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Rheumatoide Arthritis

Allgemeines

Rheumatoide Arthritis, die früher auch als chronische Polyarthritis (cP) bezeichnet wurde, ist eine chronisch entzündliche Gelenkerkrankung. Sie beruht auf einer Fehlfunktion im Immunsystem und betrifft den gesamten Körper. Die Krankheit zeigt sich vor allem an den Gelenken, meist sind mehrere Gelenke entzündet, es können aber auch andere Organe, beispielsweise das Herz-Kreislauf-System in Mitleidenschaft gezogen sein. 5 bis 10 von 1 000 Einwohnern Deutschlands sind von dieser Erkrankung betroffen, Frauen etwa dreimal so häufig wie Männer. Die meisten Frauen erkranken im Alter von 55 bis 64 Jahren, Männer im Alter von 65 bis 75 Jahren.

Anzeichen und Beschwerden

In der Rheumatologie spricht man von rheumatoider Arthritis, wenn mindestens vier der folgenden Faktoren vorliegen:

  • Seit mehr als sechs Wochen sind die betroffenen Gelenke morgens für mehr als eine Stunde besonders steif und unbeweglich.
  • Länger als sechs Wochen sind in mindestens drei Körperregionen Gelenke geschwollen und schmerzen: die Ellenbogen-, Schulter-, Hüft-, Knie-, Sprung- oder Zehengelenke.
  • Seit mehr als sechs Wochen sind Hand- oder Fingergelenke betroffen.
  • An beiden Körperseiten sind die gleichen Gelenke betroffen. Auch das hält schon länger als sechs Wochen an.
  • Um die Gelenke herum haben sich Verdickungen gebildet (Rheumaknoten).
  • Bei der Blutuntersuchung lassen sich Rheumafaktoren nachweisen.
  • Das Röntgenbild zeigt die für entzündliches Rheuma typischen Gelenkveränderungen.

Darüber hinaus gibt es noch eine Reihe weiterer Krankheitszeichen, die dem Arzt helfen können, eine rheumatoide Arthritis möglichst früh zu erkennen.

Die Erkrankung verläuft bei vielen Patienten schubweise, d. h. Zeiten mit starker Entzündung und entzündungsfreie Zeiten wechseln sich ab.

Wie schwer die Krankheit ist, wird anhand einer Skala verschiedener Faktoren, die jeweils noch unterschiedlich gewichtet werden, beurteilt (DAS28, engl. disease activity score 28). In diese gehen ein: Wie viele von 28 definierten Gelenken schmerzen bei Druck? Wie viele sind geschwollen? Wie hoch ist die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit? Wie schätzen Sie selbst Ihren Krankheitszustand ein? Aus den Antworten werden nach einer Formel Punkte zwischen 0 und 10 errechnet. Bei einem Wert zwischen 3,2 und 5,1 spricht man von mittlerer Krankheitsaktivität. Werte über 5,1 markieren eine hohe Krankheitsaktivität.

Neben dem DAS28 gibt es weitere Skalen, mit deren Hilfe die Krankheitsaktivität beurteilt werden kann.

Ursachen

Entzündliches Rheuma gehört zu den Autoimmunkrankheiten. Unbekannte Auslöser führen dabei zu einer Entzündung der Schleimhaut, mit der das Innere der Gelenke ausgekleidet ist (Gelenkinnenhaut). Das setzt eine Kaskade von Reaktionen im Immunsystem in Gang. Diese verlaufen überschießend und stoppen nicht mehr von selbst. Infolge der Entzündung beginnt die Gelenkinnenhaut zu wuchern. Sie sondert viel Flüssigkeit ab, die aber aufgrund einer veränderten Zusammensetzung ihre Schmierfunktion nicht mehr ausreichend erfüllen kann. Enzyme, die bei der Entzündung frei werden, zerstören nach und nach den Knorpel im Gelenk. Ohne diese schützende Schicht scheuern die Knochenoberflächen bei Bewegung aneinander und können später verwachsen, dann versteift das Gelenk.

Bei Kindern

Als juvenile idiopathische Arthritis kann entzündliches Rheuma bereits bei Kindern auftreten und die Gelenke schwer zerstören. Jedes Jahr erkranken etwa 2 von 10 000 Kindern.

Allgemeine Maßnahmen

Eine gezielte tägliche Bewegungstherapie kann dazu beitragen, dass die Gelenke nicht versteifen. Mit Mitteln der Physiotherapie, und dazu können auch regelmäßige Rehamaßnahmen gehören, wird versucht, die Beweglichkeit der Gelenke so lange wie möglich zu erhalten. Empfehlenswert sind Sportarten wie Schwimmen, Radfahren, Gehen auf weichem Untergrund und Tanzen. Auch die Erschöpfung, unter der viele Rheumapatienten leiden, kann sich dadurch bessern.

Eine Kältebehandlung lindert die Schmerzen der akuten Entzündung. Danach tut manchem Betroffenen Wärme gut.

Wann zum Arzt?

Personen, bei denen mindestens zwei Gelenke seit mindestens sechs Wochen geschwollen sind, schmerzen und sich am Morgen deutlich steif anfühlen, sollten sich zur Behandlung an einen Facharzt für Rheumatologie wenden.

Die gesicherte fachärztliche Diagnose ist wichtig, um eine rheumatoide Arthritis so früh wie möglich von weniger schweren Gelenkerkrankungen abzugrenzen. Zudem müssen mild verlaufende Arthritiden von denen unterschieden werden, bei denen sich die Entzündungsaktivität nur mit speziellen, neuen Medikamenten ausreichend kontrollieren lässt.

Bei Kindern

Gelenkbeschwerden bei Kindern müssen immer ärztlich abgeklärt werden.

Behandlung mit Medikamenten

Oberstes Ziel der Behandlung ist es, die Entzündung in den Gelenken einzudämmen. Nur dann bleiben sie möglichst lange funktionsfähig und die Schmerzen erträglich oder sie verschwinden ganz. Andernfalls kann rheumatoide Arthritis die Gelenke schon im ersten Krankheitsjahr irreparabel schädigen. Mit den jetzt zur Verfügung stehenden neuen Medikamenten strebt man allerdings ein noch ehrgeizigeres Ziel an: Die Behandlung soll nun möglichst alle Krankheitszeichen unterdrücken, sodass der Patient den Alltag scheinbar völlig gesund und leistungsfähig bewältigt.

Rezeptpflichtige Mittel

Solange die Diagnose noch nicht gesichert ist, wird zunächst versucht, die Schmerzen und entzündliche Prozesse mit innerlich anzuwendenden nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR allgemein) zu beherrschen. Verschiedene Wirkstoffe dieser Gruppe werden zur Behandlung angeboten. Welcher Wirkstoff tatsächlich empfohlen werden kann, richtet sich nach dem Gesundheitszustand des zu Behandelnden und den unerwünschten Wirkungen der Substanz.

Geeignete Wirkstoffe aus der Gruppe der NSAR sind:

Acemetacin

Celecoxib

Diclofenac

Etoricoxib

Ibuprofen

Indometacin

Ketoprofen

Meloxicam

Naproxen/medikamente/wirkstoff/nsar-naproxen-w1204/?focus=indi_k24

Einige der genannten NSAR sind auch ohne Rezept in der Apotheke zu bekommen. Diese haben aber keine Zulassung für die Behandlung von Schmerzzuständen bei rheumatoider Arthritis und sollen daher nicht hierfür eingesetzt werden.

Als "auch geeignet" gelten die zwei Wirkstoffe Aceclofenac und Dexibuprofen, die noch wenig erprobt sind. Bei Aceclofenac ist dies der Fall, obwohl der Wirkstoff schon lange auf dem Markt ist.

Als "wenig geeignet" gelten Piroxicam aufgrund seiner langen Wirkdauer und dem damit verbundenen erhöhten Risiko für unerwünschte Wirkungen, sowie Proglumetacin, da dessen therapeutische Wirksamkeit nicht ausreichend nachgewiesen ist.

Celecoxib und Etoricoxib sind allenfalls geringfügig besser magen- und darmverträglich als traditionelle NSAR. Doch dieser geringe Vorteil geht verloren, wenn die Behandlung länger dauert oder gleichzeitig Acetylsalicylsäure in niedriger Dosierung (bei arteriellen Durchblutungsstörungen) eingenommen wird. Wer ein erhöhtes Risiko für Schäden im Magen-Darm-Trakt hat oder nach Anwendung von NSAR Magenschmerzen bekommt, kann zusätzlich ein Medikament einnehmen, das die Magenschleimhaut schützt. Diesem Zweck dienen Protonenpumpenhemmer wie z. B. Omeprazol.

Diese Überlegungen haben zu Medikamenten geführt, in denen ein NSAR und ein Mittel zum Magenschutz in fester Kombination vorliegen. Die Kombination NSAR + Magenschutz: Naproxen + Esomeprazol wird als "geeignet" bewertet, wenn die in dem Produkt enthaltene relativ hohe Dosis von Naproxen tatsächlich erforderlich ist und gleichzeitig das Risiko für Magen-Darm-Geschwüre groß ist.

Eine andere Kombination enthält Diclofenac + Misoprostol. Misoprostol wird zum Magenschutz eingesetzt. Der Wirkstoff schützt zwar die Magenschleimhaut, kann aber zu schmerzhaften Darmkrämpfen und Durchfällen führen. Deshalb wird das Kombinationsmittel als "mit Einschränkung geeignet" bewertet.

Basismedikamente

Bei sicher diagnostizierter rheumatoider Arthritis sollten sofort Basismedikamente eingesetzt werden. Diese langwirkenden Medikamente lindern nicht die Schmerzen, bremsen aber die Entzündung langsam und nachhaltig. Sie verlangsamen vor allem das Fortschreiten des Gelenkumbaus und den Verlust der Gelenkfunktion. Bei einigen Menschen lässt sich dieser Prozess mit Basismitteln sogar verhindern. Außerdem trägt ein früher Behandlungsbeginn mit Basismedikamenten dazu bei, dass sich die Lebenserwartung der Rheumakranken nicht verkürzt.

Es gibt aufgrund vieler neuer Wirkstoffzulassungen inzwischen drei Klassen von Basismedikamenten:

  • Die klassischen Basismedikamente, zu denen Methotrexat, Hydroxychloroquin, Sulfasalazin und Azathioprin zählen.
  • Die biotechnisch hergestellten Basismedikamente (Biologika), zu denen die TNF-alpha-Hemmstoffe sowie der Interleukin-Hemmstoff Tocilizumab gehören.
  • Und als dritte Gruppe gibt es die neuen synthetischen Basistherapeutika. Zu ihnen zählen die Januskinase-Hemmstoffe Baricitinib und Tofacitinib.

Basismedikament der ersten Wahl ist das klassische Basismedikament Methotrexat. Es ist der am häufigsten eingesetzte Wirkstoff. Sulfasalazin eignet sich bei leichteren Formen von rheumatoider Arthritis als Alternative oder Ergänzung zu Methotrexat. Auch dieses Mittel wirkt zuverlässig.

Hydroxychloroquin ist ebenfalls ein geeignetes Basismedikament. Als alleiniges Mittel kommt es wegen seiner gering ausgeprägten Wirkeffekte kaum noch zum Einsatz. Vielmehr dient es als Kombinationspartner mit anderen Basismedikamenten, z. B. mit Methotrexat und Sulfasalazin, wenn die Krankheit nur langsam fortschreitet. Die Wirkung von Hydroxychloroquin setzt langsam ein und ist nicht so ausgeprägt wie die von Methotrexat, dafür hat es aber wenig Nebenwirkungen.

Das Basismedikament Azathioprin unterdrückt die Funktionen des Immunsystems (Immunsuppressivum). Es wird als "mit Einschränkung geeignet" bewertet. Sein therapeutischer Stellenwert sollte mit weiteren Studien bestätigt werden.

Auch Ciclosporin unterdrückt die Funktionen des Immunsystems. Bei Autoimmunerkrankungen wie einer besonders schweren rheumatoiden Arthritis dient es als klassisches Basismedikament. Es wird aber nicht mehr so häufig eingesetzt, weil besser untersuchte Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen. Da Ciclosporin außerdem die Nierenfunktion stark beeinträchtigen kann, diverse Wechselwirkungen beachtet und zahlreiche Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden müssen, ist es bei schwerem Krankheitsverlauf "mit Einschränkung geeignet" bewertet.

Leflunomid ist ebenfalls ein Immunsuppressivum, das bei rheumatoider Arthritis als Basismedikament eingesetzt wird. Es verweilt lange im Körper und kann schwere Leberschäden hervorrufen. Daher lautet die Beurteilung "mit Einschränkung geeignet". Es mit anderen Basismedikamenten zu kombinieren, die die Leberfunktion oder die Blutbildung beeinträchtigen, ist nicht empfehlenswert, da dann das Risiko für unerwünschte Wirkungen steigt.

Jeder zehnte Rheumapatient spricht auf die bisher genannten klassischen Basismedikamente nicht genügend an. Noch geringer ist die Zahl derer, die profitieren, wenn beispielsweise sehr viele Gelenke betroffen oder die gemessenen Entzündungswerte sehr hoch sind. Zeigen die Kontrolluntersuchungen nach drei bis sechs Monaten, dass das der Fall ist, sollte rasch zu einer Kombination aus Methotrexat und einem der TNF-alpha-Hemmstoffe: Adalimumab, Etanercept, Golimumab oder Infliximab gewechselt werden. Diese kombinierte Behandlung aus dem klassischen Basismedikament und einem biologischen Basismedikament wird als "geeignet" bewertet. Grundlage dafür sind Studien, denen zufolge eine solche Kombination Gelenkzerstörungen besser verhindern kann als der Wechsel auf ein anderes Basismedikament.

Auch der TNF-alpha Hemmstoff Certolizumab kann so eingesetzt werden, das Mittel ist aber noch weniger erprobt. Seine kombinierte Anwendung mit Methotrexat ist daher „auch geeignet“.

Ebenfalls „auch geeignet“ ist die kombinierte Anwendung von Abatacept mit Methotrexat. Das Mittel beeinflusst das Immungeschehen über einen anderen Mechanismus als die TNF-alpha-Hemmstoffe. Es ist weniger gut erprobt als diese, aber auch mit ihm lassen sich die Beschwerden und den Krankheitsverlauf verbessern. Abatacept gilt als gut verträglich.

Ist mit diesen Kombinationen der gewünschte Effekt nicht zu erreichen oder besteht eine hohe Krankheitsaktivität, bietet das biologische Basismedikament Tocilizumab eine Behandlungsoption. Es greift an anderer Stelle in das Rheumageschehen ein TNF-alpha-Hemmstoffe. Als alleiniges Mittel oder gemeinsam mit Methotrexat eingesetzt, wird die Krankheitsaktivität sehr wirkungsvoll gebremst. Bei Tocilizumab lässt sich aber noch nicht sicher abschätzen, wie gut es bei längerer Anwendung vertragen wird. Es gibt Hinweise, dass eventuell lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen bei Tocilizumab häufiger auftreten als bei TNF-alpha-Hemmstoffen. Tocilizumab wird daher sowohl bei alleiniger Anwendung als auch in Kombination mit Methotrexat als "mit Einschränkung geeignet" bewertet.

Adalimumab und Etanercept können beide auch allein als Basismedikament eingesetzt werden. Weil sie aber häufiger zu schwereren Infektionen führen können als Methotrexat, werden sie für eine Behandlung als alleinige Mittel im frühen Krankheitsverlauf als "mit Einschränkung geeignet" bewertet. Die Therapie muss intensiv überwacht werden. Während bei der Behandlung mit klassischen Basismedikamenten 20 von 1 000 Patienten eine schwere Infektion bekommen, sind es bei diesen Mitteln 26 von 1 000. Werden die Medikamente hoch dosiert, sind es sogar 37 von 1 000. Ihr Einsatz in Kombination mit Methotrexat wird dagegen positiver bewertet als der als alleiniges Basismedikament. Denn wenn die Krankheit so schwer verläuft, dass sie nur durch eine Kombinationstherapie zu stoppen ist, tritt das Nebenwirkungspotenzial gegenüber dem Nutzen in den Hintergrund.

Alle diese biologischen Basismedikamente werden als Spritzen angewendet.

Je nach verwendetem Basismedikament kann es z.B. bei Methotrexat mehrere Monate dauern, bis die Wirkung spürbar wird. Bei den biologischen und zielgerichtet synthetischen Basismedikamenten setzt die Wirkung schneller ein als bei den klassischen Mitteln. Bis Basismedikamente greifen, müssen üblicherweise NSAR die Schmerzen lindern. Wirken sie nicht ausreichend, kann diese Zeit auch mit Glucocorticoiden überbrückt werden. Oft sind sie auch später noch erforderlich. Allerdings genügt dann meist eine geringere Dosis.

Die Januskinase-Hemmstoffe Baricitinib und Tofacitinib beruhen auf einem neuartigen Behandlungsprinzip. Sie werden synthetisch hergestellt und als Tablette angewendet. Bisher gibt es noch keine Erfahrungen, wie verträglich diese Wirkstoffe bei einer längeren Anwendung sind. Aktuell wurden die Ergebnisse einer Studie zur Erforschung der Sicherheit von Tofacitinib bekannt. Danach treten bei Behandlung mit Tofacitinib häufiger als bei Behandlung mit einem TNF-alpha-Hemmstoff Krebserkrankungen, Thrombosen und Embolien und vermutlich auch Herz-Kreislaufereignisse wie Herzinfarkt auf. Da Tofacitinib im direkten Vergleich nicht besser wirksam war als Adalimumab, wird Tofacitinib bei rheumatoider Arthritis als „wenig geeignet“ bewertet.

Bei einer Basisbehandlung mit Methotrexat war Baricitinib als Kombination im direkten Vergleich etwas besser wirksam als der TNF-alpha-Hemmstoff Adalimumab. Für Baricitinib kann aber nicht ausgeschlossen werden, dass der Wirkstoff schlechter verträglich ist als TNF-alpha-Hemmstoffe. Baricitinib in Kombination mit Methotrexat ist daher mit Einschränkung geeignet. Er sollte nur bei hoher Krankheitsaktivität zum Einsatz kommen, wenn zuvor ein TNF-alpha-Hemmstoff in Kombination mit Methotrexat nicht ausreichend wirksam war. Als alleiniges Basismedikament ist seine therapeutische Wirksamkeit im Vergleich zu TNF-alpha-Hemmstoffen nicht ausreichend nachgewiesen. Da zudem die Langzeitverträglichkeit noch nicht hinreichend abschätzbar ist, ist Baricitinib für diesen Einsatz wenig geeignet.

Die Behandlung mit einem Basismedikament wird häufig beendet, wenn die unerwünschten Wirkungen nicht mehr toleriert werden. Dann wechseln die Betroffenen entweder zu einem anderen Basismittel oder sie versuchen, ohne diese Medikamente auszukommen. Etwas mehr als 60 von 100 Personen, die fünf Jahre lang gut auf die Behandlung angesprochen haben, bleiben nach dem Absetzen des Medikaments mindestens ein Jahr lang beschwerdefrei. Wird die Therapie mit Basismedikamenten fortgesetzt, bleiben etwa 80 von 100 ohne Symptome der Erkrankung.

Auch Glucocorticoide – umgangssprachlich als "Cortison" bezeichnet – können die Beschwerden einer rheumatoiden Arthritis lindern und Gelenkzerstörungen verzögern. Beim akuten Krankheitsschub werden sie zunächst hoch dosiert eingesetzt, um die Entzündung zurückzudrängen. Im Verlauf der folgenden Wochen wird dann die Dosis der Mittel wieder verringert, um das Risiko für Nebenwirkungen abzusenken. Auf diese Weise kann man mit ihnen die Zeit überbrücken, bis sich die Wirksamkeit des klassischen Basismedikaments zeigt. Länger als drei bis sechs Monate sollten Glucocorticoide nicht eingenommen werden.Werden sie über mehrere Monate hinweg eingesetzt, muss zusätzlich Vitamin D eingenommen werden, um zu verhindern, dass das Glucocorticoid eine Osteoporose verursacht.

In der Rheumatherapie sollen ausschließlich die relativ kurzwirkenden, nichtfluorierten Glucocorticoide als Tabletten ohne Langzeitwirkung eingesetzt werden. Injektionen in den Muskel sollten nur ausnahmsweise oder am Anfang eingesetzt werden. Sie haben bei längerer Anwendung deutlich mehr unerwünschte Wirkungen als die Mittel zum Einnehmen. Bei hoher, auch die inneren Organe betreffender Krankheitsaktivität wird manchmal eine sogenannte Pulstherapie eingesetzt, bei der der Betroffene an drei Tagen hoch dosiertes Glucocorticoid intravenös erhält.

Wenn nur einzelne Gelenke entzündet oder einige besonders stark betroffen sind, kann der Arzt Glucocorticoide in diese Gelenke spritzen (intraartikuläre Injektion). Das lindert die Beschwerden für mehrere Wochen. Unabhängig davon ist aber meist weiterhin eine Therapie mit einem traditionellen NSAR oder mit Basismedikamenten notwendig.

Näheres zu Glucocorticoiden allgemein und zur Injektion in ein Gelenk lesen Sie unter Glucocorticoide.

Neue Medikamente

In seinen frühen Nutzenbewertungen führt das IQWiG auch Filgotinib (Jyseleca), Sarilumab (Kevzara) und Upadacitinib (Rinvoq) zur Behandlung einer rheumatoiden Arthritis auf. Zu diesen Mitteln wird die Stiftung Warentest ausführlich Stellung nehmen, sobald sie zu den häufig verordneten Mitteln gehören. *

Frühe Nutzenbewertung des IQWiG

Filgotinib (Jyseleca) bei rheumatoider Arthritis

Filgotinib (Handelsname Jyseleca) ist seit September 2020 in Deutschland zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis bei Erwachsenen zugelassen. Der Wirkstoff kann allein oder in Kombination mit Methotrexat (MTX) gegeben werden. Filgotinib kommt für Personen infrage, bei denen vorherige Therapien mit Antirheumatika nicht ausreichend wirksam waren oder von ihnen nicht vertragen wurden.

Bei einer rheumatoiden Arthritis sind mehrere Gelenke dauerhaft entzündet und können sich über Jahre verformen und versteifen. Auch die Muskelkraft nimmt mit der Zeit ab. Bei fortgeschrittenem Rheuma können Tätigkeiten im Alltag durch die steifen Gelenke schwerfallen. Auch andere Beschwerden wie Schmerzen und Abgeschlagenheit können sehr belastend werden.

Filgotinib gehört zu der Gruppe der Immunsuppressiva. Diese sollen bei rheumatoider Arthritis die Entzündung lindern.

Anwendung

Filgotinib gibt es als Tablette in einer Dosierung von 100 oder 200 mg. Die empfohlene Dosis beträgt 200 mg täglich. Bei Patientinnen und Patienten ab 75 Jahren oder Personen mit einer schweren Nierenfunktionsstörung sollte die Tagesdosis auf 100 mg verringert werden.

Andere Behandlungen

Bei einer mittelschweren bis schweren rheumatoiden Arthritis werden unterschiedliche Medikamente eingesetzt, um die Symptome zu lindern, die Entzündung zu hemmen und die Funktion der Gelenke möglichst lange zu erhalten. Es wird zwischen einer Basistherapie und einer symptomatischen Therapie unterschieden:

Zur Basistherapie gehören die sogenannten klassischen krankheitsmodifizierenden Wirkstoffe wie Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin. Wenn die klassischen Wirkstoffe nicht mehr ausreichend helfen, werden biologisch oder synthetisch hergestellte krankheitsmodifizierende Wirkstoffe eingesetzt. Zu den Biologika zählen unter anderem Wirkstoffe wie Abatacept, Etanercept, Certolizumab Pegol, Golimumab, Adalimumab und Tocilizumab. Zudem kommt auch der synthetische Wirkstoff Tofacitinib infrage. Bei einer schweren rheumatoiden Arthritis kann auch Rituximab zur Anwendung kommen.

Bewertung

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2020 geprüft, ob Filgotinib für Personen mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis im Vergleich zu den Standardtherapien Vor- oder Nachteile hat.

Der Hersteller legte nur für die Personen verwertbare Daten vor, die erstmalig mit einem biologischen oder synthetisch hergestellten krankheitsmodifizierenden Antirheumatikum behandelt wurden. Aus der vorgelegten Studie konnten für diese Fragestellung Daten von 802 Patientinnen und Patienten ausgewertet werden. 477 von ihnen erhielten 200 mg Filgotinib in Kombination mit Methotrexat (MTX), 325 Teilnehmende Adalimumab plus MTX.

Nach einem Jahr zeigten sich für Personen mit normaler Nierenfunktion oder leichter Nierenfunktionsstörung folgende Ergebnisse:

Welche Vorteile hat Filgotinib?

Remission der rheumatoiden Arthritis: Unter Remission versteht man, dass dauerhaft oder zumindest vorübergehend nahezu keine Beschwerden mehr bestehen. Nach ersten Schätzungen deutet die Studie auf einen Vorteil von Filgotinib plus MTX hin: In dieser Gruppe hatten knapp 30 von 100 Personen eine Remission, während dies bei Adalimumab plus MTX bei 23 von 100 Personen der Fall war.

Welche Nachteile hat Filgotinib?

Es zeigte sich kein Nachteil von Filgotinib plus MTX im Vergleich zu Adalimumab plus MTX.

Wo zeigte sich kein Unterschied?

Lebenserwartung: Hier gab es keinen Unterschied. Insgesamt verstarben 4 Personen.

Für die nachfolgenden Aspekte zeigte sich ebenfalls kein Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen:

  • Aktivität des Rheumas
  • Druckschmerzhafte oder geschwollene Gelenke
  • Körperliche Funktion
  • Schmerzen
  • patientenberichtete Einschätzung der Krankheitsaktivität
  • Fatigue (Erschöpfung)
  • Gesundheitsbezogene Lebensqualität
  • Schwere Nebenwirkungen
  • Therapieabbrüche wegen Nebenwirkungen
  • Infektionen und schwere Infektionen

Weitere Informationen

Dieser Text fasst die wichtigsten Ergebnisse eines Gutachtens zusammen, das das IQWiG im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Rahmen der Frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln erstellt hat. Der G-BA beschließt auf Basis des Gutachtens und eingegangener Stellungnahmen über den Zusatznutzen von Filgotinib (Jyseleca).

Frühe Nutzenbewertung des IQWiG

Sarilumab (Kevzara) bei rheumatoider Arthritis

Der Wirkstoff Sarilumab (Handelsname Kevzara) ist seit Juni 2017 für Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis zugelassen. Er kommt für Patientinnen und Patienten infrage, bei denen vorherige Therapien nicht ausreichend wirksam waren oder die sie nicht vertragen haben.

Es gibt eine Vielzahl von rheumatischen Erkrankungen. Wenn von „Rheuma“ gesprochen wird, ist meist die rheumatoide Arthritis gemeint. Durch diese Erkrankung sind mehrere Gelenke dauerhaft entzündet und können sich über Jahre verformen und versteifen. Auch die Muskelkraft nimmt mit der Zeit ab.

Bei fortgeschrittenem Rheuma können Alltagstätigkeiten wegen der steifen Gelenke schwerfallen. Auch andere Beschwerden wie Schmerzen und Abgeschlagenheit können sehr belastend werden.

Bei einer rheumatoiden Arthritis werden unterschiedliche Medikamente eingesetzt, um die Symptome zu lindern, die entzündlichen Prozesse zu hemmen und die Beweglichkeit der Gelenke möglichst lange zu erhalten. Es wird zwischen einer Basistherapie und einer symptomatischen Therapie unterschieden.

Zur Basistherapie gehören die sogenannten klassischen krankheitsmodifizierenden Wirkstoffe wie Methotrexat, Azathioprin, Leflunomid oder Sulfasalazin. Wenn diese nicht mehr ausreichend helfen, kann die Basistherapie auf biologisch hergestellte Wirkstoffe (Biologika) umgestellt werden. Zu ihnen zählen unter anderem Wirkstoffe wie Abatacept, Etanercept, Certolizumab pegol, Golimumab, Adalimumab oder Tocilizumab.

Sarilumab ist ein Antikörper, der allein oder in Kombination mit Methotrexat die Entzündungen bessern und Beschwerden lindern soll.

Anwendung

Der Wirkstoff wird alle zwei Wochen unter die Haut gespritzt. Dazu gibt es Fertigpens oder -spritzen in Dosierungen von 150 oder 200 mg. Die empfohlene Dosierung beträgt 200 mg. Die Dosis kann gegebenenfalls individuell angepasst werden.

Andere Behandlungen

Für Patientinnen und Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Rheuma kommen je nach Krankheitsverlauf oder vorheriger Therapie folgende Standardmedikamente infrage:

  • Gruppe 1: Für Personen, bei denen sich die Krankheit vermutlich nur langsam verschlechtert und eine vorherige Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament nicht ausreichend wirkte, ist der Wechsel auf ein anderes klassisches Basismedikament oder eine Kombination mehrerer klassischer Basismedikamente möglich. Das Gleiche gilt für den Fall, dass die Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament nicht vertragen wurde.
  • Gruppe 2: Für Personen, bei denen die Erkrankung vermutlich rascher fortschreitet und denen eine vorherige Behandlung mit einem einzelnen klassischen Basismedikament wie Methotrexat oder Azathioprin nicht ausreichend geholfen hat, kommen Biologika in Kombination mit Methotrexat infrage. Wird Methotrexat nicht vertragen, kann das Biologikum auch als Einzeltherapie angewendet werden.
  • Gruppe 3: Für Personen, denen eine Einzel- oder Kombinationstherapie mit Biologika nicht ausreichend geholfen hat, kommt ein Wechsel zu einem anderen Wirkstoff aus der Klasse der Biologika in Kombination mit Methotrexat infrage. Wird Methotrexat nicht vertragen, kann das Biologikum auch als Einzeltherapie angewendet werden. Bei schwerer rheumatoider Arthritis kommt auch Rituximab infrage.

Bewertung

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2017 geprüft, welche Vor- und Nachteile Sarilumab für Personen mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis im Vergleich zu den Standardtherapien hat.

Der Hersteller legte keine Daten für Patientinnen und Patienten der Gruppen 1 und 3 vor. Die Frage, ob der neue Wirkstoff Sarilumab im Vergleich zu den Standardtherapien Vor- oder Nachteile für diese Personengruppen hat, kann daher nicht beantwortet werden.

Der Hersteller legte für Personen mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis eine Studie zur Beantwortung der Fragestellung 2 vor. In dieser Studie wurden Personen untersucht, deren Krankheit sich vermutlich schnell verschlechtert und denen eine vorherige Behandlung mit einem einzelnen oder mehreren klassischen Basismedikamenten nicht ausreichend helfen konnte. Für die relevante Fragestellung konnten die Daten von insgesamt 169 Patientinnen und Patienten ausgewertet werden. Die Hälfte der Teilnehmenden erhielt die Standardtherapie Adalimumab, während die andere Hälfte eine Therapie mit Sarilumab erhielt. Es nahmen nur Personen teil, die den Wirkstoff Methotrexat nicht vertragen hatten. Es liegen daher keine Daten vor, in denen die kombinierte Behandlung aus Sarilumab und Methotrexat mit der Standardtherapie verglichen wurde. Die Studiendauer betrug etwa 24 Wochen. Es zeigten sich folgende Ergebnisse.

Welche Vorteile hat Sarilumab?

  • Niedrige Krankheitsaktivität: Die Studie deutet hier auf einen Vorteil von Sarilumab hin. Während mit Sarilumab bei etwa 45 bis 46 von 100 Personen eine niedrige Krankheitsaktivität erreicht wurde, war dies mit der Standardtherapie nur bei etwa 10 bis 20 von 100 Personen der Fall. Dieser Vorteil bildete sich auch in der Wahrnehmung der Patientinnen und Patienten ab: Die mit Sarilumab behandelten Personen schätzten die Besserung der Krankheitsaktivität höher ein als die Personen, die die Standardtherapie erhielten.
  • Schmerzen: Auch hier deutet die Studie auf einen Vorteil von Sarilumab im Vergleich zur Standardtherapie hin.
  • Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Die Studie deutet auf einen Vorteil der neuen Therapie bei der körperlichen Lebensqualität hin. Bei der psychischen Lebensqualität gab es keinen Unterschied zwischen den Therapien.
  • Körperliche Funktion: Auch hier ergab sich ein Hinweis auf einen Vorteil von Sarilumab im Vergleich zur Standardtherapie mit Adalimumab: Mit Sarilumab verbesserte sie sich bei etwa 67 von 100 Personen, mit der Standardtherapie bei nur knapp 49 von 100 Patientinnen und Patienten.

Wo zeigte sich kein Unterschied?

  • Remission der rheumatoiden Arthritis: Unter Remission versteht man, dass dauerhaft oder zumindest vorübergehend nahezu keine Beschwerden mehr bestehen. Es ließ sich kein Unterschied zwischen den Behandlungen nachweisen.
  • Schwere Nebenwirkungen: Sie traten in beiden Behandlungsgruppen bei etwa 5 bis 6 von 100 Personen auf.

Zwischen den Therapien zeigte sich ebenfalls kein Unterschied bei:

  • der Anzahl der geschwollenen oder bei Druck schmerzhaften Gelenke
  • Morgensteifigkeit
  • allgemeinem Gesundheitszustand
  • Erschöpfung
  • Therapieabbrüchen aufgrund von Nebenwirkungen
  • Infektionen und schweren Infektionen

Weitere Informationen

Dieser Text fasst die wichtigsten Ergebnisse eines Gutachtens zusammen, das das IQWiG im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Rahmen der Frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln erstellt hat. Der G-BA beschließt auf Basis der Gutachten und eingegangener Stellungnahmen über den Zusatznutzen von Sarilumab (Kevzara).

Frühe Nutzenbewertung des IQWiG

Upadacitinib (Rinvoq) bei rheumatoider Arthritis

Upadacitinib (Handelsname Rinvoq) ist seit Dezember 2019 in Deutschland zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis bei Erwachsenen zugelassen. Dabei kann es entweder allein oder in Kombination mit Methotrexat (MTX) gegeben werden. Upadacitinib kommt für Personen infrage, bei denen vorherige Therapien mit Antirheumatika nicht ausreichend wirksam waren oder von ihnen nicht vertragen wurden.

Bei einer rheumatoiden Arthritis sind mehrere Gelenke dauerhaft entzündet und können sich über Jahre verformen und versteifen. Auch die Muskelkraft nimmt mit der Zeit ab. Bei fortgeschrittenem Rheuma können Tätigkeiten im Alltag durch die steifen Gelenke schwerfallen. Auch andere Beschwerden wie Schmerzen und Abgeschlagenheit können sehr belastend werden.

Upadacitinib gehört zu der Gruppe der Immunsuppressiva. Diese sollen bei rheumatoider Arthritis die Entzündung lindern.

Anwendung

Upadacitinib wird einmal täglich als Tablette eingenommen, die Dosis beträgt dabei 15 mg.

Andere Behandlungen

Bei einer mittelschweren bis schweren rheumatoiden Arthritis werden unterschiedliche Medikamente eingesetzt, um die Symptome zu lindern, die Entzündung zu hemmen und die Funktion der Gelenke möglichst lange zu erhalten. Es wird zwischen einer Basistherapie und einer symptomatischen Therapie unterschieden:

Zur Basistherapie gehören die sogenannten klassischen krankheitsmodifizierenden Wirkstoffe wie Methotrexat, Azathioprin, Leflunomid oder Sulfasalazin. Wenn die klassischen Wirkstoffe nicht mehr ausreichend helfen, werden biologisch oder synthetisch hergestellte krankheitsmodifizierende Wirkstoffe eingesetzt. Zu den Biologika zählen unter anderem Wirkstoffe wie Abatacept, Etanercept, Certolizumab Pegol, Golimumab, Adalimumab und Tocilizumab. Tofacitinib ist ein Beispiel für einen synthetisch hergestellten krankheitsmodifizierenden Wirkstoff (Januskinase- oder JAK-Inhibitor). Bei einer schweren rheumatoiden Arthritis kann auch Rituximab infrage kommen.

Bewertung

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2020 geprüft, ob Upadacitinib für Personen mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis im Vergleich zu den Standardtherapien Vor- oder Nachteile hat.

Der Hersteller legte für zwei Personengruppen verwertbare Daten vor:

  • Erstbehandlung mit einem biologischen oder synthetisch hergestellten krankheitsmodifizierenden Antirheumatikum (DMARD)
  • Folgebehandlung mit einem alternativen biologischen oder synthetisch hergestellten krankheitsmodifizierenden Antirheumatikum (DMARD)

Upadacitinib bei rheumatoider Arthritis nach Vorbehandlung mit Basistherapie

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2020 geprüft, ob Upadacitinib für Personen, die erstmalig eine Therapie mit einem Biologikum oder einem JAK-Inhibitor erhalten sollen, Vor- oder Nachteile gegenüber der Vergleichstherapie hat.

Der Hersteller legte eine Studie vor, aus der für diese Fragestellung Daten von fast 1000 Patientinnen und Patienten ausgewertet werden konnten. 651 von ihnen erhielten Upadacitinib in Kombination mit Methotrexat (MTX), 327 Teilnehmende eine Kombination aus Adalimumab und MTX.

Nach einem halben Jahr zeigten sich folgende Ergebnisse:

Welche Vorteile hat Upadacitinib?

  • Lebenserwartung: Während der Behandlung mit Adalimumab in Kombination mit MTX verstarben 2 von 327 Personen, aus der Gruppe mit Upadacitinib und MTX wurden keine Todesfälle berichtet.
  • Remission der rheumatoiden Arthritis: Unter Remission versteht man, dass dauerhaft oder zumindest vorübergehend nahezu keine Beschwerden mehr bestehen. Die Studie liefert hier Hinweise auf einen Vorteil von Upadacitinib plus MTX: In dieser Gruppe hatten 23 von 100 Personen eine Remission, während dies bei Adalimumab plus MTX nur bei 14 von 100 Personen der Fall war.
  • Krankheitsaktivität: Auch hier liefert die Studie Hinweise auf einen Vorteil der Kombination aus Upadacitinib und MTX: In dieser Gruppe verminderte sich die Aktivität des Rheumas bei etwa 53 von 100 Personen. In der Gruppe mit Adalimumab und MTX verminderte sie sich bei etwa 38 von 100 Personen.
  • Körperliche Funktion: Nach ersten Schätzungen deutet die Studie darauf hin, dass mit Upadacitinib und MTX behandelte Personen körperliche Aktivitäten ihres Alltags wie beispielsweise Einkaufen, Essen oder Waschen besser bewältigen können als mit Adalimumab und MTX behandelte Personen.
  • Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Nach ersten Schätzungen deutet die Studie auf einen Vorteil von Upadacitinib und MTX bei der körperlichen Lebensqualität hin. Bei der psychischen Lebensqualität gab es keinen Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen.

Welche Nachteile hat Upadacitinib?

Es lagen keine Daten vor, die auf Nachteile von Upadacitinib plus MTX im Vergleich zu Adalimumab plus MTX hindeuten.

Wo zeigte sich kein Unterschied?

Für die nachfolgenden Aspekte zeigte sich kein Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen:

  • Druckschmerzhafte oder geschwollene Gelenke
  • Schmerzen
  • patientenberichtete Einschätzung der Krankheitsaktivität
  • Fatigue (Erschöpfung)
  • Schwere und Dauer von Morgensteifigkeit der Gelenke
  • Gesundheitszustand
  • Schwere Nebenwirkungen
  • Therapieabbrüche wegen Nebenwirkungen
  • Infektionen und schwere Infektionen

Welche Fragen sind noch offen?

Es liegen keine Daten für Patientinnen und Patienten vor, die Upadacitinib als Monotherapie erhalten.

Upadacitinib bei rheumatoider Arthritis nach Vorbehandlung mit Biologika oder JAK-Inhibitoren

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2020 geprüft, ob Upadacitinib für Erwachsene, bei denen eine Behandlung mit einem oder mehreren Biologika oder JAK-Inhibitoren nicht ausreichend geholfen hat oder nicht vertragen wurde, Vor- oder Nachteile gegenüber der Vergleichstherapie hat.

Der Hersteller legte eine Studie vor, aus der für diese Fragestellung Daten von etwa 450 Patientinnen und Patienten ausgewertet werden konnten. Eine Hälfte von ihnen erhielt Upadacitinib, die andere Hälfte Abatacept jeweils in Kombination mit Methotrexat (MTX).

Nach einem halben Jahr zeigten sich folgende Ergebnisse:

Welche Vorteile hat Upadacitinib?

  • Remission der rheumatoiden Arthritis: Unter Remission versteht man, dass dauerhaft oder zumindest vorübergehend nahezu keine Beschwerden mehr bestehen. Die Studie liefert hier Hinweise auf einen Vorteil von Upadacitinib plus MTX für Patientinnen und Patienten ab 65 Jahren: In dieser Gruppe hatten 27 von 100 Personen eine Remission, während dies bei Abatacept plus MTX nur bei 6 von 100 Personen der Fall war.
  • Krankheitsaktivität: Auch hier liefert die Studie Hinweise auf einen Vorteil von Upadacitinib plus MTX bei Patientinnen und Patienten, die zu Beginn der Studie eine hohe Krankheitsaktivität aufwiesen: In dieser Gruppe verminderte sich die Aktivität des Rheumas bei etwa 59 von 100 Personen. In der Gruppe mit Abatacept plus MTX verminderte sie sich bei etwa 46 von 100 Personen.

Welche Nachteile hat Upadacitinib?

Es zeigten sich keine Nachteile von Upadacitinib plus MTX im Vergleich mit Abatacept plus MTX.

Wo zeigte sich kein Unterschied?

Für die nachfolgenden Aspekte gab es keinen Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen:

  • Lebenserwartung
  • Druckschmerzhafte und geschwollene Gelenke
  • Schmerzen
  • patientenberichtete Einschätzung der Krankheitsaktivität
  • Körperlicher Funktionsstatus
  • Fatigue (Erschöpfung)
  • Schwere und Dauer von Morgensteifigkeit der Gelenke
  • Gesundheitszustand
  • Körperliche und psychische Lebensqualität
  • Schwere Nebenwirkungen
  • Therapieabbrüche wegen Nebenwirkungen
  • Infektionen und schwere Infektionen

Welche Fragen sind noch offen?

Es liegen keine Daten für Patientinnen und Patienten vor, die Upadacitinib als Monotherapie erhalten.

Weitere Informationen

Dieser Text fasst die wichtigsten Ergebnisse eines Gutachtens zusammen, das das IQWiG im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Rahmen der Frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln erstellt hat. Der G-BA beschließt auf Basis des Gutachtens und eingegangener Stellungnahmen über den Zusatznutzen von Upadacitinib (Rinvoq).

* aktualisiert am 13.05.2022

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