Medikamente im Test

Morbus Crohn

Allgemeines

Morbus Crohn ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die den gesamten Verdauungstrakt von der Mundhöhle bis zum Darmausgang befallen kann. Die Entzündung bleibt aber häufig auf den letzten Dünndarmabschnitt (terminales Ileum) oder den obersten Bereich des Dickdarms (Colon ascendens) beschränkt und erfasst meist die ganze Darmwand.

Bei Morbus Crohn führt eine Fehlsteuerung des Immunsystems oder speziell eine fehlende Regulation der Entzündungsvorgänge im Körper zu einer dauerhaften Entzündung. Im weitesten Sinn lassen sich die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn deshalb zu den Autoimmunerkrankungen zählen, weil das Immunsystem hierbei körpereigenes Gewebe – in diesem Fall das gesamte Darmwandgewebe – angreift.

Manchmal bilden sich Verbindungsgänge (Fisteln) zwischen dem Darm, anderen Organen (Blase, Scheide, andere Darmabschnitte) und Geweben (Bauchhaut), die dann meist operativ entfernt werden müssen.

Bei Kindern

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen können bereits bei Kindern auftreten. Zirka 20 Prozent der Betroffenen sind jünger als sechs Jahre. Morbus Crohn kommt bereits bei Säuglingen vor. Die Erkrankung macht sich durch Appetitlosigkeit und verzögerte körperliche Entwicklung bemerkbar.

Anzeichen und Beschwerden

Die Erkrankung verläuft oft schubweise: Im Vordergrund stehen immer wiederkehrende krampfartige Bauchschmerzen – vorwiegend im rechten Unterbauch. Hinzu kommen Fieber, Gewichtsverlust, extreme Müdigkeit und schleimig-blutige Durchfälle, die nicht selten bis zu 20-mal täglich auftreten.

Die Beschwerden treten ohne Vorankündigung von einem Tag auf den anderen auf, halten Tage oder Wochen an und klingen ebenso plötzlich wieder ab. Wie viel Zeit zwischen zwei Krankheitsschüben verstreicht, ist nicht vorhersehbar.

Zusätzlich können Entzündungen an Gelenken, Augen, Leber und Haut auftreten.

Ursachen

Die Ursachen sind nicht völlig geklärt. Sicher ist, dass bei Betroffenen häufiger bestimmte genetische Auffälligkeiten vorkommen, die auch vererbt werden können. Unklar ist jedoch, inwieweit diese den Krankheitsverlauf beeinflussen. Als möglicher Auslöser wird in diesem Zusammenhang eine erhöhte Durchlässigkeit der Darmschleimhaut (Barrierestörung) diskutiert.

Der Ausbruch der Krankheit und ihr Verlauf hängen jedoch von zusätzlichen Faktoren ab, die nicht erblich sind. Dazu gehören z. B. der allgemeine Lebensstil, Stress und Rauchen, aber auch die Beschaffenheit und Zusammensetzung der eigenen Darmflora, die in Abhängigkeit von der Ernährung sehr unterschiedlich sein kann.

Allgemeine Maßnahmen

Eine Psychotherapie kann dazu beitragen, die Symptome zu lindern und die chronische Erkrankung besser zu bewältigen. An der Grunderkrankung selbst ändert sich meist nichts.

Wenn die Entzündung mit Medikamenten nicht einzudämmen ist, kann es notwendig sein, Teile des Darms operativ zu entfernen, allerdings können weiterhin Rückfälle auftreten.

Manchmal wirkt sich eine spezielle Kost (z. B. kohlenhydratfreie Ernährung oder eine "Elementardiät" mit reinen Aminosäuregemischen) oder eine Veränderung der Ernährungsweise (z. B. sechs kleine Mahlzeiten statt drei große) positiv aus. Einheitliche Empfehlungen zur Ernährung und zum Lebensstil gibt es jedoch nicht.

Um den Flüssigkeits- und Salzverlust auszugleichen, müssen Sie viel trinken und gegebenenfalls zusätzlich Präparate mit Vitaminen und Mineralstoffen einnehmen.

Bei Kindern

Für Kinder gibt es mittlerweile positive Ergebnisse mit einer Ernährungstherapie. Sie besteht darin, den Kindern mehrere Wochen lang über eine Sonde hoch kalorische Flüssignahrung zu verabreichen (mit normalem Trinken wäre eine so hohe Nährstoffaufnahme nicht zu erzielen). Dadurch geht die Entzündung im Darm zurück. Häufig lässt sich dann die Gabe von cortisonhaltigen Medikamenten vermeiden, die Kinder nehmen an Gewicht zu und können Wachstumsrückstände aufholen.

Wann zum Arzt?

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn müssen vom  Arzt behandelt werden. Wegen der Vielfalt der Krankheitsverläufe, die bei Morbus Crohn auftreten können, und angesichts der vielen möglichen Begleiterkrankungen ist es sinnvoll, sich für die Betreuung und Behandlung Ärzte zu suchen, die mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen spezielle Erfahrung haben (Gastroenterologen).

Behandlung mit Medikamenten

Morbus Crohn kann noch nicht ursachenbezogen behandelt werden, die Medikamente bekämpfen vorwiegend die Entzündungsreaktion in der Darmschleimhaut und somit die Symptome der Krankheit. Ziel der Behandlung ist daher, die aktiven Krankheitssymptome zurückzudrängen, also eine Remission zu erreichen, und diesen Zustand mit den am besten verträglichen Mitteln aufrechtzuerhalten.

Rezeptpflichtige Mittel

Cortisonhaltige Mittel wirken den entzündlichen Vorgängen im Darm entgegen. Speziell für die Behandlung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind zwei solcher Glucocorticoide vorgesehen: Budesonid und Hydrocortison. Budesonid in Form von Kapseln zum Einnehmen ist vor allem geeignet, um leichte bis mittelschwere akute Schübe von Morbus Crohn zu behandeln, wenn die Krankheit im letzten Abschnitt des Dünndarms (terminales Ileum) und im ersten Abschnitt des Dickdarms (Colon aszendens) angesiedelt ist. Ist vor allem der untere Teil des Dickdarms betroffen, ist Hydrocortison als Rektalschaum geeignet.

Mittelschwere bis schwere Schübe von Morbus Crohn sollten mit Glucocorticoiden zum Einnehmen behandelt werden, und zwar mit den stärker antientzündlich wirkenden Wirkstoffen Prednison, Prednisolon oder Methylprednisolon. Innerhalb von sechs bis zwölf Wochen sollte das jeweilige Mittel stufenweise abgesetzt werden. Treten die Krankheitssymptome dann erneut auf, können die cortisonhaltigen Mittel zur Vorbeugung gegen erneute Schübe in möglichst niedriger Dosierung weiter gegeben werden, jedoch nicht länger als sechs Monate.

Wirken Glucocorticoide nicht ausreichend oder können sie nicht angewendet werden, ist eine Behandlung mit einem anderen Wirkstoff, der die Immunantwort dämpft, ratsam. Häufig wird dieser Wirkstoff gleichzeitig mit Glucocorticoiden zum Einnehmen angewendet, weil sich damit deren Dosis oft herabsetzen lässt. Besteht die Gefahr, dass die Krankheit sich rasch verschlechtern wird, sollte möglichst bald eine solche zusätzliche immunsupprimierende Behandlung erfolgen. Dafür kommen der Immunmodulator Azathioprin oder die TNF-alpha-Hemmstoffe Infliximab und Adalimumab infrage. Diese drei Wirkstoffe sind mit Einschränkung geeignet. Obwohl Azathioprin bereits seit vielen Jahren bei akuten Schüben von Morbus Crohn eingesetzt wird, ist noch nicht zweifelsfrei belegt, dass das Mittel die Beschwerden deutlicher bessern kann als ein Scheinmedikament. Weitere Studien sollten dies daher zunächst bestätigten. Wegen der möglichen, zum Teil auch schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen kommen Infliximab und Adalimumab nur bei sehr schwerem Krankheitsverlauf infrage, etwa wenn der Gesundheitszustand allgemein stark beeinträchtigt ist, die Beschwerden sehr stark sind oder bereits Fisteln vorliegen. Infliximab kann unter diesen Voraussetzungen auch bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen zwischen 6 und 17 Jahren eingesetzt werden. Sie sollten das Mittel aber nur dann weiterhin einnehmen, wenn sich die Krankheit innerhalb von zehn Wochen deutlich bessert.

Wenn sich Fisteln gebildet haben, die sich trotz vollständiger und angemessener Therapie mit anderen Mitteln nicht verschließen ließen, sind die beiden TNF-alpha Hemmstoffe ebenfalls mit Einschränkung geeignet. Nutzen und Risiken einer Dauerbehandlung mit den MItteln lassen sich noch nicht abschließend beurteilen.

Wenn trotz der Anwendung von Glucocorticoiden häufiger als zweimal im Jahr Morbus-Crohn-Schübe auftreten, sollte ganz auf eine vorbeugende Behandlung mit Azathioprin umgestellt werden, um eine Langzeitbehandlung mit Glucocorticoiden zu vermeiden. Azathioprin kann vier bis fünf Jahre lang angewendet werden, um die Beschwerdefreiheit aufrechtzuerhalten. Hierfür gilt Azathioprin als geeignet.

Die Wirkstoffe Mesalazin oder Sulfasalazin wirken schwächer als Glucocorticoide und sind daher bei leichten bis mittelschweren akuten Schüben von Morbus Crohn mit Einschränkung geeignet, nämlich nur dann, wenn die cortisonhaltigen Mittel nicht angewendet werden können oder dürfen. Sulfasalazin wird erst im Dickdarm in seine wirksame Form überführt und ist deshalb nur sinnvoll, wenn die Krankheit vorwiegend in diesem Darmabschnitt angesiedelt ist. Der Sulfonamid-Anteil in diesem Mittel ist darüber hinaus verantwortlich für die im Vergleich zu Mesalazin höhere Rate an unerwünschten Wirkungen.

Neue Medikamente

Vedolizumab (Entyvio), ein neuer immunmodulierender Wirkstoff, kann die überschießende Immunreaktion in der Darmschleimhaut bremsen und Entzündungsreaktionen verhindern. Das Mittel ist zur Behandlung eines mittelschweren bis schweren aktiven Morbus Crohn zugelassen. Es muss als Infusion verabreicht werden. Voraussetzung für eine Behandlung ist, dass zuvor eine Standardtherapie oder eine Behandlung mit TNF-alpha-Hemmstoffen nicht ausreichend wirkte oder nicht vertragen wurde. In den für die Zulassung vorgelegten Studien lag bei Morbus Crohn die klinische Heilungsrate nach 52 Wochen bei 39 von 100, wenn alle acht Wochen mit Vedolizumab behandelt wurde, im Vergleich zu 22 von 100 unter einem Scheinmedikament. Studien, die den neuartigen Wirkstoff direkt mit Adalimumab und Infliximab vergleichen, liegen nicht vor. Daher kann auch keine Aussage darüber gemacht werden, ob Vedolizumab Vor- oder Nachteile gegenüber den derzeit verfügbaren Therapieoptionen aufweist. Als Nebenwirkungen können vermehrt Infektionen auftreten. Das Mittel ist noch wenig erprobt, Informationen zur Langzeitverträglichkeit fehlen.

In seinen frühen Nutzenbewertungen führt das IQWiG auch Vedolizumab ( Entyvio ) zur Behandlung des Morbus Crohn auf. Zu diesem Medikament wird die Stiftung Warentest zu einem späteren Zeitpunkt Stellung nehmen.

Frühe Nutzenbewertung des IQWiG

Vedolizumab (Entyvio) bei Morbus Crohn

Vedolizumab (Entyvio) ist seit Mai 2014 für Personen mit mittelschwerem oder schwerem Morbus Crohn zugelassen. Das Mittel kommt infrage, wenn eine herkömmliche Behandlung nicht vertragen wird oder die Beschwerden nicht ausreichend lindert. Es kommt ebenfalls infrage, wenn die Patientinnen und Patienten einen Tumor-Nekrose-Faktor-α-Antagonisten (TNF-α-Antagonisten) anwenden, dieser aber nicht vertragen wird oder nicht ausreichend wirkt. Bei Morbus Crohn ist meist der Dünndarm, seltener der Dickdarm, chronisch entzündet. Die Krankheit tritt in Schüben auf: Beschwerdefreie Phasen wechseln sich mit Zeiten ab, in denen Schmerzen im rechten Unterbauch, Durchfall und Gewichtsverlust so stark sein können, dass die Betroffenen in dieser Zeit nicht ihrer Arbeit nachgehen können oder sogar ins Krankhaus müssen. Ein mittelschwerer bis schwerer Morbus Crohn wird herkömmlich mit einem Corticosteroid und / oder einem Immunsuppressivum behandelt. Manchmal reichen diese Medikamente aber nicht aus oder sie werden nicht vertragen. Dann kann ein TNF-α-Antagonist angewendet werden. TNF-α-Antagonisten hemmen den körpereigenen Signalstoff TNF, der Entzündungsprozesse fördert. Mit Vedolizumab ist ein neuer Wirkstoff zugelassen, der ebenfalls entzündungshemmend wirkt.

Anwendung

Vedolizumab wird als Infusion verabreicht. Das heißt, dass es über einen Tropf in eine Vene gelangt. Pro Infusion werden 300 mg Vedolizumab gegeben. Während und nach der Infusion werden die Patientinnen und Patienten noch eine Zeit lang überwacht, ob Anzeichen einer akuten Überempfindlichkeitsreaktion auftreten. Nach der ersten Infusion von Vedolizumab folgt eine weitere nach zwei und sechs Wochen. Danach wird Vedolizumab in Abständen von acht Wochen verabreicht.

Andere Behandlungen

Für Patientinnen und Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Morbus Crohn kommen unter anderem die TNF-α-Antagonisten Adalimumab oder Infliximab infrage, wenn eine herkömmliche Behandlung sowie andere TNF-α-Antagonisten nicht ausreichend wirken oder nicht geeignet sind. Bewertung Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2014 geprüft, welche Vor- und Nachteile Vedolizumab im Vergleich zu Adalimumab oder Infliximab für Personen mit mittelschwerem bis schwerem Morbus Crohn hat. Um diese Frage zu beantworten, legte der Hersteller jedoch keine geeigneten Daten vor.

Weitere Informationen

Dieser Text fasst die wichtigsten Ergebnisse eines Gutachtens zusammen, das das IQWiG im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Rahmen der Frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln erstellt hat. Der G-BA beschließt auf Basis der Gutachten und eingegangener Stellungnahmen über den Zusatznutzen von Vedolizumab (Entyvio). URL: https://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/125/