Medikamente im Test

Rheumatoide Arthritis

Allgemeines

Bei rheumatoider Arthritis, die früher als chronische Polyarthritis (cP) bezeichnet wurde, sind aufgrund einer Fehlfunktion im Immunsystem mehrere Gelenke entzündet. 5 bis 10 von 1 000 Einwohnern Deutschlands sind von dieser Erkrankung betroffen, Frauen etwa doppelt so häufig wie Männer. Die meisten Frauen erkranken im Alter von 55 bis 64 Jahren, Männer im Alter von 65 bis 75 Jahren.

Anzeichen und Beschwerden

In der Rheumatologie spricht man von rheumatoider Arthritis, wenn mindestens vier der folgenden Faktoren vorliegen:

  • Seit mehr als sechs Wochen sind die betroffenen Gelenke morgens für mehr als eine Stunde besonders steif und unbeweglich.
  • Länger als sechs Wochen sind in mindestens drei Körperregionen Gelenke geschwollen und schmerzen: die Ellenbogen-, Schulter-, Hüft-, Knie-, Sprung- oder Mittelfußgelenke.
  • Seit mehr als sechs Wochen sind Hand- oder Fingergelenke betroffen.
  • An beiden Körperseiten sind die gleichen Gelenke betroffen. Auch das hält schon länger als sechs Wochen an.
  • Um die Gelenke herum haben sich Verdickungen gebildet (Rheumaknoten).
  • Bei der Blutuntersuchung lassen sich Rheumafaktoren nachweisen.
  • Das Röntgenbild zeigt die für entzündliches Rheuma typischen Gelenkveränderungen.

Darüber hinaus gibt es noch eine Reihe weiterer Krankheitszeichen, die dem Arzt helfen können, eine rheumatoide Arthritis möglichst früh zu erkennen.

Wie schwer die Krankheit ist, wird anhand eines Systems von Faktoren beurteilt (DAS28, engl. disease activity score 28). In dieses gehen ein: Wie viele von 28 definierten Gelenken schmerzen bei Druck? Wie viele sind geschwollen? Wie hoch ist die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit? Wie schätzen Sie selbst Ihren Krankheitszustand ein? Aus den Antworten werden nach einer Formel Punkte zwischen 0 und 10 errechnet. Bei einem Wert zwischen 3,2 und 5,1 spricht man von mittlerer Krankheitsaktivität. Werte über 5,1 markieren eine hohe Krankheitsaktivität.

Ursachen

Entzündliches Rheuma gehört zu den Autoimmunkrankheiten. Unbekannte Auslöser führen dabei zu einer Entzündung der Schleimhaut, mit der das Innere der Gelenke ausgekleidet ist (Gelenkinnenhaut). Das setzt eine Kaskade von Reaktionen im Immunsystem in Gang. Diese verlaufen überschießend und stoppen nicht mehr von selbst. Infolge der Entzündung beginnt die Gelenkinnenhaut zu wuchern. Sie sondert viel Flüssigkeit ab, die aber aufgrund einer veränderten Zusammensetzung ihre Schmierfunktion nicht mehr ausreichend erfüllen kann. Enzyme, die bei der Entzündung frei werden, zerstören nach und nach den Knorpel im Gelenk. Ohne diese schützende Schicht verwachsen die Knochen miteinander, dann versteift das Gelenk.

Bei Kindern

Als juvenile idiopathische Arthritis kann entzündliches Rheuma bereits bei Kindern auftreten und die Gelenke schwer zerstören. Jedes Jahr erkranken etwa 2 von 10 000 Kindern.

Allgemeine Maßnahmen

Eine gezielte tägliche Bewegungstherapie kann dazu beitragen, dass die Gelenke nicht versteifen. Mit Mitteln der Physiotherapie, und dazu können auch regelmäßige Rehamaßnahmen gehören, wird versucht, die Beweglichkeit der Gelenke so lange wie möglich zu erhalten. Empfehlenswert sind Sportarten wie Schwimmen, Radfahren, Gehen auf weichem Untergrund und Tanzen.

Eine Kältebehandlung lindert die Schmerzen der akuten Entzündung. Danach tut Wärme gut.

Wann zum Arzt?

Personen, bei denen mindestens zwei Gelenke seit mindestens sechs Wochen geschwollen sind, schmerzen und sich am Morgen deutlich steif anfühlen, sollten sich zur Behandlung an einen Facharzt für Rheumatologie wenden.

Die gesicherte fachärztliche Diagnose ist wichtig, um eine rheumatoide Arthritis so früh wie möglich von weniger schweren Gelenkerkrankungen abzugrenzen. Zudem müssen mild verlaufende Arthritiden von denen unterschieden werden, bei denen sich die Entzündungsaktivität nur mit speziellen, neuen Medikamenten ausreichend kontrollieren lässt.

Bei Kindern

Gelenkbeschwerden bei Kindern müssen immer ärztlich abgeklärt werden.

Behandlung mit Medikamenten

Oberstes Ziel der Behandlung ist es, die Entzündung in den Gelenken einzudämmen. Nur dann bleiben sie möglichst lange funktionsfähig und die Schmerzen erträglich. Andernfalls kann rheumatoide Arthritis die Gelenke schon im ersten Krankheitsjahr irreparabel schädigen. Mit den jetzt zur Verfügung stehenden neuen Medikamenten strebt man allerdings ein noch ehrgeizigeres Ziel an: Die Behandlung soll nun möglichst alle Krankheitszeichen unterdrücken, sodass der Patient den Alltag scheinbar völlig gesund und leistungsfähig bewältigt.

Rezeptpflichtige Mittel

Solange die Diagnose noch nicht gesichert ist, wird zunächst versucht, die entzündlichen Prozesse mit innerlich anzuwendenden nichtsteroidalen Antirheumatika ( NSAR allgemein) zu beherrschen. Verschiedene Wirkstoffe dieser Gruppe werden zur Behandlung angeboten. Welcher Wirkstoff tatsächlich empfohlen werden kann, richtet sich nach dem Gesundheitszustand des zu Behandelnden und den unerwünschten Wirkungen der Substanz.

Geeignete Wirkstoffe aus der Gruppe der NSAR sind:

Als "auch geeignet" gelten die zwei Wirkstoffe Aceclofenac und Dexibuprofen, die noch wenig erprobt sind. Bei Aceclofenac ist dies der Fall, obwohl der Wirkstoff schon lange auf dem Markt ist.

Als "wenig geeignet" gelten Piroxicam, Proglumetacin und Tiaprofensäure.

Celecoxib und Etoricoxib sind allenfalls geringfügig besser magen- und darmverträglich als traditionelle NSAR. Doch dieser geringe Vorteil geht verloren, wenn die Behandlung länger dauert oder gleichzeitig Acetylsalicylsäure in niedriger Dosierung (bei arteriellen Durchblutungsstörungen) eingenommen wird. Wer ein erhöhtes Risiko für Schäden im Magen-Darm-Trakt hat oder nach Anwendung von NSAR Magenschmerzen bekommt, kann zusätzlich ein Medikament einnehmen, das die Magenschleimhaut schützt. Diesem Zweck dienen Protonenpumpenhemmer wie z. B. Omeprazol.

Diese Überlegungen haben zu Medikamenten geführt, in denen ein NSAR und ein Mittel zum Magenschutz in fester Kombination vorliegen. Die Kombination NSAR + Magenschutz: Naproxen + Esomeprazol wird als "geeignet" bewertet, wenn die in dem Produkt enthaltene relativ hohe Dosis von Naproxen tatsächlich erforderlich ist und gleichzeitig das Risiko für Magen-Darm-Geschwüre groß ist.

Eine andere Kombination enthält Diclofenac + Misoprostol. Misoprostol wird zum Magenschutz eingesetzt. Der Wirkstoff schützt zwar die Magenschleimhaut, kann aber zu schmerzhaften Darmkrämpfen und Durchfällen führen. Deshalb wird das Kombinationsmittel als "mit Einschränkung geeignet" bewertet.

Basismedikamente

Bei sicher diagnostizierter rheumatoider Arthritis sollten sofort Basismedikamente eingesetzt werden. Diese langwirkenden Medikamente lindern nicht die Schmerzen, bremsen aber die Entzündung langsam und nachhaltig. Sie verlangsamen vor allem das Fortschreiten des Gelenkumbaus und den Verlust der Gelenkfunktion. Bei einigen Menschen lässt sich dieser Prozess mit Basismitteln sogar verhindern. Außerdem trägt ein früher Behandlungsbeginn mit Basismedikamenten dazu bei, dass sich die Lebenserwartung der Rheumakranken nicht verkürzt.

Basismedikament der ersten Wahl ist Methotrexat. Es ist der am häufigsten eingesetzte Wirkstoff. Sulfasalazin eignet sich bei leichteren Formen von rheumatoider Arthritis als Alternative oder Ergänzung zu Methotrexat. Auch dieses Mittel wirkt zuverlässig.

Hydroxychloroquin ist ebenfalls ein geeignetes Basismedikament. Es wird aber allein nur eingesetzt, wenn die rheumatoide Arthritis sehr mild verläuft. Davon abgesehen dient es häufig als Kombinationspartner mit anderen Basismedikamenten, z. B. mit Methotrextat und Sulfasalazin. Die Wirkung von Hydroxychloroquin setzt langsam ein und ist nicht so ausgeprägt wie die von Methotrexat, aber es hat wenig Nebenwirkungen.

Das Basismedikament Azathioprin unterdrückt die Funktionen des Immunsystems (Immunsuppressivum). Es wird als "mit Einschränkung geeignet" bewertet, weil es ausgeprägte unerwünschte Wirkungen hat.

Auch Ciclosporin unterdrückt die Funktionen des Immunsystems. Bei Autoimmunerkrankungen wie einer besonders schweren rheumatoiden Arthritis dient es als Basismedikament, wenn besser verträgliche Mittel nicht ausreichend wirksam sind. Da Ciclosporin die Nierenfunktion stark beeinträchtigen kann, diverse Wechselwirkungen beachtet und zahlreiche Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden müssen, ist es bei schwerem Krankheitsverlauf "mit Einschränkung geeignet".

Leflunomid ist ebenfalls ein Immunsuppressivum, das bei rheumatoider Arthritis als Basismedikament eingesetzt wird. Es verweilt lange im Körper und kann schwere Leberschäden hervorrufen. Ferner ist seine Langzeitverträglichkeit im Vergleich zu besser bewerteten Basismedikamenten noch nicht abschließend zu beurteilen. Daher lautet die Beurteilung "mit Einschränkung geeignet". Es mit anderen Basismedikamenten zu kombinieren, die die Leberfunktion oder die Blutbildung beeinträchtigen, ist nicht empfehlenswert, da dann das Risiko für unerwünschte Wirkungen steigt.

Jeder zehnte Rheumapatient spricht auf die bisher genannten konventionellen Basismedikamente nicht genügend an eventuell sind es noch weniger, die von diesen Mitteln profitieren. Zeigen die Kontrolluntersuchungen nach etwa drei bis sechs Monaten, dass das der Fall ist, sollte rasch zu einer Kombination aus Methotrexat und einem der TNF-alpha-Hemmstoff: Adalimumab, Etanercept, Golimumab oder Infliximab gewechselt werden. Diese kombinierte Behandlung wird als "geeignet" bewertet. Grundlage dafür sind Studien, denen zufolge eine solche Kombination Gelenkzerstörungen besser verhindern kann als der Wechsel auf ein anderes Basismedikament.

Ist auch mit dieser Kombination der gewünschte Effekt nicht zu erreichen oder besteht eine hohe Krankheitsaktivität, bietet Tocilizumab eine neue Behandlungsoption. Es greift an anderer Stelle in das Rheumageschehen ein als die bisherigen Arzneimittel. Als alleiniges Mittel oder gemeinsam mit Methotrexat eingesetzt, wird die Krankheitsaktivität sehr wirkungsvoll gebremst. Bei Tocilizumab lässt sich aber noch nicht sicher abschätzen, wie gut es bei längerer Anwendung vertragen wird. Es gibt Hinweise, dass eventuell lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen bei Tocilizumab häufiger auftreten als bei TNF-alpha-Hemmstoffen. Tocilizumab wird daher sowohl bei alleiniger Anwendung als auch in Kombination mit Methotrexat als "mit Einschränkung geeignet" bewertet.

Adalimumab und Etanercept können beide auch allein als Basismedikament eingesetzt werden. Weil sie aber schwerere Nebenwirkungen hervorrufen können als Methotrexat, werden sie als "mit Einschränkung geeignet" bewertet. Die Therapie muss intensiv überwacht werden, da ein erhöhtes Risiko für Infektionen besteht. Während bei der Behandlung mit konventionellen Basismedikamenten 20 von 1 000 Patienten eine schwere Infektion bekommen, sind es bei diesen Mitteln 26 von 1 000. Werden die Medikamente hoch dosiert, sind es sogar 37 von 1 000. Dabei ist es egal, ob die Mittel allein eingesetzt werden oder in Kombination mit einem herkömmlichen Basismedikament. Damit wird ihr Einsatz in Kombination mit Methotrexat positiver bewertet als der als alleiniges Basismedikament. Denn wenn die Krankheit so schwer verläuft, dass sie nur durch eine Kombinationstherapie zu stoppen ist, tritt das Nebenwirkungspotenzial gegenüber dem Nutzen in den Hintergrund.

Je nach verwendetem Basismedikament kann es mehrere Monate dauern, bis die Wirkung spürbar wird. Bei den TNF-alpha-Hemmstoffen und Tocilizumab setzt die Wirkung schneller ein als bei den konventionellen Mitteln. Bis Basismedikamente greifen, müssen üblicherweise NSAR die Schmerzen lindern. Oft sind sie auch später noch erforderlich. Allerdings genügt dann meist eine geringere Dosis.

Die Behandlung mit einem Basismedikament wird häufig beendet, wenn die unerwünschten Wirkungen nicht mehr toleriert werden. Dann wechseln die Betroffenen entweder zu einem anderen Basismittel oder sie versuchen, ohne diese Medikamente auszukommen. Etwas mehr als 60 von 100 Personen, die fünf Jahre lang gut auf die Behandlung angesprochen haben, bleiben nach dem Absetzen des Medikaments mindestens ein Jahr lang beschwerdefrei. Wird die Therapie mit Basismedikamenten fortgesetzt, bleiben etwa 80 von 100 ohne Symptome der Erkrankung.

Auch Glucocorticoide – umgangssprachlich als "Cortison" bezeichnet – können die Beschwerden einer rheumatoiden Arthritis lindern und Gelenkzerstörungen verzögern. Beim akuten Krankheitsschub werden sie hoch dosiert, um die Entzündung zurückzudrängen. Außerdem kann man mit ihnen die Zeit überbrücken, bis sich die Wirksamkeit des Basismedikaments zeigt. Wenn diese nicht oder nicht mehr eingenommen werden dürfen oder wenn sie allein die Beschwerden nicht ausreichend lindern, können Glucocorticoide in geringer Dosierung zur Langzeittherapie dienen. Dann muss zusätzlich Vitamin D eingenommen werden, um zu verhindern, dass das Glucocorticoid eine Osteoporose verursacht.

In der Rheumatherapie sollen ausschließlich die relativ kurzwirkenden, nichtfluorierten Glucocorticoide als Tabletten ohne Langzeitwirkung eingesetzt werden. Mittel mit dem Zusatz "retard", die über den ganzen Tag verteilt wirken, oder Injektionen in den Muskel sind nicht vertretbar. Sie haben deutlich mehr unerwünschte Wirkungen als kurzwirkende Mittel.

Wenn nur einzelne Gelenke entzündet oder einige besonders stark betroffen sind, kann der Arzt Glucocorticoide in diese Gelenke spritzen (intraartikuläre Injektion). Das lindert die Beschwerden für mehrere Wochen. Unabhängig davon ist aber meist weiterhin eine Therapie mit einem traditionellen NSAR oder mit Basismedikamenten notwendig.

Näheres zu Glucocorticoiden allgemein und zur Injektion in ein Gelenk lesen Sie unter Glucocorticoide.

Neue Medikamente

Aus der Reihe der TNF-alpha-Hemmstoffe ist neben den bereits genannten Wirkstoffen auch Certolizumab pegol (Cimzia) zur Behandlung von rheumatoider Arthritis zugelassen. Dabei handelt es sich um Fragmente eines Antikörpers, die durch einen Zusatzstoff stabilisiert werden, was durch den Namenszusatz "pegol" kenntlich gemacht wird. Da bei diesem Mittel – anders als bei den anderen Medikamenten dieser Gruppe – keine kompletten Antikörper, sondern Fragmente gegeben werden, hofft man, dass weniger Nebenwirkungen auftreten und seltener Antikörper gegen die Medikamente gebildet werden. Letzteres würde die Therapie unwirksam machen. Ob der erhoffte Effekt allerdings tatsächlich eintritt, wurde in Studien noch nicht ausreichend nachgewiesen.

Der Wirkstoff kann in Kombination mit Methotrexat für die Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen eingesetzt werden, die auf andere Basismedikamente nicht ausreichend angesprochen haben. Als alleiniges Mittel kann es eingesetzt werden, wenn Methotrexat nicht vertragen wird. Der Patient kann sich das Mittel alle zwei Wochen selbst unter die Haut spritzen. In den Zulassungsstudien schritten die Gelenkschäden bei einer Behandlung mit Certolizumab weniger schnell voran, auch die körperliche Funktionsfähigkeit verbesserte sich. Allerdings ist häufiger als bei der Kontrollbehandlung mit schwerwiegenden Infektionen und anderen schweren Nebenwirkungen zu rechnen. In seinen frühen Nutzenbewertungen führt das IQWiG auch Baricitinib (Olumiant), Sailumab (Kevzara) und Tofacitinib (Xeljanz) zur Behandlung einer rheumatoididen Arthritis auf. Zu diesen Medikamenten wird die Stiftung Warentest zu einem späteren Zeitpunkt Stellung nehmen.

Frühe Nutzenbewertung des IQWiG

Baricitinib (Olumiant) bei rheumatoider Arthritis

Es gibt eine Vielzahl von rheumatischen Erkrankungen. Wenn von „Rheuma“ gesprochen wird, ist meist die rheumatoide Arthritis gemeint. Durch diese Erkrankung sind mehrere Gelenke dauerhaft entzündet und können sich über Jahre verformen und versteifen. Auch die Muskelkraft nimmt mit der Zeit ab. Bei fortgeschrittenem Rheuma können Tätigkeiten im Alltag durch die steifen Gelenke schwerfallen. Auch andere Beschwerden wie Schmerzen und Abgeschlagenheit können sehr belastend werden. Bei einer rheumatoiden Arthritis werden unterschiedliche Medikamente eingesetzt, um die Symptome zu lindern, die entzündlichen Prozesse zu hemmen und die Funktion der Gelenke möglichst lange zu erhalten. Es wird zwischen einer Basistherapie und einer symptomatischen Therapie unterschieden:

Zur Basistherapie gehören die sogenannten klassischen krankheitsmodifizierenden Wirkstoffe wie Methotrexat, Azathioprin, Leflunomid oder Sulfasalazin. Wenn die klassischen Wirkstoffe nicht mehr ausreichend helfen, kann die Basistherapie auf biologisch hergestellte Wirkstoffe (Biologika) umgestellt werden. Zu ihnen zählen unter anderem Wirkstoffe wie Abatacept, Etanercept, Certolizumab pegol, Golimumab oder Tocilizumab.

Baricitinib gehört zu einer neuen Klasse von Medikamenten, die allein oder in Kombination mit Methotrexat die Entzündung bessern und Beschwerden lindern sollen.

Anwendung

Baricitinib ist als Tablette in den Dosierungen 2 und 4 mg verfügbar. Die empfohlene Dosis beträgt 4 mg einmal täglich, kann aber je nach Alter und Beschwerden auf 2 mg täglich reduziert werden. Der Wirkstoff kann mit Methotrexat kombiniert werden.

Andere Behandlungen

Für Patientinnen und Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Rheuma kommen je nach Krankheitsverlauf oder vorheriger Therapie folgende Standardmedikamente infrage:

  • Für Personen, bei denen keine Prognose für einen schlechten Krankheitsverlauf vorliegt und eine vorherige Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament nicht ausreichend wirkte, kommt der Wechsel auf ein anderes klassisches Basismedikament oder eine Kombination mehrerer klassischer Basismedikamente infrage.
  • Für Personen mit Prognose eines schlechten Krankheitsverlaufs, bei denen eine vorherige Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament wie Methotrexat oder Azathioprin nicht ausreichend wirkte, kommen Biologika in Kombination mit Methotrexat infrage. Wird Methotrexat nicht vertragen, kann das Biologikum gegebenenfalls auch als Einzeltherapie angewendet werden.
  • Für Personen, bei denen mehrere klassische Basismedikamente nicht ausreichend wirkten, kommt ebenfalls eine Therapie mit einem Biologikum in Kombination mit Methotrexat infrage. Wird Methotrexat nicht vertragen, kann das Biologikum gegebenenfalls auch als Einzeltherapie angewendet werden.
  • Für Personen, bei denen Einzel- oder Kombinationstherapie mit Biologika nicht ausreichend wirkte, kommt ein Wechsel zu einem anderen Wirkstoff aus der Klasse der Biologika in Kombination mit Methotrexat infrage. Wird Methotrexat nicht vertragen, kann das Biologikum gegebenenfalls auch als Einzeltherapie angewendet werden. Bei schwerer rheumatoider Arthritis kommt gegebenenfalls auch Rituximab infrage.

Bewertung

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2017 geprüft, welche Vor- und Nachteile Baricitinib für Personen mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis im Vergleich zu den Standardtherapien hat. Der Hersteller legte keine verwertbaren Daten vor für Personen, bei denen keine Prognose für einen schlechten Krankheitsverlauf vorlag und eine vorherige Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament nicht ausreichend wirkte. Auch für Personen, bei denen eine Einzel- oder Kombinationstherapie mit Biologika nicht ausreichend wirkte, lagen dem IQWiG keine Daten für eine Auswertung vor. Die Frage, ob der neue Wirkstoff Baricitinib im Vergleich zu den StandardtherapienVor- oder Nachteile für diese Personengruppen hat, kann daher nicht beantwortet werden. Der Hersteller legte für Personen mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis eine Studie zu folgenden zwei Fragestellungen vor:

  • Baricitinib im Vergleich zu den Standardtherapien für Personen mit Prognose eines schlechten Krankheitsverlaufs, bei denen eine vorherige Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament nicht ausreichend wirkte.
  • Baricitinib im Vergleich zu den Standardtherapien für Personen, bei denen mehrere klassische Basismedikamente nicht ausreichend wirkten.

Mehr Wissen

Baricitinib (Olumiant) bei Rheuma nach Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2017 geprüft, welche Vor- und Nachteile Baricitinib (Handelsname Olumiant) für Personen mit rheumatoider Arthritis hat, bei denen die Erkrankung vermutlich rasch fortschreitet. Für die Bewertung legte der Hersteller dem IQWiG eine relevante Studie vor, die auf eine Reihe von Fragen erste Antworten gibt. Für diese Fragestellung wurden die Daten von 396 Patientinnen und Patienten ausgewertet. 243 Personen wurden mit Baricitinib und 153 Personen mit dem Biologikum Adalimumab behandelt. Alle Teilnehmenden erhielten zusätzlich Methotrexat. Die Studie dauerte etwa ein Jahr. Die folgenden Ergebnisse gelten für Personen mit mittelschwerem bis schwerem Rheuma, bei denen eine alleinige Therapie mit Methotrexat nicht ausreichte.

Welche Vorteile hat Baricitinib?

  • Schmerz: Nach ersten Abschätzungen hatten mit Baricitinib behandelte Männer weniger Schmerzen im Vergleich zu Männern, die mit Adalimumab behandelt wurden. Für die untersuchten Frauen zeigte sich kein Unterschied.
  • Krankheitsaktivität: Auch hier gab es für Männer einen Vorteil: Nach ersten Abschätzungen hatte sich bei der Behandlung mit Baricitinib im Vergleich zu Adalimumab die Aktivität des Rheumas bei den Männern vermindert. Für die untersuchten Frauen zeigte sich kein Unterschied.
  • Gesundheitszustand: Hier deutet die Studie darauf hin, dass mit Baricitinib behandelte Personen unter 65 Jahren einen Vorteil hatten. Für ältere Patientinnen und Patienten zeigte sich kein Unterschied.

Welche Nachteile hat Baricitinib?

  • Schwere Nebenwirkungen: Die Studie deutet auf einen Nachteil für mit Baricitinib behandelte Personen hin. Schwere Nebenwirkungen traten hier bei knapp 9 von 100 Personen auf. Bei Behandlung mit Adalimumab war das bei knapp 3 von 100 Patientinnen und Patienten der Fall.

Wo zeigte sich kein Unterschied?

  • Remission der rheumatoiden Arthritis: Unter Remission versteht man, dass dauerhaft oder zumindest vorübergehend nahezu keine Beschwerden mehr bestehen. Es zeigte sich allerdings kein Unterschied zwischen den Behandlungen. Eine Remission trat in beiden Gruppen bei etwa 20 von 100 Personen auf.
  • Anzahl der druckschmerzhaften und geschwollenen Gelenke und Morgensteifigkeit: Auch hier zeigte sich kein Unterschied.
  • Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Bei der körperlichen und psychischen Lebensqualität war kein Unterschied zwischen den Therapien erkennbar.
  • Therapieabbrüche aufgrund von Nebenwirkungen: In beiden Gruppen brachen etwa 5 bis 6 von 100 Personen die Therapien aufgrund von Nebenwirkungen ab.
  • Schwere Infektionen: Auch bei schweren Infektionen zeigte sich kein Unterschied zwischen Baricitinib plus Methotrexat und Adalimumab plus Methotrexat. Schwere Infektionen traten in beiden Gruppen bei 1 bis 2 von 100 Patientinnen und Patienten auf.

Welche Fragen bleiben offen?

  • Erschöpfung: Der Hersteller legte hierzu keine Daten vor.

Baricitinib (Olumiant) bei Rheuma nach Behandlung mit mehreren klassischen Basismedikamenten

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2017 geprüft, welche Vor- und Nachteile Baricitinib (Handelsname Olumiant) für Erwachsene hat, bei denen eine Behandlung mit mehreren klassischen krankheitsmodifizierenden Medikamenten nicht ausreichend wirkt. Für die Bewertung legte der Hersteller dem IQWiG eine relevante Studie vor, die auf eine Reihe von Fragen erste Antworten gibt. Für diese Fragestellung wurden die Daten von 294 Patientinnen und Patienten ausgewertet. 170 Personen wurden mit Baricitinib behandelt, 124 Personen mit der Standardtherapie Adalimumab. Alle Teilnehmenden erhielten zusätzlich eine Behandlung mit Methotrexat. Die Studie dauerte etwa ein Jahr. Die folgenden Ergebnisse gelten für Personen mit mittelschwerem bis schwerem Rheuma, bei denen eine vorherige Therapie mit mehreren klassischen krankheitsmodifizierenden Medikamenten nicht ausreichte.

Welche Vor- und Nachteile hat Baricitinib?

In der Studie zeigten sich weder Vor- noch Nachteile von Baricitinib gegenüber Adalimumab.

Wo zeigte sich kein Unterschied?

  • Remission der rheumatoiden Arthritis: Unter Remission versteht man, dass dauerhaft oder zumindest vorübergehende nahezu keine Beschwerden mehr bestehen. Es zeigte sich kein Unterschied zwischen den Behandlungen. Eine Remission trat mit beiden Therapien bei 16 bis 24 von 100 Personen auf.
  • Schwere Nebenwirkungen: Auch bei den schweren Nebenwirkungen ließ sich kein Unterschied nachweisen. Mit beiden Therapien traten bei etwa 4 bis 7 von 100 Personen schwere Nebenwirkungen auf.
  • Schwere Infektionen: Auch bei schweren Infektionen zeigte sich kein Unterschied zwischen Baricitinib plus Methotrexat und Adalimumab plus Methotrexat. Bei etwa 1 bis 3 von 100 Personen bei beiden Therapien trat diese Nebenwirkung auf.

Es gab ebenfalls keinen Unterschied zwischen den Therapien bei:

  • die Anzahl der geschwollenen oder druckschmerzhaften Gelenke und Morgensteifigkeit
  • gesundheitsbezogener Lebensqualität
  • Gesundheitszustand
  • Schmerz
  • Krankheitsaktivität
  • Therapieabbrüche aufgrund von Nebenwirkungen.

Welche Fragen sind noch offen?

  • Erschöpfung: Hierzu legte der Hersteller keine Daten vor.

Weitere Informationen

Dieser Text fasst die wichtigsten Ergebnisse eines Gutachtens zusammen, das das IQWiG im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Rahmen der Frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln erstellt hat. Der G-BA beschließt auf Basis der Gutachten und eingegangener Stellungnahmen über den Zusatznutzen von Baricitinib (Olumiant). URL: https://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/284/

Der Wirkstoff Baricitinib (Olumiant) ist seit Januar 2017 für Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis zugelassen. Er kommt für Patientinnen und Patienten infrage, bei denen vorherige Therapien nicht ausreichend wirksam waren oder nicht vertragen wurden.

Frühe Nutzenbewertung des IQWiG

Sarilumab (Kevzara) bei rheumatoider Arthritis

Der Wirkstoff Sarilumab (Handelsname Kevzara) ist seit Juni 2017 für Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis zugelassen. Er kommt für Patientinnen und Patienten infrage, bei denen vorherige Therapien nicht ausreichend wirksam waren oder die sie nicht vertragen haben.

Es gibt eine Vielzahl von rheumatischen Erkrankungen. Wenn von „Rheuma“ gesprochen wird, ist meist die rheumatoide Arthritis gemeint. Durch diese Erkrankung sind mehrere Gelenke dauerhaft entzündet und können sich über Jahre verformen und versteifen. Auch die Muskelkraft nimmt mit der Zeit ab.

Bei fortgeschrittenem Rheuma können Alltagstätigkeiten wegen der steifen Gelenke schwerfallen. Auch andere Beschwerden wie Schmerzen und Abgeschlagenheit können sehr belastend werden.

Bei einer rheumatoiden Arthritis werden unterschiedliche Medikamente eingesetzt, um die Symptome zu lindern, die entzündlichen Prozesse zu hemmen und die Beweglichkeit der Gelenke möglichst lange zu erhalten. Es wird zwischen einer Basistherapie und einer symptomatischen Therapie unterschieden.

Zur Basistherapie gehören die sogenannten klassischen krankheitsmodifizierenden Wirkstoffe wie Methotrexat, Azathioprin, Leflunomid oder Sulfasalazin. Wenn diese nicht mehr ausreichend helfen, kann die Basistherapie auf biologisch hergestellte Wirkstoffe (Biologika) umgestellt werden. Zu ihnen zählen unter anderem Wirkstoffe wie Abatacept, Etanercept, Certolizumab pegol, Golimumab, Adalimumab oder Tocilizumab.

Sarilumab ist ein Antikörper, der allein oder in Kombination mit Methotrexat die Entzündungen bessern und Beschwerden lindern soll.

Anwendung

Der Wirkstoff wird alle zwei Wochen unter die Haut gespritzt. Dazu gibt es Fertigpens oder -spritzen in Dosierungen von 150 oder 200 mg. Die empfohlene Dosierung beträgt 200 mg. Die Dosis kann gegebenenfalls individuell angepasst werden.

Andere Behandlungen

Für Patientinnen und Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Rheuma kommen je nach Krankheitsverlauf oder vorheriger Therapie folgende Standardmedikamente infrage:

  • Gruppe 1: Für Personen, bei denen sich die Krankheit vermutlich nur langsam verschlechtert und eine vorherige Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament nicht ausreichend wirkte, ist der Wechsel auf ein anderes klassisches Basismedikament oder eine Kombination mehrerer klassischer Basismedikamente möglich. Das Gleiche gilt für den Fall, dass die Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament nicht vertragen wurde.
  • Gruppe 2: Für Personen, bei denen die Erkrankung vermutlich rascher fortschreitet und denen eine vorherige Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament wie Methotrexat oder Azathioprin nicht ausreichend geholfen hat, kommen Biologika in Kombination mit Methotrexat infrage. Wird Methotrexat nicht vertragen, kann das Biologikum auch als Einzeltherapie angewendet werden.
  • Gruppe 3: Für Personen, denen eine Einzel- oder Kombinationstherapie mit Biologika nicht ausreichend geholfen hat, kommt ein Wechsel zu einem anderen Wirkstoff aus der Klasse der Biologika in Kombination mit Methotrexat infrage. Wird Methotrexat nicht vertragen, kann das Biologikum auch als Einzeltherapie angewendet werden. Bei schwerer rheumatoider Arthritis kommt auch Rituximab infrage.

Bewertung

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2017 geprüft, welche Vor- und Nachteile Sarilumab für Personen mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis im Vergleich zu den Standardtherapien hat.

Der Hersteller legte keine Daten für Patientinnen und Patienten der Gruppen 1 und 3 vor. Die Frage, ob der neue Wirkstoff Sarilumab im Vergleich zu den Standardtherapien Vor- oder Nachteile für diese Personengruppen hat, kann daher nicht beantwortet werden.

Der Hersteller legte für Personen mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis eine Studie zur Beantwortung der Fragestellung 2 vor. In dieser Studie wurden Personen untersucht, deren Krankheit sich vermutlich schnell verschlechtert und denen eine vorherige Behandlung mit einem einzelnen oder mehreren klassischen Basismedikamenten nicht ausreichend helfen konnte. Für die relevante Fragestellung konnten die Daten von insgesamt 169 Patientinnen und Patienten ausgewertet werden. Die Hälfte der Teilnehmenden erhielt die Standardtherapie Adalimumab, während die andere Hälfte eine Therapie mit Sarilumab erhielt. Es nahmen nur Personen teil, die den Wirkstoff Methotrexat nicht vertragen hatten. Es liegen daher keine Daten vor, in denen die kombinierte Behandlung aus Sarilumab und Methotrexat mit der Standardtherapie verglichen wurde. Die Studiendauer betrug etwa 24 Wochen. Es zeigten sich folgende Ergebnisse.

Welche Vorteile hat Sarilumab?

  • Niedrige Krankheitsaktivität: Die Studie deutet hier auf einen Vorteil von Sarilumab hin. Während mit Sarilumab bei etwa 45 bis 46 von 100 Personen eine niedrige Krankheitsaktivität erreicht wurde, war dies mit der Standardtherapie nur bei etwa 10 bis 20 von 100 Personen der Fall. Dieser Vorteil bildete sich auch in der Wahrnehmung der Patientinnen und Patienten ab: Die mit Sarilumab behandelten Personen schätzten die Besserung der Krankheitsaktivität höher ein als die Personen, die die Standardtherapie erhielten.
  • Schmerzen: Auch hier deutet die Studie auf einen Vorteil von Sarilumab im Vergleich zur Standardtherapie hin.
  • Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Die Studie deutet auf einen Vorteil der neuen Therapie bei der körperlichen Lebensqualität hin. Bei der psychischen Lebensqualität gab es keinen Unterschied zwischen den Therapien.
  • Körperliche Funktion: Auch hier ergab sich ein Hinweis auf einen Vorteil von Sarilumab im Vergleich zur Standardtherapie mit Adalimumab: Mit Sarilumab verbesserte sie sich bei etwa 67 von 100 Personen, mit der Standardtherapie bei nur knapp 49 von 100 Patientinnen und Patienten.

Wo zeigte sich kein Unterschied?

  • Remission der rheumatoiden Arthritis: Unter Remission versteht man, dass dauerhaft oder zumindest vorübergehend nahezu keine Beschwerden mehr bestehen. Es ließ sich kein Unterschied zwischen den Behandlungen nachweisen.
  • Schwere Nebenwirkungen: Sie traten in beiden Behandlungsgruppen bei etwa 5 bis 6 von 100 Personen auf.

Zwischen den Therapien zeigte sich ebenfalls kein Unterschied bei:

  • der Anzahl der geschwollenen oder bei Druck schmerzhaften Gelenke
  • Morgensteifigkeit
  • allgemeinem Gesundheitszustand
  • Erschöpfung
  • Therapieabbrüchen aufgrund von Nebenwirkungen
  • Infektionen und schweren Infektionen

Weitere Informationen

Dieser Text fasst die wichtigsten Ergebnisse eines Gutachtens zusammen, das das IQWiG im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Rahmen der Frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln erstellt hat. Der G-BA beschließt auf Basis der Gutachten und eingegangener Stellungnahmen über den Zusatznutzen von Sarilumab (Kevzara).URL: https://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/305/

Frühe Nutzenbewertung des IQWiG

Tofacitinib (Xeljanz) bei rheumatoider Arthritis

Der Wirkstoff Tofacitinib (Xeljanz) ist seit März 2017 für Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis zugelassen. Er kommt für Patientinnen und Patienten infrage, bei denen vorherige Therapien nicht ausreichend wirksam waren oder nicht vertragen wurden. Es gibt eine Vielzahl von rheumatischen Erkrankungen. Wenn von „Rheuma“ gesprochen wird, ist meist die rheumatoide Arthritis gemeint. Durch diese Erkrankung sind mehrere Gelenke dauerhaft entzündet und können sich über Jahre verformen und versteifen. Auch die Muskelkraft nimmt mit der Zeit ab.

Bei fortgeschrittenem Rheuma können Tätigkeiten im Alltag durch die steifen Gelenke schwerfallen. Auch andere Beschwerden wie Schmerzen und Abgeschlagenheit können sehr belastend werden.

Bei einer rheumatoiden Arthritis werden unterschiedliche Medikamente eingesetzt, um die Symptome zu lindern, die entzündlichen Prozesse zu hemmen und die Funktion der Gelenke möglichst lange zu erhalten. Es wird zwischen einer Basistherapie und einer symptomatischen Therapie unterschieden:

Zur Basistherapie gehören die sogenannten klassischen krankheitsmodifizierenden Wirkstoffe wie Methotrexat, Azathioprin, Leflunomid oder Sulfasalazin. Wenn die klassischen Wirkstoffe nicht mehr ausreichend helfen, kann die Basistherapie auf biologisch hergestellte Wirkstoffe (Biologika) umgestellt werden. Zu ihnen zählen unter anderem Wirkstoffe wie Abatacept, Etanercept, Certolizumab pegol, Golimumab, Adalimumab oder Tocilizumab.

Tofacitinib gehört zu einer neuen Klasse von Medikamenten, die allein oder in Kombination mit Methotrexat die Entzündung bessern und Beschwerden lindern sollen.

Anwendung

Tofacitinib wird zweimal täglich in einer Dosierung von je 5 mg als Tablette eingenommen. Der Wirkstoff wird mit Methotrexat kombiniert. Wenn Methotrexat nicht infrage kommt, kann Tofacitinib auch als Einzeltherapie genommen werden.

Andere Behandlungen

Für Patientinnen und Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Rheuma kommen je nach Krankheitsverlauf oder vorheriger Therapie folgende Standardmedikamente infrage:

  • Gruppe 1: Für Personen, bei denen sich die Krankheit vermutlich nur langsam verschlechtert und eine vorherige Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament nicht ausreichend wirkte, ist der Wechsel auf ein anderes klassisches Basismedikament oder eine Kombination mehrerer Basismedikamente möglich.
  • Gruppe 2: Für Personen, bei denen sich die Krankheit vermutlich schnell verschlechtert und bei denen eine vorherige Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament wie Methotrexat oder Azathioprin nicht ausreichend wirkte, kommen Biologika in Kombination mit Methotrexat infrage. Wird Methotrexat nicht vertragen, kann das Biologikum gegebenenfalls auch als Einzeltherapie angewendet werden.
  • Gruppe 3: Für Personen, bei denen mehrere klassische Basismedikamente nicht ausreichend wirkten, kommt ebenfalls eine Therapie mit einem Biologikum in Kombination mit Methotrexat infrage. Wird Methotrexat nicht vertragen, kann das Biologikum gegebenenfalls auch als Einzeltherapie angewendet werden.
  • Gruppe 4: Für Personen, bei denen Einzel- oder Kombinationstherapie mit Biologika nicht ausreichend wirkte, kommt ein Wechsel zu einem anderen Biologikum in Kombination mit Methotrexat infrage. Wird Methotrexat nicht vertragen, kann das Biologikum gegebenenfalls auch als Einzeltherapie angewendet werden. Bei schwerer rheumatoider Arthritis kommt auch Rituximab infrage.

Bewertung

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2017 geprüft, welche Vor- und Nachteile Tofacitinib für Personen mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis im Vergleich zu den Standardtherapien hat.

Der Hersteller legte keine Daten für Patientinnen und Patienten der Gruppen 1 und 4 vor. Die Frage, ob der neue Wirkstoff Tofacitinib im Vergleich zu den Standardtherapien Vor- oder Nachteile für diese Personengruppen hat, kann daher nicht beantwortet werden.

Der Hersteller legte für Personen mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis zwei Studien zu folgenden zwei Fragestellungen vor:

  • Gruppe 2: Tofacitinib im Vergleich zu den Standardtherapien für Personen, bei denen sich die Krankheit vermutlich schnell verschlechtert und bei denen eine vorherige Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament nicht ausreichend wirkte.
  • Gruppe 3: Tofacitinib im Vergleich zu den Standardtherapien für Personen, bei denen mehrere klassische Basismedikamente nicht ausreichend wirkten.

Mehr Wissen

Tofacitinib (Xeljanz) bei Rheuma nach Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2017 geprüft, welche Vor- und Nachteile Tofacitinib (Xeljanz) für Personen mit rheumatoider Arthritis hat, bei denen die Erkrankung vermutlich rasch fortschreitet. Für die Bewertung legte der Hersteller dem IQWiG zwei relevante Studien vor, die auf eine Reihe von Fragen erste Antworten geben. Für die Fragestellung wurden in der größeren Studie die Daten von 457 Personen, in der kleineren Studie die Daten von 157 Patientinnen und Patienten ausgewertet. Die Teilnehmenden waren Personen mit mittelschwerem bis schwerem Rheuma, bei denen eine alleinige Therapie mit Methotrexat nicht ausreichte. In beiden Studien wurde etwa eine Hälfte der Personen mit Tofacitinib behandelt, die andere Hälfte mit dem Biologikum Adalimumab. Alle Teilnehmenden erhielten zusätzlich Methotrexat. Die Studien dauerten etwa ein Jahr.

Welche Vor- und Nachteile hat Tofacitinib?

In den Studien zeigten sich weder Vor- noch Nachteile von Tofacitinib gegenüber Adalimumab.

Wo zeigte sich kein Unterschied?

Remission und niedrige Krankheitsaktivität der rheumatoiden Arthritis: Unter Remission versteht man, dass dauerhaft oder zumindest vorübergehend nahezu keine Beschwerden mehr bestehen. Es zeigte sich allerdings kein Unterschied zwischen den Behandlungen in beiden Studien. Eine Remission trat in beiden Gruppen in der größeren Studie bei etwa 17 bis 19 von 100 Personen auf. Auch bei der niedrigen Krankheitsaktivität zeigte sich kein Unterschied.

Schwere Nebenwirkungen: Auch hier zeigte sich kein Unterschied. In der größeren Studie traten bei etwa 6 bis 7 von 100 Personen in beiden Gruppen schwere Nebenwirkungen auf.

Therapieabbrüche aufgrund von Nebenwirkungen: In der größeren Studie brachen in beiden Gruppen etwa 6 bis 11 von 100 Personen die Therapien aufgrund von Nebenwirkungen ab.

Es gab ebenfalls keinen Unterschied zwischen den Therapien bei:

  • der Anzahl der geschwollenen oder druckschmerzhaften Gelenke
  • gesundheitsbezogener Lebensqualität
  • Schmerzen
  • Erschöpfung
  • körperlicher Funktion
  • schweren Infektionen
  • Infektionen

Welche Fragen sind noch offen?

  • Schlafprobleme und Gesundheitszustand: Der Hersteller legte zu beiden Aspekten keine verwertbaren Daten vor.

Weitere Informationen

Dieser Text fasst die wichtigsten Ergebnisse der Gutachten zusammen, die das IQWiG im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Rahmen der Frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln erstellt hat. Der G-BA beschließt auf Basis der Gutachten und eingegangener Stellungnahmen über den Zusatznutzen von Tofacitinib (Xeljanz). URL: https://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/287/

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