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Neuropathien

Allgemeines

Als Neuropathie werden Nervenveränderungen bezeichnet, die unterschiedliche Ursachen haben und zu Lähmungen, Schmerzen und Empfindungsstörungen (Parästhesien) führen. Betroffen sein können die Nervenbündel, Nervenwurzeln und die peripheren Nerven, die vom Gehirn beziehungsweise Rückenmark ins Gesicht, zum Rumpf und zu den Gliedmaßen ziehen.

Von Polyneuropathie spricht man, wenn mehrere Nerven betroffen sind, am häufigsten die Nerven beider Beine. Beruht die Polyneuropathie auf einer Entzündung, sprechen Mediziner von Polyneuritis. Man kann davon ausgehen, dass 5 von 100 Personen an neuropathischen Beschwerden leiden.

Bei einer Neuralgie tritt der Schmerz in dem Gebiet auf, das der betroffene Nerv versorgt. So ruft eine Trigeminusneuralgie, bei der üblicherweise der zweite oder dritte Ast des Trigeminusnervs betroffen ist, beispielsweise Schmerzen auf nur einer Seite des Gesichts hervor.

Die Schmerzen bei Neuropathien gehen von den Nervenzellen selbst oder ihren Fortsätzen aus, die verändert, geschädigt oder abgestorben sind. Derartige nervenbedingte Schmerzen können zu komplizierten Langzeitfolgen führen: Die Nerven ändern ihre Funktion, die Reizleitung einzelner Nervenfasern verändert sich und die Schmerzen werden im Gehirn anders verarbeitet als vorher.

Anzeichen und Beschwerden

Die bei Neuropathien veränderten Nervenfunktionen äußern sich durch eine gestörte Empfindungsfähigkeit, Lähmungen und Schmerzen. Infolge der gestörten Empfindungsfähigkeit kann es vor allem in Füßen und Händen, Beinen und Armen kribbeln. Hände und Füße können sich taub, ungewöhnlich kalt oder warm anfühlen. Die Schmerzen erscheinen manchen Menschen brennend und anhaltend, bei anderen schießt ein sehr starker Schmerz blitzartig ein.

Die Schmerzen, die von den Randbereichen des Körpers wie Händen und Füßen ausgehen, bezeichnen Mediziner als periphere neuropathische Schmerzen. Es handelt sich um die typischen Symptome einer Polyneuropathie, bei der viele Nerven geschädigt sind.

Wenn Gefühlsnerven (sensible Nerven) betroffen sind, werden Kälte und Wärme, Druck und Berührung – seien sie sanft oder schmerzhaft – als geringer oder stärker wahrgenommen, als sie sind, und es kommt zu Missempfindungen und Schmerzen.

Sind von der Neuropathie Nerven betroffen, die Bewegungsabläufe steuern (motorische Nerven), können Lähmungserscheinungen und Muskelschwäche sowie Muskelschwund auftreten.

Betrifft die Neuropathie Teile des Nervensystems, die nicht vom Willen gesteuert werden (autonome oder vegetative Nerven) – diese Nerven steuern die inneren Organe –, können die Hautdurchblutung und die Schweißproduktion gestört sein, im Gewebe kann sich Flüssigkeit ansammeln (Ödeme) und es können Kreislaufprobleme, Blasen-, Darm- und Sexualstörungen auftreten.

Ursachen

Als Ursache für die Schädigung einzelner Nerven kommen Druckschäden und Unfallfolgen (z. B. Zerrungen, Prellungen) infrage, die sich auf die Nervenfunktion auswirken und so eine Neuropathie auslösen können. Beispiel für einen eingeklemmten Nerv ist das Karpaltunnelsyndrom, eine neuropathische Schmerzerkrankung der Hand.

Zwei Drittel aller Polyneuropathien beruhen auf Diabetes oder dem regelmäßigen Konsum größerer Mengen Alkohol. Weitere Ursachen sind Störungen des Immunsystems (akute und chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie – AIDP und CIDP – wie das Guillain-Barré-Syndrom, bei dem die Nervenschädigungen so weit fortschreiten können, dass sogar Lähmungen der Atemmuskulatur möglich sind), Nierenversagen, ein Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure, aber auch Schädigungen durch Medikamente. Beispielsweise können Nitrofurantoin (bei Harnweginfektionen), Ethambutol und Isoniazid (bei Tuberkulose), Thiouracil (bei Schilddrüsenüberfunktion) sowie Mittel gegen Virusinfektionen, bei Krebserkrankungen und auch Vitamin B6 in zu hoher Dosierung Neuropathien auslösen.

Auch infolge von Infektionen kann es Neuropathien geben. Ein Beispiel sind die langanhaltenden Schmerzen nach einer Gürtelrose, die wiederum auf einer Infektion mit Herpes-zoster-Viren beruht. Die durch Zeckenbiss übertragenen Borrelien verursachen die Lyme-Borreliose, die in der Folge zu Nervenschäden führen kann (Neuroborreliose).

Nur selten sind mangelnde Durchblutung, unzureichende Ernährung, Gifte wie Blei und Thallium oder eine Strahlenbehandlung die Ursache der Nervenstörung.

Vorbeugung

Manchen Neuropathien lässt sich vorbeugen, indem die Ursache abgestellt wird. Alkohol und Nikotin lassen sich meiden, problematische Medikamente können durch andere ersetzt werden. Eine diabetesbedingte Polyneuropathie wird weniger wahrscheinlich, wenn die Grundkrankheit Diabetes bestmöglich behandelt wird.

Mit einer Impfung gegen Gürtelrose können Personen ab 50 Jahre ihr Risiko, an einem Herpes zoster zu erkranken, verringern. Es stehen verschiedene Impfstoffe zur Verfügung (Zostavax, Shingrix). Die Stiftung Warentest empfiehlt nur die Anwendung von Shingrix. Bisherige Untersuchungen legen nahe, dass Shingrix besser wirksam ist als der zweite verfügbare Impfstoff. Im Gegensatz zu diesem ist Shingrix ein Totimpfstoff. Am meisten profitieren Personen über 60 Jahre von der Impfung. Da es sich um einen Totimpfstoff handelt, gilt dies auch für Personen mit einer Immunschwäche. Ohne Impfung erkranken 34 von 1 000 Personen, bei den Geimpften erkranken nur 3 von 1 000. Der Impfschutz ist für die Dauer von vier Jahren gesichert. Die bisherigen Erkenntnisse lassen vermuten, dass er auch darüber hinaus anhält. Dies muss aber noch weiter untersucht werden.

Die Basistherapie bei Diabetes besteht aus einer angepassten Ernährung, deren Kohlenhydrate vornehmlich aus natürlich vorkommenden Lebensmitteln wie Gemüse, Hülsenfrüchte und Vollkornprodukten stammen sollten, und vermehrter körperlicher Aktivität. Reicht das nicht aus, um den Blutzuckerspiegel in einem akzeptablen Bereich zu halten, ist eine Behandlung mit blutzuckersenkenden Medikamenten zum Einnehmen und/oder gespritztem Insulin notwendig.

Diabetiker sollten ihren Blutzuckerspiegel möglichst im normalen Bereich halten und sich jedes Jahr auf Nervenschäden hin untersuchen lassen, um diese frühzeitig zu erkennen. Je früher dagegen vorgegangen wird, desto besser lassen sich die Beschwerden lindern und ein Fortschreiten verzögern.

Allgemeine Maßnahmen

Bei alkoholbedingten Schäden ist Abstinenz die Grundvoraussetzung für eine Besserung. Auch bei einer Neuropathie, die sich aus anderen Gründen entwickelt hat, sollte Alkohol nur in Maßen konsumiert werden.

Das Fortschreiten der von Diabetes verursachten Nervenschäden lässt sich möglicherweise aufhalten, wenn Sie die unter Vorbeugung genannten Maßnahmen beachten.

Bei neuropathischen Schmerzen kann Akupunktur als Therapieversuch eingesetzt werden, wenn andere Maßnahmen nicht den erhofften Erfolg erbracht haben. Ihre therapeutische Wirksamkeit lässt sich bisher allerdings nicht abschließend beurteilen. Das gilt auch für verschiedene Verfahren der elektrischen Nervenstimulation.

Das Karpaltunnelsyndrom – eine neuropathische Erkrankung in der Mittelhand – beruht auf einem eingeklemmten Nerv. Die betroffene Hand kann zunächst einmal nachts auf einer Handschiene ruhiggestellt werden. Bessert das die Schmerzen nicht, kann in den schmerzenden Bereich Cortison injiziert werden. Letztlich kann eine Operation erforderlich werden.

Bei einer weiteren Erkrankung mit eingeklemmtem Nerv, dem Sulcus-ulnaris-Syndrom, führt die Überlastung und Schädigung des Nervs im Bereich des Ellenbogens zu Taubheitsgefühlen und Bewegungseinschränkungen des kleinen Fingers und des Ringfingers der vom Nerv versorgten Hand. Auch die Bewegung des Daumens kann betroffen sein. Wenn eine konservative Behandlung zur Druckentlastung im Bereich des Ellenbogens (Krankengymnastik, Spezialverbände) nicht ausreicht, kann eine operative Behandlung erforderlich werden.

Chronische neuropathische Schmerzen werden am besten mit einem Therapiekonzept, aus Psycho-, Physio- und Bewegungstherapie behandelt. Im Vordergrund steht zu lernen, mit dem Schmerz aktiv umzugehen.

Wann zum Arzt?

Nervenbedingte Beschwerden müssen ärztlich abgeklärt werden. Erst wenn die Ursache bekannt ist, kann über eine geeignete Therapie nachgedacht werden.

Behandlung mit Medikamenten

Je nach Ursache wird bei neuropathischen Beschwerden unterschiedlich vorgegangen.

Rezeptfreie Mittel

Ein nachgewiesener Vitamin-B-Mangel macht Medikamente erforderlich, die den Mangel beheben. Beruht der Mangel darauf, dass die Vitamine im Magen-Darm-Trakt nicht ausreichend aufgenommen werden können, muss Vitamin B injiziert werden.

Die beiden nachfolgend besprochenen Mittel sind nicht verschreibungspflichtig. Sie dürfen deswegen seit Anfang 2004 nicht mehr zulasten der gesetzlichen Krankenversicherungen verschrieben werden.

Alpha-Liponsäure wird zur Behandlung von diabetischen Neuropathien als "mit Einschränkung geeignet" bewertet. Das Mittel kann die mit den Missempfindungen einhergehenden Schmerzen für kurze Zeit lindern. Dass dies auch bei einer Dauerbehandlung gelingt, muss noch in weiteren Studien nachgewiesen werden. Alpha-Liponsäure kann eingesetzt werden, wenn die Beschwerden trotz optimaler Blutzuckereinstellung bestehen bleiben und auch durch die Behandlung mit Antidepressiva oder Epilepsiemitteln nicht ausreichend zu lindern sind.

Die Vitamin-B-Kombination wird als "wenig geeignet" angesehen, da sie nicht sinnvoll zusammengesetzt ist. Beruht die Neuropathie auf einem nachgewiesenen Vitaminmangel, muss das fehlende Vitamin gezielt einzeln eingenommen werden. Bei Produkten, die Vitamin B6 hoch dosiert enthalten, kommt hinzu, dass dieses Vitamin selbst Neuropathien auslösen kann, wenn es lange Zeit in hoher Dosierung eingenommen wird.

Rezeptpflichtige Mittel

Bei diabetischer Polyneuropathie besteht die Basisbehandlung darin, den Blutzucker möglichst im normalen Bereich zu halten und starke Blutzuckerschwankungen zu vermeiden. Alle Medikamente zur Behandlung von Diabetes sind verschreibungspflichtig. Die durch eine diabetische Polyneuropathie bedingten Schmerzen kann man versuchen mit Metamizol oder mit rezeptfreiem Paracetamol zu lindern. Ist das Ergebnis nach zwei bis vier Wochen nicht zufriedenstellend, sollte diese Behandlung abgebrochen werden.

Neuropathische Schmerzen lassen sich nämlich mit "gewöhnlichen" Schmerzmitteln wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Metamizol oder Paracetamol, die zum Teil rezeptfrei zur Verfügung stehen, oft nicht ausreichend lindern. Manchmal werden auch Opioide, insbesondere Tramadol, eingesetzt. Deren Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen ist aber nicht ausreichend nachgewiesen. Zudem brechen viele Menschen eine Dauertherapie mit Opioiden ab, weil sie sich mit den unerwünschten Wirkungen – Übelkeit, Verstopfung, Benommenheit und Schläfrigkeit – nicht abfinden mögen.

Entzündungsbedingte Neuropathien (Neuritiden) müssen gezielt entsprechend ihrer Ursache behandelt werden. Bei Borreliose sind das z. B. Antibiotika, bei Erkrankungen des Immunsystems Immunglobuline und bei Gürtelrose Virusmittel.

Für die Behandlung von Nervenschmerzen werden in erster Linie Mittel erfolgreich eingesetzt, deren Hauptanwendungsgebiet andere Krankheiten sind. Mit ihnen lässt sich die Schmerzintensität im Allgemeinen um etwa ein bis zwei Drittel verringern. Gänzlich von Schmerzen befreit wird allerdings kaum jemand.

Amitriptylin – ursprünglich ein Antidepressivum –, kann auch bei Schmerzen im Rahmen einer Polyneuropathie und nach einer Gürtelrose (postzosterische Neuralgie) angewendet werden. Seine therapeutische Wirksamkeit ist belegt. Etwa jeder dritte bis vierte Patient empfindet die Schmerzen damit als um mindestens die Hälfte verringert. Für diese Anwendung wird der Wirkstoff als "geeignet" bewertet.

Mit Carbamazepin, ansonsten ein Mittel zur Behandlung von Epilepsien, werden vor allem Trigeminusneuralgien effektiv behandelt. Hierfür wird der Wirkstoff als "geeignet" bewertet.

Auch für das Antiepileptikum Gabapentin ist die therapeutische Wirksamkeit bei Schmerzen im Rahmen einer Polyneuropathie und nach Gürtelrose nachgewiesen. Ob Gabapentin mindestens ebenso gut wirkt wie Amitriptylin oder Carbamazepin oder vielleicht sogar besser als diese Wirkstoffe, ist noch nicht ausreichend untersucht. Eine Auswertung aller Studiendaten ergab, dass etwa jeder siebte bis achte Patient nach der Einnahme von Gabapentin die Schmerzen höchstens noch als halb so stark empfindet. Gabapentin kann als Alternative zu Amitriptylin bei der Behandlung neuropathischer Beschwerden eingesetzt werden und wird als "auch geeignet" beurteilt.

Pregabalin, zunächst als Antiepileptikum entwickelt, ähnelt in seiner Struktur Gabapentin und wird seit einigen Jahren auch bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt. Wie Pregabalin im Vergleich zu anderen Neuropathiemitteln abschneidet, ist noch nicht ausreichend untersucht. Eine Auswertung der vorhandenen Studien ergab aber eine ähnliche Wirksamkeit wie für Gabapentin. Zur Behandlung chronischer Nervenschmerzen ist das Mittel insgesamt noch wenig erprobt, wird aber mittlerweile als Alternative zu Amitriptylin und Carbamazepin als "auch geeignet" beurteilt.

Zur Behandlung von Schmerzen nach einer Gürtelrose gibt es ein Pflaster mit Lidocain. Lidocain ist ein Mittel zur örtlichen Betäubung. Verglichen mit einer Scheinbehandlung verringert es das Gefühl, dass der betroffene Bereich schmerzt. Wie Lidocainpflaster aber im Vergleich zu besser bewerteten Mitteln wirken, sollte noch besser belegt werden. Das Mittel wird als "mit Einschränkung geeignet" bewertet.

Wie die Medikamente vertragen werden, ist von Person zu Person verschieden. Darum muss der Arzt die Dosis, bei der noch keine Nebenwirkungen auftreten, bei jedem Einzelnen individuell herausfinden. Ob das gewählte Medikament ausreichend wirkt oder nicht, lässt sich erst sagen, wenn der Betreffende zwei bis vier Wochen mit seiner individuellen Wirkdosis behandelt worden ist. Als Behandlungserfolg gilt es beispielsweise, wenn sich die Schmerzen und die Schlafqualität gebessert haben, sich depressive Verstimmungen aufgehellt haben, der Betroffene wieder am Familien- und Arbeitsleben teilnimmt und sein Leben wieder lebenswerter findet. Das lässt sich am ehesten überprüfen, indem der Arzt sein Vorgehen und die Reaktion des Patienten darauf schriftlich festhält. Dabei sollte auch auffallen, wenn ein Medikament nicht mehr so wirkt wie am Anfang.

War das Behandlungsergebnis mit den vorstehend genannten Medikamenten alleine nicht zufriedenstellend, kann der Arzt versuchen, ob die gleichzeitige Anwendung von zwei Wirkstoffen, die verschiedenen Wirkstoffgruppen angehören, erfolgreicher ist. Wie Studien gezeigt haben, lindert eine Kombination aus Nortriptylin – ein Mittel bei Depressionen – und Gabapentin – ein Mittel bei Epilepsien – Nervenschmerzen deutlich besser als jede dieser Substanzen allein. Allerdings ist Nortriptylin in Deutschland nicht mehr auf dem Markt. Der Wirkstoff stellt ein ebenfalls wirksames Abbauprodukt von Amitriptylin dar. Möglicherweise kann daher anstelle von Nortriptylin auch Amitriptylin als Kombinationspartner eingesetzt werden. Denkbar wäre aber auch die kombinierte Anwendung von Amitriptylin und Carbamazepin.

Frühestens nach einem Jahr kann man die Dosierung des Medikaments nach und nach verringern, um zu überprüfen, ob die Behandlung fortgesetzt werden sollte oder beendet werden kann.

Neue Medikamente

Bei neuropathischen Schmerzen etwa nach einer Gürtelrose-Erkrankung kann auch ein Pflaster mit dem Wirkstoff Capsaicin (Qutenza) eingesetzt werden. Capsaicin ist der scharfe Anteil im Cayennepfeffer, der aus Chilischoten gewonnen wird. Das Pflaster wird eine halbe bis ganze Stunde lang auf die schmerzenden Hautareale aufgeklebt. Durch Capsaicin werden bestimmte Schmerzrezeptoren in der Haut zunächst übermäßig angeregt. Daher rötet sich der Bereich, brennt und schmerzt. Später reagieren diese Rezeptoren dann weniger empfindlich auf Schmerzreize. Ob sich dadurch gegenüber einer Scheinbehandlung bei den Pflasteranwendern die Beschwerden deutlich bessern, ist allerdings bisher noch nicht ausreichend nachgewiesen. Von einer Anwendung des Pflasters bei Diabetes bedingter Polyneuropathie wird abgeraten. Die therapeutische Wirksamkeit des Mittels ist nicht überzeugend belegt und es besteht bei Diabetikern das Risiko zusätzlicher Empfindungsstörungen, die nicht mehr vergehen. Als Hauptstörwirkungen der Pflasterbehandlung werden neben Reizungen, Ausschlag auch Empfindungsstörungen berichtet.