werden, können dieses Ungleichgewicht nicht normalisieren, die Krankheit also nicht heilen. Aber sie können die Auswirkungen abmildern.
Allgemeine Maßnahmen
Zu einer Schizophreniebehandlung gehören sozialpsychiatrische und psychotherapeutische Maßnahmen, die auch das Umfeld, vor allem die Familienangehörigen, einbeziehen. Aktuelle Untersuchungen haben gezeigt, dass Menschen mit Schizophrenie bei einer modernen sozialpsychiatrischen Therapie durchaus ohne medikamentöse Langzeittherapie auskommen können. Allerdings ist eine solche Behandlung personell aufwändig, teuer und nicht überall verfügbar. Darüber hinaus zeigen Studien, dass die Kranken ihre Medikamente verlässlicher einnehmen und die Behandlung eher erfolgreich ist, wenn psychosoziale und medikamentöse Maßnahmen kombiniert werden.
Viele Patienten können ein eigenständiges Leben führen, wenn sie kontinuierlich therapeutisch begleitet werden und soziale Hilfsdienste den Alltag mitorganisieren. Bei erfolgreicher Therapie und günstigen persönlichen Voraussetzungen können auch Menschen mit Schizophrenie im freien Arbeitsmarkt berufstätig bleiben. Vielfach ist ein Arbeitsplatz im geschützten Arbeitsmarkt dennoch die bessere Lösung.
Wann zum Arzt?
Wer an dieser Art Krankheit leidet, sollte sich zuverlässige und langfristige Betreuung durch einen fachlich spezialisierten Arzt suchen.
Behandlung mit Medikamenten
Rezeptpflichtige Mittel
Wenn allgemeine Maßnahmen zur Behandlung einer Schizophrenie nicht ausreichen, werden Antipsychotika eingesetzt. Sie dämpfen Angst, Erregung, Spannung und Aggressivität. Sie können Wahnvorstellungen, Halluzinationen sowie Denkstörungen zurückdrängen und befreien den Kranken aus den Fesseln seiner abnormen Innenwelt, sodass er mit seinem sozialen Umfeld wieder in Kontakt treten kann. Antipsychotika können die Krankheit nicht heilen, aber sie verbessern die damit einhergehenden Symptome. Diese Wirkung haben sie jedoch nur, solange sie eingenommen werden. Das bedeutet, dass manche Menschen die antipsychotische Therapie lebenslang beibehalten müssen. Eine Langzeitbehandlung kann weiteren Krankheitsphasen ("Schüben") vorbeugen.
Nicht immer nehmen die Betroffenen ihre Medikamente verlässlich ein. Da schizophrene Menschen nicht unbedingt unter ihrer Krankheit leiden, sind sie nur schwer zu bewegen, Medikamente einzunehmen, deren unerwünschte Wirkungen – allen voran die oft starke Dämpfung, Bewegungsstörungen, erhebliche Sexualstörungen und eine manchmal massive Gewichtszunahme – sie ganz erheblich belasten können. Darum ist es wichtig, dass der Arzt den Erkrankten in die Entscheidung über die Behandlung so weit wie möglich einbezieht und ihm zusichert, dass er mit der geringstmöglichen Medikamentendosis behandelt wird. Näheres zur optimalen Dosierung lesen Sie unter Neuroleptika richtig dosieren.
Nach dem ersten akuten psychotischen Schub sollte die medikamentöse Behandlung ein Jahr, bei weiterhin bestehenden psychosozialen Belastungen zwei Jahre dauern, nach einem zweiten Schub mindestens fünf Jahre. Wird die Therapie vorher abgebrochen, liegt das Risiko für einen erneuten Krankheitsschub bei 80 Prozent innerhalb von ein bis zwei Jahren. Haben sich die Schübe mehrfach wiederholt, muss die Behandlung manchmal lebenslang fortgesetzt werden.
Antipsychotika werden zwei Klassen zugeordnet: die "klassischen" Neuroleptika, die es schon lange gibt, und die neueren "atypischen" Neuroleptika. Die letzteren wurden „atypisch“ genannt, weil sie die für die bisherige Therapie typischen Bewegungsstörungen nicht in gleicher Weise auslösen wie die „klassischen“ Neuroleptika (z. B. Haloperidol).
Alle Antipsychotika bessern die Positivsymptomatik rasch und gut. Die Negativsymptomatik beeinflussen sie aber meist nur sehr unzureichend. Von den atypischen Neuroleptika wurde zunächst angenommen, dass sie in dieser Hinsicht erfolgreicher seien. Spätere Untersuchungen konnten das jedoch nicht bestätigen. Die neueren atypischen Neuroleptika sind nicht generell besser wirksam als die älteren Vertreter, haben aber gegebenenfalls ein geringeres Risiko, Bewegungsstörungen auszulösen.
Welches Mittel eingesetzt wird, orientiert sich an dem Erkrankungsbild des Betroffenen und seinen Begleiterkrankungen. Die Auswahl berücksichtigt, mit welchen unerwünschten Wirkungen der Betroffene zu rechnen hat und mit welchen er am ehesten zurechtkommen kann. Während bei den klassischen Neuroleptika das größte Problem die arzneimittelbedingten Bewegungsstörungen sind, ist es bei den atypischen Neuroleptika vor allem die zum Teil massive Gewichtszunahme. Medizinisch verbindet sich damit die Gefahr, einen Diabetes oder eine Fettstoffwechselstörung zu entwickeln. Dieses gilt auch für Kinder und Jugendliche.
Einige Mittel können zudem die Herzfunktion schädigen, verbunden mit einem Risiko für schwerwiegende Herzrhythmusstörungen. Manche wirken sich auf das Hormonsystem aus, was die Sexualität massiv beeinträchtigen kann.
Alle klassischen Neuroleptika mit Ausnahme von Pimozid, Promethazin und Thioridazin werden bei Schizophrenien und anderen Psychosen als "geeignet" angesehen, wenn es Mittel zum Einnehmen sind. Zu diesen Wirkstoffen gehören:
Haloperidol gilt als Standardmittel, an dessen Wirksamkeit sich alle anderen Neuroleptika messen lassen müssen. Die therapeutische Wirksamkeit von Pimozid gleicht der von Haloperidol. Da Pimozid aber besonders bei höherer Dosierung und in Kombination mit anderen Arzneimitteln gefährliche Herzrhythmusstörungen auslösen kann, gilt es als "mit Einschränkung geeignet".
Thioridazin wird im Körper zu vielen verschiedenen Verbindungen abgebaut. Dadurch gibt es eine Reihe unerwünschter Wirkungen, die zum Teil schwerwiegend sein können, und Wechselwirkungen, die im Voraus kaum abzusehen sind. Thioridazin gilt mittlerweile als veraltet. Es wird als "wenig geeignet" bewertet.
Die gleiche Bewertung erhält das stark dämpfend wirkende Promethazin, da seine Wirkung auf Psychosen sehr gering ist. Es kann allenfalls eingesetzt werden, um Unruhe und Erregungszustände im Rahmen einer Psychose zu mildern. Das krankhafte Erleben selbst wird kaum gebessert.
Atypische Neuroleptika brauchen etwas länger als klassische, bis eine Besserung deutlich wird, dafür sollen sie die Negativsymptomatik besser beeinflussen, wie die Hersteller dieser Präparate herausstellen. In großen Übersichtsarbeiten hat sich das jedoch nicht hinreichend bestätigen lassen. Ausgenommen davon ist nur Clozapin, das erste atypische Neuroleptikum, an dem sich alle nachfolgenden messen lassen müssen. Der unbestrittene Vorteil der atypischen Neuroleptika ist, dass Bewegungsstörungen weniger oft vorkommen als bei klassischen Neuroleptika. Bei einigen Vertretern dieser Wirkstoffklasse gilt das aber nur, wenn sie gering dosiert werden.
Der wesentliche Nachteil dieser Gruppe ist, dass sie eine teilweise erhebliche Gewichtszunahme verursachen. Das zieht ein zusätzliches Risiko für Fettstoffwechselstörungen und Typ-2-Diabetes nach sich. Um dem zu begegnen, müssen Ernährung und Bewegung darauf ausgerichtet werden; eventuell werden sogar zusätzliche Medikamente notwendig.
Die Vertreter der Gruppe der clozapinähnlichen atypischen Neuroleptika rufen nur sehr selten Bewegungsstörungen hervor. Clozapin selbst verursacht praktisch gar keine, führt aber zu einer deutlichen Gewichtszunahme. Da es außerdem schwerwiegende Blutbildveränderungen hervorrufen kann, darf Clozapin nur bei Patienten eingesetzt werden, die mit anderen Neuroleptika nicht ausreichend behandelt werden können. Ferner ist Clozapin – neben Lithium (bei Depressionen) – das einzige Mittel, das nachweislich das Selbsttötungsrisiko bei schizophrenen Kranken vermindern kann.
Olanzapin ähnelt Clozapin in Wirkungen und Nebenwirkungen sehr und gilt ebenfalls als "geeignet". Es hat nur ein geringes Risiko für Bewegungsstörungen, kann aber zu einer erheblichen Gewichtszunahme führen. Im Vergleich zu Clozapin treten schwerwiegende Blutbildungsstörungen seltener auf.
Auch der dritte Vertreter dieser Gruppe, Quetiapin, erhält die Bewertung "geeignet". Seine antipsychotische Wirksamkeit ist mit der klassischer Neuroleptika vergleichbar, das Risiko für Bewegungsstörungen ist aber sehr gering. Auch Hormoneffekte und Auswirkungen auf den Herzschlag sind nicht vorhanden oder selten. Wie bei Clozapin und Olanzapin ist aber mit einer Gewichtszunahme zu rechnen. Insbesondere zu Beginn der Behandlung mit Quetiapin kommt es zu ausgeprägter Müdigkeit und Blutdruckabfall. Olanzapin und Quetiapin können eingesetzt werden, wenn gegenüber anderen geeigneten Neuroleptika Vorteile zu erwarten sind.
Von der Gruppe der clozapinähnlichen Wirkstoffe wird eine zweite Gruppe atypischer Neuroleptika abgegrenzt, die wenig dämpfen oder müde machen. Zu ihnen gehört Aripiprazol. Die bisherigen Erfahrungen legen nahe, dass es nicht besser wirkt als andere Atypika, sich aber nicht nennenswert auf den Herzrhythmus und den Hormonhaushalt auswirkt und nur selten zu Bewegungsstörungen führt. Auch das Gewicht beeinflusst es kaum. Andererseits wird aber von verschiedenen psychischen Reaktionen berichtet. Aripripazol gilt als "geeignet", wenn Vorteile gegenüber anderen geeigneten Mitteln zu erwarten sind.
Ein zweiter Vertreter dieser Gruppe, Risperidon, gilt dagegen als "mit Einschränkung geeignet". Im Vergleich zu den geeigneten atypischen Neuroleptika Clozapin und Olanzapin verbindet sich mit diesem Wirkstoff bei höherer Dosierung ein größeres Risiko für Bewegungsstörungen. Außerdem kann das Mittel Nebenwirkungen haben, die auf seinem Einfluss auf das Hormonsystem beruhen: Brustschmerzen, Ausbleiben der Regel, Erektionsstörungen.
Das Gleiche gilt für Paliperidon, das wirksame Abbauprodukt von Risperidon. Im Gegensatz zu diesem wird Paliperidon alle vier Wochen in den Muskel gespritzt und von dort über längere Zeit freigesetzt.
Als weiterer Vertreter dieser Gruppe wird Ziprasidon als "mit Einschränkung geeignet" bewertet. Es gibt Hinweise, dass seine antipsychotische Wirksamkeit weniger stark ausgeprägt ist als die von z. B. Clozapin, Olanzapin und Amisulprid. Es kann aber, verglichen mit anderen Vertretern seiner Wirkstoffgruppe, häufiger schwerwiegende Herzrhythmusstörungen hervorrufen. Außerdem fällt auf, dass eine Behandlung mit Ziprasidon häufiger abgebrochen wird als eine mit anderen atypischen Neuroleptika.
Auch das wenig sedierende atypische Neuroleptikum Amisulprid wird als "mit Einschränkung geeignet" beurteilt. Der Wirkstoff ähnelt im Aufbau dem als "wenig geeignet" bewerteten Sulpirid und verursacht wie dieses Störungen im Hormonsystem. Seine therapeutische Wirksamkeit ist im Gegensatz zu der von Sulpirid aber gut belegt. Mit anderen atypischen und klassischen Neuroleptika ist Amisulprid in Studien nur selten verglichen worden. Es scheint etwas besser antipsychotisch wirksam zu sein als Ziprasidon. Wie dieses kann Amisulprid den Herzrhythmus beeinflussen und so das Risiko für schwere Herzrhythmusstörungen erhöhen. Mit Olanzapin und Risperidon scheint es therapeutisch vergleichbar zu sein, führt allerdings weniger häufig zu einer Gewichtszunahme.
Die therapeutische Wirksamkeit von Sulpirid ist nicht ausreichend nachgewiesen. Es hat ausgeprägte Störwirkungen auf das Hormonsystem und gilt als "wenig geeignet".
Manche Neuroleptika stehen als Injektionsmittel zur Verfügung. Sie wirken sofort und kommen in Akut- oder Notfallsituationen zum Einsatz, wenn Mittel zum Einnehmen nicht gegeben werden können. Sie werden als "mit Einschränkung geeignet" bewertet. Ihr Einsatz ist dann gerechtfertigt, wenn schnell wirkende Zubereitungen zum Schlucken, z. B. Tropfen oder Schmelztabletten, nicht zur Verfügung stehen oder nicht gegeben werden können.
Von diesen Mitteln zum Spritzen müssen die Depotformen zur Injektion unterschieden werden, die den Wirkstoff über längere Zeit verzögert freisetzen und im Abstand von einer (Fluspirilen) bis mehreren Wochen gespritzt werden. Diese Anwendungsart gibt es z. B. von Flupentixol, Haloperidol und Zuclopenthixol sowie Aripiprazol, Olanzapin, Paliperidon und Risperidon. Depotinjektionen dienen vor allem zur Dauerbehandlung von Patienten, die Tabletten nicht zuverlässig einnehmen und keine Betreuung haben, die dafür sorgen könnte. Der große Nachteil dieser Präparate besteht darin, dass die Dosierung nur mit großer Verzögerung individuell angepasst werden kann; spontanes Absetzen der Medikation ist unmöglich. Alle Depotformen werden als "mit Einschränkung geeignet" bewertet. Sie kommen nur infrage, wenn Mittel zum Einnehmen nicht verlässlich angewendet werden.
Menschen mit Schizophrenie haben eine geringere Lebenserwartung als andere. Dieser Unterschied erklärt sich nicht durch eine höhere Selbsttötungsrate. Vielmehr haben die Kranken – teilweise bedingt durch die antipsychotische Behandlung – häufiger Begleiterkrankungen wie Übergewicht und Fettleibigkeit, Diabetes, Herz-Kreislauf- und Magen-Darm-Erkrankungen. Es gehört zur Aufgabe des Arztes, diese Begleitumstände zu erkennen und angemessen zu behandeln. Hierfür sollen vor der Behandlung mit Antipsychotika Körpergewicht, Hüftumfang, Puls und Blutdruck, Blutzucker und -fette sowie der Prolaktingehalt im Blut bestimmt werden. Des Weiteren sollten das Bewegungsmuster getestet und die körperliche Aktivität festgestellt werden.
