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Parkinsonkrankheit

Allgemeines

Die Parkinsonkrankheit gehört zu den häufigsten altersbedingten Erkrankungen des Nervensystems. Meist beginnt sie zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr und schreitet langsam fort. In der deutschen Bevölkerung leiden 2 bis 3 von 1 000 Personen an der Parkinsonkrankheit. Dabei nimmt die Häufigkeit der Erkrankung mit dem Alter zu. In westlichen Ländern sind Männer häufiger betroffen als Frauen.

Parkinsonartige Beschwerden können auch eine unerwünschte Begleiterscheinung einer Behandlung mit Neuroleptika sein oder durch andere Erkrankungen hervorgerufen werden.

Anzeichen und Beschwerden

Frühsymptome der Parkinsonkrankheit sind abnehmendes Riechvermögen, unruhiger Schlaf mit Bewegungen und Geräuschen, unspezifisches Unwohlsein und schnelle Ermüdbarkeit von Armen und Beinen. Typischerweise betreffen die Bewegungsstörungen zu Beginn nur eine Körperseite. Auf dieser Seite bleiben die Symptome auch im Krankheitsverlauf besonders ausgeprägt.

Entscheidendes Symptom für die Diagnose ist die Akinese. So wird in der Medizin eine zunehmende, sich in unterschiedlichen Körperbereichen zeigende Bewegungsarmut genannt. Die Schritte werden klein, die Arme bewegen sich beim Gehen nicht mehr mit, die Haltung ist gebeugt, die Mimik wird starr. Die Betroffenen sprechen leise und undeutlich und haben Schwierigkeiten beim Schlucken. Für die Diagnose Parkinsonkrankheit muss außerdem mindestens eines der folgenden Symptome hinzukommen: Zittern der Hände – vor allem in Ruhe (Tremor) –, verstärkte Anspannung der Muskulatur (Rigor), aufgrund derer viele Betroffene über Muskel- und Gelenkschmerzen klagen, gestörte Bewegungen mit Problemen beim Aufstehen, Gehen und Umdrehen sowie Schwierigkeiten, das Gleichgewicht zu halten.

Bei fortschreitender Erkrankung funktionieren bei vielen Parkinsonkranken Blase und Darm nicht mehr wie gewohnt. Häufig stellt sich Verstopfung ein. Bei Männern können Potenzstörungen auftreten. Speichel und Tränen fließen vermehrt, der Blutdruck kann absinken. Dann kann es sogar zu Ohnmachten kommen. Schlafstörungen, psychische Veränderungen und verlangsamtes Denken können hinzukommen. Davon unabhängig leiden etwa 40 von 100 Erkrankten an den krankheitsbedingten Veränderungen, sind depressiv und fühlen sich antriebslos.

Akinetische Krise

Eine lebensbedrohliche Komplikation im fortgeschrittenen Stadium der Parkinsonkrankheit ist die akinetische Krise. Ursache ist ein akuter Mangel an Dopamin. Bei Parkinsonkrankheit steht dem Gehirn von diesem Botenstoff zu wenig zur Verfügung und die Behandlung sorgt wieder für eine größere Menge. Wurden jedoch die Medikamente nicht eingenommen oder konnten sie aufgrund von Durchfall oder eines schweren fieberhaften Infekts nicht richtig wirken, entsteht ein akuter Dopaminmangel. Auch eine Operation kann in eine akinetische Krise führen ebenso wie Medikamente, die die Dopaminrezeptoren blockieren. Hierzu zählen klassische Neuroleptika, die bei Schizophrenien und anderen Psychosen, aber auch bei Übelkeit und Erbrechen, angewendet werden.

Bei einer akinetischen Krise wird der Kranke in kürzester Zeit nahezu vollständig bewegungsunfähig, kann sich nicht mehr verständigen und weder sprechen noch schlucken. Da er nicht mehr genügend Flüssigkeit aufnehmen kann, steigt die Körpertemperatur. Weil er auch seine Medikamente nicht mehr einnehmen kann, ist die Krise ohne ärztliche Hilfe nicht zu bewältigen.

Ursachen

Bei Parkinsonkrankheit verändern sich in bestimmten Gehirnregionen Nervenzellen, die den Botenstoff Dopamin produzieren. In der Folge verringert sich die Dopaminkonzentration im Gehirn. Das stört die Balance zwischen diesem und einem anderen Botenstoff, dem Acetylcholin, die sich normalerweise dem jeweiligen Bedarf des Körpers anpassen. Der Überschuss an Acetylcholin bedingt das Zittern und die vermehrte Muskelspannung (Plus-Symptome), der Mangel an Dopamin lässt die Bewegungen unkontrolliert und langsam werden (Minus-Symptome). Die Beschwerden treten erst auf, wenn etwa 70 Prozent der dopaminproduzierenden Zellen nicht mehr funktionstüchtig sind.

Warum Nervenzellen im Gehirn erkranken und abgebaut werden (Neurodegeneration), ist nicht bekannt. Manchmal tritt die Krankheit als Folge anderer Erkrankungen auf, z. B. nach Hirnentzündungen, -verletzungen und -tumoren, bei Erkrankungen von Blutgefäßen im Gehirn und nach Vergiftungen mit Kohlenmonoxid und Metallen.

Allgemeine Maßnahmen

Die Begleitbehandlungen sind in erster Linie darauf ausgerichtet, den Kranken so lange wie möglich ein selbstständiges Leben zu erhalten. Dazu dienen Krankengymnastik, therapeutisches Schwimmen, Massagen, Sprach- und Ergotherapie. Eine Studie hat beispielsweise gezeigt, dass es Menschen mit leicht bis moderat ausgeprägter Parkinsonkrankheit durch zwei Stunden Tai Chi pro Woche gelingt, die Stabilität ihrer Haltung zu verbessern. Aber auch andere Arten von körperlicher Aktivität wie Stretching, Tanzen, Qigong, Gehen, Laufen und Ausdauertraining können sich auf die Beweglichkeit, das Halten des Gleichgewichts und die geistigen Fähigkeiten positiv auswirken. In der Folge kann sich die Fähigkeit, den Alltag aktiv zu bewältigen, verbessern. Ob eine der genannten Aktivitäten Vorteile gegenüber einer anderen hat, ist nicht ausreichend untersucht. Daher können Sie bei der Wahl der Bewegungstherapie Ihrer persönlichen Neigung folgen. Kommen zu einer Parkinsonerkrankung auch psychische Beschwerden hinzu, sind verhaltenstherapeutische Begleitbehandlungen sinnvoll, um die psychische Gesundheit der Betroffenen zu unterstützen und deren Lebensqualität zu verbessern.

Damit der Arzt beurteilen kann, wie gut die Behandlung anschlägt, sollten die Betroffenen ein Tagebuch führen, in dem sie festhalten, wie gut ihre Beweglichkeit zu welcher Tageszeit war.

Wenn medikamentöse Therapien nicht mehr weiterhelfen, bleibt als wirksame Behandlungsmöglichkeit die tiefe Hirnstimulation (tHS). Dabei werden in das Gehirn Elektroden eingepflanzt, die mithilfe eines Impulsgebers, der unter das Schlüsselbein implantiert wird, aktiviert werden (Hirnschrittmacher). Die dauerhaft abgegebenen elektrischen Impulse können den Bedürfnissen des Kranken angepasst werden und zerstören das Gehirn nicht. Bei Bedarf können die Elektroden wieder entfernt werden.

Untersuchungen deuten an, dass es sinnvoll sein kann, dieses Verfahren bei ausgewählten Patienten bereits relativ früh einzusetzen. An den Studien nahmen Personen teil, deren Krankheit seit durchschnittlich 7,5 Jahren bestand und bei denen die Bewegungsstörungen trotz medikamentöser Behandlung seit etwa 1,5 Jahren vorlagen. Bei ihnen verbesserte die tiefe Hirnstimulation die Lebensqualität und die motorischen Fähigkeiten.

Wann zum Arzt?

Nehmen Sie die unter Anzeichen und Beschwerden erläuterten Frühsymptome bei sich wahr oder fällt Ihnen selbst oder anderen eine der beschriebenen Bewegungsstörungen auf, sollten Sie dies durch einen Arzt abklären lassen. Es gibt noch andere neurologische Erkrankungen, die mit ähnlichen Beschwerden wie bei der Parkinsonerkrankung einhergehen, aber nicht auf Parkinsonmedikamente ansprechen. Der Facharzt muss daher vor dem Einsatz von Medikamenten diese Möglichkeit ausschließen.

Bei Menschen mit Parkinson tritt Hautkrebs vermutlich häufiger auf als bei anderen. Daher sollten sie unbedingt das Angebot zur jährlichen Früherkennungsuntersuchung wahrnehmen.

Behandlung mit Medikamenten

Parkinsonkranke müssen lebenslang täglich Medikamente einnehmen, die den Dopaminmangel im Gehirn ausgleichen sollen. Meist ist es notwendig, im Laufe der Zeit die Dosis zu steigern oder verschiedene Wirkstoffe zu kombinieren. Auf diese Weise wird versucht, die belastenden Symptome abzuschwächen. Die Krankheit selbst schreitet aber fort. Obwohl die Abhängigkeit von Medikamenten zunächst erschrecken mag, wird allgemein empfohlen, sofort mit der Behandlung zu beginnen, nachdem die Diagnose gesichert ist. Es gibt Hinweise, dass dies den Fortgang der Erkrankung positiv beeinflusst.

Zwei Faktoren entscheiden über die Auswahl des Medikaments: die individuellen Bedingungen des Kranken und die unerwünschten Folgen der Langzeitbehandlung. Dopaminagonisten beispielsweise beeinträchtigen die Beweglichkeit selbst nach jahrelanger Anwendung kaum. Dafür können sie aber eine Reihe von unerwünschten Wirkungen auf die Psyche und das Verhalten haben und diese treten gerade bei älteren Menschen häufiger auf.

Bei Levodopa besteht ein anderes Problem. Es ist im Anfangsstadium der Erkrankung zwar sehr gut wirksam, doch nach mehrjähriger Einnahme lässt die Wirksamkeit nach. Dann treten Nebenwirkungen auf, die die Beweglichkeit betreffen. Sie schwankt unvorhersehbar (Fluktuationen). Symptomfreie oder mit unwillkürlichen Bewegungen (Dyskinesien) einhergehende Phasen wechseln plötzlich mit Zuständen schmerzhafter Starre ab (On-off-Symptomatik). Das schränkt die Beweglichkeit der Betroffenen stark ein und belastet sie seelisch sehr.

Um von der Levodopawirkung vor allem im fortgeschrittenen Krankheitsstadium lange zu profitieren, wurde es in früheren Jahren im Therapieablauf erst spät eingesetzt. Untersuchungen geben Hinweise, dass dies nicht generell erforderlich ist. Mittlerweile wird Levodopa auch frühzeitig eingesetzt, wenn es die individuelle Situation erfordert. Wenn jemand beispielsweise wegen der Symptome um seinen Arbeitsplatz bangt, wird man sich früh zur Therapie mit dem hoch wirksamen Levodopa entschließen. Die Dosierung wird aber in jedem Fall so gering wie möglich gehalten – unter Umständen indem gleichzeitig weitere Parkinsonmedikamente gegeben werden.

Üblicherweise beginnt die Behandlung aber bei jüngeren Menschen, die ansonsten in guter gesundheitlicher Verfassung sind, mit einem Dopaminagonisten. Als "geeignet" werden Pramipexol und Ropinirol bewertet. Pramipexol wird bevorzugt, wenn das Zittern sehr ausgeprägt ist; Ropinirol eignet sich vor allem, solange die Symptomatik noch milde ist.

Piribedil ist ein noch relativ wenig erprobter Dopaminagonist mit nachgewiesener therapeutischer Wirksamkeit. Im Vergleich zu anderen Dopaminagonisten ergibt sich auf Basis der bislang vorliegenden Daten kein relevanter Vorteil, wenn diese als alleinige Mittel zum Einsatz kommen. Die Nebenwirkungen von Piribedil entsprechen denen der anderen Wirkstoffe aus dieser Gruppe. In Kombination mit Levodopa ist Piribedil nicht wirksamer als die Kombination von Bromocriptin und Levodopa. Piribedil wird es als "auch geeignet" bei Parkinsonkrankheit bewertet.

Der Dopaminagonist Rotigotin wird als Pflaster angewendet. Rotigotin beeinflusst Parkinsonsymptome weniger gut als Tabletten mit Pramipexol oder Ropinirol. Die unerwünschten Wirkungen beider Anwendungsformen sind gleich – nur treten bei bis zu 40 von 100 Pflasteranwendern zusätzlich Hautreizungen auf. Das führt zur Bewertung von Rotigotin als "mit Einschränkung geeignet". Allerdings sind diese Pflaster angebracht, wenn jemand nur noch schlecht schlucken kann.

Auch Cabergolin wirkt als Dopaminagonist. Nach der chemischen Struktur gehört die Substanz zu den Mutterkornalkaloiden (Ergotalkaloide). Cabergolin wird zur Parkinsonbehandlung als "mit Einschränkung geeignet" bewertet. Der Einsatz ist nur zu vertreten, wenn andere Dopaminagonisten nicht infrage kommen. Der Grund ist, dass Parkinsonkranke bei einer Behandlung mit Cabergolin relativ häufig schwerwiegende Herzklappenveränderungen entwickeln können.*

Wenn die Behandlung mit einem Dopaminagonisten nicht oder nicht mehr ausreicht, um die Beschwerden zurückzudrängen, wird zusätzlich Levodopa in der geringstmöglichen Dosierung gegeben.

Levodopa kommt je nach individuellen Gegebenheiten und Erwartungen als Erstwahlmittel zum Einsatz oder wenn die oben genannten Medikamente aufgrund von Gegenanzeigen nicht infrage kommen. Levodopa wird immer in Kombination mit Benserazid oder in Kombination mit Carbidopa eingesetzt. Benserazid und Carbidopa hemmen den Abbau von Levodopa und bewirken so, dass dem Gehirn mehr Levodopa zur Verfügung steht und die Nebenwirkungen in anderen Körperbereichen gering sind. Diese festgelegten Kombinationen aus Levodopa und einem Decarboxylasehemmer haben eine gesicherte therapeutische Wirksamkeit und werden als "geeignet" bewertet.

Der COMT-Hemmer Entacapon hemmt ein Enzym, die Catechol-O-Methyl-Transferase (COMT), und damit den Abbau des Überträgerstoffes Dopamin im Gehirn. Das Mittel wird nur zusätzlich zu Levodopa und einem Decarboxylasehemmer eingesetzt, wenn sich damit allein der Zustand nicht stabil halten lässt. Dann verlängert es die Wirkdauer von Levodopa und hilft, dessen Dosierung gering zu halten. Es wird sowohl als "geeignet" bewertet, wenn Entacapon und Levodopa aus getrennten Produkten miteinander kombiniert werden, als auch, wenn sie in einer festgelegten Dreierkombination vorliegen. Der neue COMT-Hemmer Opicapon ist in der Wirksamkeit mit Entacapon vergleichbar. Das Mittel ist aber noch wenig erprobt und gilt als „auch geeignet“.

Auch der MAO-B-Hemmer Rasagilin hemmt den Abbau von Dopamin und sorgt so dafür, dass mehr von diesem Überträgerstoff zur Verfügung steht. Rasagilin kann als alleiniges Mittel die Beschwerden bei Parkinsonkrankheit nicht so gut lindern wie Levodopa und Dopaminagonisten. Sein Vorteil ist, dass in Kombination mit Levodopa die Beweglichkeit weniger stark schwankt. Rasagilin ist weniger gut erprobt als Selegilin, ein anderer MAO-B-Hemmer, der hier aber nicht besprochen wird, weil er nicht zu den häufig verordneten Medikamenten gehört. Da Rasagilin keinen relevanten Vorteil gegenüber Selegilin aufweist, wird es als "auch geeignet" bewertet.

Der neue MAO-B-Hemmer Safinamid darf nur in Kombination mit Levodopa eingesetzt werden. Er kann das Schwanken der Beweglichkeit im Vergleich zu Placebo um etwa eine Stunde pro Tag verkürzen. Safinamid besitzt keine nachweislichen Vorteile gegenüber den anderen MAO-B-Hemmern, allerdings sind seine speziellen Risiken derzeit noch nicht ausreichend einzuschätzen. Das Mittel wird daher als „mit Einschränkung geeignet“ bewertet.

Amantadin ist ein älteres Arzneimittel, dessen therapeutische Wirksamkeit durch Studien, wie sie heute gefordert werden, nicht ausreichend belegt ist. Es kann eingesetzt werden, wenn Levodopa zu Bewegungsstörungen führt und das z. B. durch den Zusatz von Dopaminagonisten nicht abgefangen werden kann. Insbesondere bei älteren Menschen kann Amantadin Verwirrtheit und Halluzinationen auslösen. Amantadin wird bei Parkinsonkrankheit als "mit Einschränkung geeignet" bewertet.

Auch Anticholinergika sind ältere Medikamente, deren Wirksamkeit durch Studien, die dem heutigen Standard entsprechen, nicht so gut belegt ist wie die der neueren Mittel. Sie gelten daher als "mit Einschränkung geeignet". Sie sollen nur eingesetzt werden, wenn besser bewertete Arzneimittel allein Beschwerden wie das Händezittern nicht beheben. Diese Arzneimittel werden auch bei parkinsonähnlichen Beschwerden eingesetzt, die durch Medikamente wie Neuroleptika eintreten können.

Akinetische Krise

Bei der intensivmedizinischen Behandlung wird schnelllösliches L-Dopa über eine Magensonde oder Amantadin als Infusion gegeben. Für eine solche Notfallbehandlung sind Amantadin-Infusionen geeignet.

Behandlung bei nachlassender Levodopawirkung

Nach mehreren Jahren der Behandlung mit Levodopa beginnt dieses kürzer zu wirken, wobei die Intensität der Wirkung stark schwankt. Dann gibt es Phasen mit guter Beweglichkeit ("On"-Phasen) und Phasen mit schlechter Beweglichkeit ("Off"-Phasen). Es ist sogar möglich, dass eine Bewegung wie das Gehen plötzlich blockiert wird und nicht mehr zu Ende geführt werden kann (Freezing). Oft lässt die Wirkung von Levodopa stärker nach, wenn das Medikament zum Essen eingenommen wird. Daher sollte es eine halbe Stunde vor den Mahlzeiten oder 45 Minuten danach eingenommen werden.

Diejenigen, die bisher nur mit Levodopa behandelt wurden, können bei nachlassender Wirkung zusätzlich einen Dopaminagonisten wie Pramipexol oder Ropinirol, einen MAO-B-Hemmer wie Rasagilin oder einen COMT-Hemmer wie Entacapon einnehmen.

Im weiteren Verlauf der Krankheit verstärkt sich die Unbeweglichkeit immer mehr. Darüber hinaus setzen Störungen ein, bei denen die Bewegungen vom Willen nicht mehr steuerbar sind. Jetzt wirkt Levodopa nahezu nach dem Alles-oder-nichts-Prinzip: Wirkt es, ist die Beweglichkeit insgesamt gut, allerdings treten vor allem im Gesichtsbereich und an Armen und Beinen Bewegungsstörungen (Hyperkinesen, "On"-Phänomene) auf, die mit dem Willen nicht zu beeinflussen sind. In Zeiten, in denen es nicht wirkt, ist der Betroffene in schmerzhafter Starre gefangen ("Off"-Phänomene). Dieses tritt vor allem in den Morgenstunden ein.

Sollen insbesondere die Hyperkinesen behoben werden, wird die Levodopadosis so weit wie möglich verringert und zusätzlich ein anderes Parkinsonmedikament (Amantadin, Dopaminagonisten) gegeben. Um der schmerzhaften Bewegungsstarre zu begegnen, bemüht man sich um eine gleichmäßige Dopaminwirkung tagsüber und nachts. Dazu kann Levodopa zusätzlich in Form eines Präparats eingenommen werden, das seinen Wirkstoff verzögert freisetzt. Oder aber die Dopaminagonisten Pramipexol und Ropinirol werden in einer Retard-Zubereitungsform eingesetzt, die den Wirkstoff über eine längere Zeit nach und nach freigibt. Eine weitere Möglichkeit ist, Levodopa mit einem MAO-B-Hemmer wie etwa Rasagilin oder einem COMT-Hemmer wie Entacapon zu kombinieren.

Behandlung einer Psychose infolge der Parkinsonbehandlung

Zu den Komplikationen einer Langzeitbehandlung der Parkinsonkrankheit gehören psychische Erkrankungen. Am häufigsten kommen Depressionen und Schlafstörungen vor. Immerhin 10 bis 30 von 100 Betroffenen entwickeln zudem durch die Medikamente Wahnvorstellungen (paranoide Störungen) und Halluzinationen, wie sie bei einer Psychose auftreten können. Bei solchen Symptomen sollte die Dosierung der Parkinsonmedikamente verringert werden. Möglicherweise kann das Medikament auch ganz abgesetzt werden. In dieser Reihenfolge sind Parkinsonmittel am ehesten entbehrlich: Anticholinergika, Amantadin, Dopaminagonisten, Entacapon, Levodopa. Wenn die Medikation verringert wird, muss das in jedem Fall langsam "ausschleichend" geschehen.

Mit den klassischen Neuroleptika, wie sie bei Psychosen gebraucht werden, können Parkinsonkranke mit psychischen Symptomen nicht behandelt werden, da diese Mittel die Wirkung der Parkinsonmedikamente aufheben. Für Parkinsonkranke eignen sich nur die atypischen Neuroleptika, allen voran Clozapin.