Medikamente im Test

Migräne

Allgemeines

Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft hat 251 verschiedene Typen von Kopfschmerzen klassifiziert (www.ihs-classification.org) – das zeigt, wie unterschiedlich diese Beschwerden sein können. Nach ihren Ursachen werden Kopfschmerzen in zwei große Gruppen unterteilt. Die eine Gruppe umfasst Kopfschmerzen als eigenständige Krankheiten. Zu diesen primären Kopfschmerzerkrankungen gehört unter anderem die Migräne. Zu der anderen Gruppe gehören Kopfschmerzen, die z. B. durch hohen Blutdruck oder übermäßigen Schmerzmittelgebrauch ausgelöst sind.

Frauen erleiden häufiger einen Migräneanfall als Männer. Rund ein Viertel aller Frauen hat zumindest einmal im Leben eine solche Attacke. Häufiger auftretende Anfälle haben zirka 14 von 100 Frauen und 8 von 100 Männern in Deutschland.

Bei Kindern

Eine Migräne nach der Definition, wie sie unter Anzeichen und Beschwerden aufgeführt ist, haben 4 bis 5 von 100 Kindern vor Eintritt in die Pubertät. Dabei sind Mädchen und Jungen gleich häufig betroffen.

Bei Jungen und Mädchen in der Pubertät verdoppelt sich die Häufigkeit der Betroffenen auf ungefähr 10 von 100 Jugendlichen.

Anzeichen und Beschwerden

Von einer Migräne geht man aus, wenn anfallweise auftretende Kopfschmerzen, die zwischen 4 und 72 Stunden andauern, mindestens zwei der folgenden Merkmale aufweisen:

  • Sie betreffen nur eine Seite des Kopfes.
  • Sie fühlen sich klopfend oder pulsierend an.
  • Sie sind mäßig bis stark und steigern sich.
  • Sie verstärken sich bei Bewegung.

Zusätzlich muss eines der folgenden Symptome hinzukommen:

  • Übelkeit oder Erbrechen
  • Lichtempfindlichkeit
  • Geräuschempfindlichkeit.

Die Attacken sind fast immer von Appetitlosigkeit begleitet. Manche Betroffene reagieren äußerst empfindlich auf Gerüche.

Den eigentlichen Schmerzen geht bei etwa 10 von 100 Betroffenen eine sogenannte Aura voraus: Viele sehen zunächst flimmernde, sternförmige Figuren, später einen schwarzen Fleck. Weiterhin können während dieser Phase Schwindel und Sprachstörungen sowie Missempfindungen, Lähmungen und auch Bewusstlosigkeit auftreten.

Migräneanfälle treten meist ein- bis sechsmal pro Monat auf.

Von chronischer Migräne spricht man, wenn länger als drei Monate an mehr als 15 Tagen des Monats Kopfschmerzen auftreten, die nicht durch die übermäßige Einnahme von Schmerzmitteln bedingt sind und die an mindestens acht Tagen pro Monat eindeutig einer Migräne zugeordnet werden können. Eine chronische Migräne entwickeln weniger als 2 von 100 Migränebetroffene. Nicht selten entwickeln Patienten mit chronischer Migräne eine Depression.

Bei den verschiedenen Kopfschmerzarten müssen Migräne und Spannungskopfschmerzen besonders sorgfältig unterschieden werden. Das ist unter anderem deshalb wichtig, weil die Vertreter der Triptane wie beispielsweise Almotriptan und Naratriptan nur bei Migräne wirken, nicht bei Spannungskopfschmerzen. Beide Wirkstoffe sind auch ohne Rezept erhältlich und sollen schon bei den ersten Anzeichen eines Migräneanfalls eingenommen werden. Spannungskopfschmerzen betreffen gewöhnlich beide Kopfhälften und der Schmerz fühlt sich dumpf und drückend an, nicht pulsierend. In der Regel verschlimmern sich Spannungskopfschmerzen auch nicht bei körperlicher Aktivität. Spannungskopfschmerzen können täglich auftreten oder von Zeit zu Zeit. Junge Erwachsene sind besonders häufig betroffen.

Bei Kindern

Anders als bei Erwachsenen ist ein Halbseitenkopfschmerz bei Kindern vor der Pubertät kein typisches Erkennungszeichen für eine Migräneattacke. Wenn Kopfschmerzen auftreten, sind diese moderat bis stark ausgeprägt und betreffen den gesamten Kopfbereich.

Bei Kindern müssen die Migräneattacken aber nicht immer mit Kopfschmerzen einhergehen. Stattdessen können sie sich auch durch Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder Schwindel bemerkbar machen. Kribbeln in Armen und Beinen, Sprachstörungen und halbseitige Lähmungen können einem kindlichen Migräneanfall vorausgehen. Auch Herzrasen, Hautrötungen und Harndrang kommen als Hinweisgeber vor.

Typischerweise schlafen Kinder im Verlauf einer Migräneattacke ein und wachen kurz darauf weitgehend beschwerdefrei wieder auf.

Ursachen

Die Bereitschaft, eine Migräne zu entwickeln, hängt von verschiedenen Faktoren ab, die eigentliche Ursache ist aber nicht bekannt. Menschen, die dafür anfällig sind, können plötzliche Veränderungen im Lebensrhythmus nicht wie andere abfangen. Sie können z. B. schon überfordert sein, wenn sie einmal später als gewohnt ins Bett gehen und dann länger schlafen oder nicht zur gewohnten Zeit essen. Der typische Migräneanfall am Wochenende beruht auf dem veränderten Schlaf- und Essverhalten und auf dem Abfall der Anspannung. All dies stellt gegenüber dem Stress der Woche eine nicht zu bewältigende Veränderung dar. Frauen kann der schwankende Hormonspiegel im Zyklusgeschehen belasten oder die Hormone in Verhütungsmitteln lösen einen Migräneanfall aus. Nach den Wechseljahren werden solche Anfälle üblicherweise seltener und schwächer. Werden Wechseljahresbeschwerden allerdings mit Hormonpräparaten behandelt, können weiterhin Migräneanfälle auftreten.Als weitere Auslöser werden Nahrungsmittel diskutiert wie Alkohol, besonders Rotwein, bestimmte Käsesorten, Gewürze wie Muskat und Südfrüchte. Bei Kindern können ausdauernder Medienkonsum und Bewegungsmangel Migräneanfälle häufiger werden lassen.

Während des Migräneanfalls ist der Energieumsatz im Gehirn erhöht – so erklären sich die veränderten Sinneseindrücke und Empfindungen. Daran sind vor allem Nervenbotenstoffe beteiligt, die im Übermaß ausgeschüttet werden und eine Überempfindlichkeit auslösen.

Allgemeine Maßnahmen

Beim akuten Migräneanfall tut es gut, im abgedunkelten Raum zu liegen. Auch kalte Kompressen lindern den Druck im Kopf.

Regelmäßige Entspannungsübungen wie progressive Muskelentspannung nach Jacobson, autogenes Training oder ein gezieltes Bewegungstraining tragen dazu bei, Stress im Alltag abzubauen, sodass Migräneanfälle seltener auftreten. Auch psychotherapeutische Maßnahmen haben sich bewährt. Geeignet sind vor allem Hypnose und ein Stressimmunisierungstraining.

Eine Akupunkturbehandlung können z. B. Personen erwägen, die einer Vorbeugung mit Medikamenten skeptisch gegenüberstehen. Mittlerweile wurde wissenschaftlich gezeigt, dass nach den Regeln der traditionellen chinesischen Medizin durchgeführte Akupunktur die Häufigkeit von Migräneattacken verringern kann. Ihr Effekt ist allerdings nur unwesentlich größer als der einer Scheinakupunktur. Scheinakupunktur bedeutete, dass andere Punkte gestochen wurden als solche, die die traditionelle chinesische Medizin für Migräne vorsieht, dass weniger tief eingestochen wurde und dass die Nadeln nicht stimuliert wurden. Bei beiden Akupunkturversionen war die Linderung noch nach einem halben Jahr nachweisbar. Studien, die die Behandlung über ein Jahr hinaus beobachteten, fehlen bislang.

Wenn Sie unter Migräne ernsthaft leiden und eine ärztliche Behandlung anstreben, sollten Sie ein Migränetagebuch führen. Darin halten Sie Art, Dauer und mögliche Auslöser der Anfälle sowie deren Behandlung fest. Der Arzt kann anhand der Aufzeichnungen feststellen, welche Medikamente und wie viel davon Sie eingenommen haben und kann die Therapie dem anpassen.

Vorbeugung

Ob Stress, bestimmte Lebensmittel oder Lebensumstände Auslöser eines Migräneanfalls sind, lässt sich durch das Führen eines Migränetagebuchs ergründen. Eventuell ergeben sich Zusammenhänge, auf die Sie dann im Alltag reagieren können: Ein bestimmtes Nahrungsmittel kann weggelassen werden oder belastende Situationen vermieden werden. Entspannungstechniken, wie sie unter "Allgemeine Maßnahmen" beschrieben sind, können ebenfalls vorbeugend wirken.

Einen Vordruck für ein Migränetagebuch finden Sie beispielsweise im Internetangebot www.gesundheitsinformation.de des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG).

Wann zum Arzt?

Wer aufgrund der Beschwerden annimmt, dass er zum ersten Mal einen Migräneanfall erlebt, sollte vom Arzt beurteilen lassen, ob die Vermutung richtig ist oder nicht. Besonders wichtig ist das bei Menschen über 50 Jahre.

Manche Menschen kommen bei einem leichten Migräneanfall ohne Übelkeit und Erbrechen mit einem ausreichend hoch dosierten Schmerzmittel aus, das ohne ärztliche Verordnung in der Apotheke erhältlich ist. Andere behandeln die Migräne, mit deren Symptomen sie im Laufe der Zeit vertraut sind, mit einem Triptan, das sie ebenfalls rezeptfrei erhalten. Wer jedoch an mehr als zehn Tagen im Monat Schmerzmittel einnimmt, sollte sich unbedingt an einen Arzt wenden. Dann besteht nämlich die Gefahr, dass die Kopfschmerzen durch die eingenommenen Mittel zum Dauerzustand werden.

Denjenigen, die öfter als dreimal im Monat gegen Migräne vorgehen müssen, wird zu einer vorbeugenden Behandlung geraten. Dazu dienen in aller Regel Medikamente, die verschreibungspflichtig sind. Sie müssen mehrere Monate lang regelmäßig eingenommen werden. Zudem werden Kopfschmerzen vermieden, die als Reaktion auf die häufige Einnahme von Schmerzmitteln entstehen können. Näheres über Medikamente zur Migränevorbeugung lesen Sie unter "Medikamente vom Arzt".

Es gibt noch eine Reihe weiterer Umstände, bei denen die Selbstbehandlung von Migräne beendet und ein Arzt zurate gezogen werden sollte. Wenn die Attacken zunehmen, länger anhalten oder die Symptome zwischen den Anfällen nicht mehr vollständig vergehen, muss über eine andere Behandlung entschieden werden. Auch ein eventuell vorausgegangener Schlaganfall sollte ausgeschlossen werden. Ein solcher kann sich durch Lähmungen auf einer Körperseite während der Kopfschmerzattacke bemerkbar machen, durch Doppelbilder, Sprachstörungen oder Bewusstseinsstörungen. Ein Schlaganfall ist die Folge einer Gefäßerkrankung im Gehirn und tritt bei Menschen mit Migräne möglicherweise häufiger auf als bei anderen.

Bei Kindern

Kopfschmerzen gehören bei Kindern zu den häufigsten Störungen. Bei Kindern unter fünf Jahren sollten sie immer zum Anlass genommen werden, sie ärztlich abklären zu lassen, um ernste Ursachen auszuschließen. Beschreiben die Kinder migräneartige Kopfschmerzen, muss dies ebenfalls von einem Arzt abgeklärt werden.

Seh-, Sprech- oder Bewegungsstörungen sowie unstillbares Erbrechen oder Wesensveränderungen des Kindes müssen immer ärztlich abgeklärt werden.

Behandlung mit Medikamenten

Bei der Therapie wird unterschieden, ob ein akuter Anfall gestoppt oder weiteren Migräneanfällen vorgebeugt werden soll. Rezeptfreie Mittel stehen nur zur Behandlung von akuten Migräneattacken zur Verfügung. Die am häufigsten angewendeten Medikamente zur Vorbeugung einer Migräne sind rezeptpflichtig.

Die Behandlung richtet sich danach, ob ein Anfall leicht oder schwer ist. Die Einstufung nimmt der Migränebetroffene entsprechend seiner Erfahrung selbst vor.

Rezeptfreie Mittel

Eine leichte Migräneattacke lässt sich mit Schmerzmitteln bekämpfen. Neben der Schmerzlinderung werden mit dieser Behandlung auch eventuelle Begleitbeschwerden wie Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit gelindert. Als hierfür "geeignet" werden Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und Paracetamol bewertet. Hat der Arzt ein Mittel gegen Übelkeit verordnet, weil auch diese bekämpft werden muss, sollte dieses Mittel 15 bis 30 Minuten vor dem Schmerzmittel eingenommen werden, damit das Schmerzmittel nicht wieder erbrochen wird. Der schmerzlindernde Effekt dieser Mittel hält vier bis sechs Stunden an.

Am schnellsten wirken Schmerzmittel in flüssiger Form, z. B. aufgelöst aus Brausetabletten. Nach 30 bis 45 Minuten sollten die Schmerzen deutlich gelindert oder vergangen sein. Kehren die Kopfschmerzen wieder, nachdem sie sich schon gebessert hatten, kann die Schmerzmittelgabe wiederholt werden. Die Dosis über die jeweils empfohlene maximale Menge hinaus zu steigern, ist aber nicht sinnvoll. Die Mittel wirken dadurch weder besser noch länger, können aber mehr Nebenwirkungen auslösen.

Erweist sich eine solche Behandlung von Migräneanfällen als unzureichend, können zur Eigenbehandlung Almotriptan und Naratriptan aus der Reihe der Triptane eingesetzt werden. Diese speziellen Migränemedikamente werden bei einem mittelschweren bis schweren Migräneanfall als "geeignet" bewertet, wenn die Behandlung mit herkömmlichen Schmerzmitteln nicht ausreicht. Weitere Triptane mit etwas anderen Wirkmustern sind rezeptpflichtig. Wenn die rezeptfreien Wirkstoffe für Ihre Art der Migräneattacken nicht gut passen, sprechen Sie mit Ihrem Arzt über einen alternativen Wirkstoff aus dieser Wirkstoffklasse.

Die therapeutische Wirksamkeit von Phenazon bei Migräne ist nur durch eine einzige Studie belegt. Um das Risiko einschätzen zu können, das sich mit dieser Substanz möglicherweise verbindet, gibt es keine hinreichenden Unterlagen. Die Substanz wird als "mit Einschränkung geeignet" bewertet, zumal es geeignete, besser zu beurteilende Schmerzmittel gibt.

Die Kombination aus zwei Schmerzmitteln und Coffein hat keinen größeren Nutzen als Mittel mit nur einem Schmerzwirkstoff. Die Kombinationspartner verbessern die Wirksamkeit nicht nennenswert, können aber das Risiko für unerwünschte Wirkungen steigern. Die Kombination mit Coffein kann zudem den Missbrauch fördern. Diese Kombination wird daher als "wenig geeignet" bei Migräne beurteilt.

Rezeptpflichtige Mittel

Zur Behandlung der Schmerzen einer leichten Migräneattacke können Sie statt der rezeptfrei verfügbaren Schmerzmittel auch das NSAR Diclofenac verordnet bekommen. Es wird hierfür als "geeignet" bewertet. Wie andere NSAR kann auch Diclofenac eventuelle Begleitbeschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Lärmempfindlichkeit lindern.

Kehren die Kopfschmerzen wieder, nachdem sie sich schon gebessert hatten, kann die Schmerzmittelgabe wiederholt werden. Die Dosis bei der Behandlung einer akuten Attacke über die jeweils empfohlene Menge hinaus zu steigern, ist aber nicht sinnvoll. Das Mittel wirkt dadurch weder besser noch länger.

Um eine sehr ausgeprägte Übelkeit bei Migräne zu dämpfen, wird Metoclopramid als "geeignet" bewertet. Wird es 15 bis 30 Minuten vor dem Schmerzmittel eingenommen, kann es zudem die Aufnahme des Schmerzmittels in den Körper verbessern.

Neben Almotriptan und Naratriptan stehen noch andere Wirkstoffe aus der Gruppe der Triptane zur Verfügung. Erweist sich eine Migränebehandlung mit NSAR als unzureichend, sollte ein Vertreter der Triptane ausprobiert werden. Die verschiedenen Triptane wirken auf ähnliche Art und Weise, unterscheiden sich aber in ihrer Wirkdauer oder darin, wie häufig ein Migräneanfall wiederkehrt. Wenn ein Triptan nicht ausreichend gewirkt hat, kann es daher sinnvoll sein, ein anderes zu versuchen. Triptane wirken bei Migräne, bei Spannungskopfschmerz hingegen in der Regel nicht. Sie werden bei einem mittelschweren oder schweren Migräneanfall als "geeignet" bewertet.

Die Kombination von einem Triptan und dem Schmerzmittel Naproxen kann die schmerzstillende Wirkung des Triptans zwar marginal erhöhen, geht aber mit mehr Nebenwirkungen einher. Eine generelle Anwendung der Kombination kann daher nicht empfohlen werden. Sie ist allenfalls vertretbar, wenn die Anwendung eines Triptans alleine im individuellen Fall immer wieder keine ausreichende Schmerzlinderung ergibt.

Die festgelegte Kombination aus Paracetamol und Metoclopramid enthält ein Schmerz- und ein Magenmittel. Dafür, dass eine solche Kombination Übelkeit und Erbrechen deutlicher bessert als ein Schmerzmittel allein, gibt es lediglich Hinweise. Unklar ist ferner, ob die Wirksamkeit des Kombinationsmittels der empfohlenen zeitversetzten Einnahme von Schmerz- und Magenmittel ebenbürtig ist. Daher wird diese Kombination als "wenig geeignet" bewertet.

Bei Kindern

Kinder sprechen auf eine Behandlung mit Ibuprofen oder Paracetamol meist gut an.

Von den Triptanen können Sumatriptan und Zolmitriptan als Nasenspray bei Kindern und Jugendlichen ab zwölf Jahre eingesetzt werden.

Metoclopramid sollte hingegen bei Unter-16-Jährigen vermieden werden, da es bei Kindern schwere unerwünschte Wirkungen haben kann.

Zur Anfallvorbeugung

Migräneanfällen lässt sich mit der regelmäßigen Einnahme eines Medikaments vorbeugen. Bevor jedoch damit begonnen wird, muss der Arzt prüfen, ob die häufigen Migräneanfälle auf einen übermäßigen Gebrauch von Medikamenten zurückzuführen sind. "Übermäßig" bedeutet, es werden an mehr als zehn Tagen im Monat Triptane oder Kombinationsschmerzmittel eingenommen. Enthält das Schmerzmittel nur einen Wirkstoff, gelten 15 Einnahmetage pro Monat als Grenze.

Ist diese Vorbedingung erfüllt, wird eine Migränevorbeugung bei folgenden Bedingungen empfohlen:

  • Es gibt mehr als drei mittelschwere bis schwere Migräneattacken im Monat.
  • Sie dauern regelmäßig länger als 72 Stunden.
  • Die Mittel zur Akutbehandlung wirken nicht ausreichend oder werden nicht vertragen.
  • Die Anzahl der Migräneanfälle nimmt zu, sodass an mehr als zehn Tagen im Monat Migränemittel eingenommen werden müssen.

Eine medikamentöse Vorbeugung verringert die Zahl der Attacken und ihre Intensität. Darüber hinaus werden Kopfschmerzen vermieden, die infolge der häufigen Einnahme von Schmerzmitteln entstehen können.

Etwa sechs von zehn Migränebetroffenen sprechen auf die medikamentöse Vorbeugung an. Völlig anfallfrei werden sie in der Regel jedoch nicht; vielmehr halbiert sich im Durchschnitt etwa die Zahl ihrer Attacken gegenüber vorher. Ob und wie sich die Migräne durch die vorbeugende Arzneimittelanwendung beeinflussen lässt, ist erst nach einer sechs- bis zwölfwöchigen Einnahme zu erkennen. Um die Wirkung gut beurteilen zu können, sollte bereits einen Monat vor Beginn und während der gesamten Behandlung ein Migränetagebuch geführt werden. Spricht der Betroffene auf das Arzneimittel an, kann nach sechs bis neun Monaten versucht werden, das Mittel wegzulassen.

Als Vorbeugemittel werden die Betablocker Metoprolol und Propranolol als "geeignet" bewertet.

Als weiterer Wirkstoff wird Topiramat zur vorbeugenden Behandlung von Migräneattacken eingesetzt. Als Arzneimittel bei Epilepsien ist Topiramat schon länger im Gebrauch, hingegen sind die Erfahrungen bei Migräne, verglichen mit anderen Vorbeugemitteln gegen Migräne, geringer und es fehlen Studien, in denen Topiramat direkt mit bewährten Vorbeugemitteln verglichen wird. Aus diesem Grund und wegen teilweise ausgeprägter Nebenwirkungen wird Topiramat als "mit Einschränkung geeignet" bewertet. Es sollte erst verwendet werden, wenn die geeigneten Betablocker nicht ausreichend wirken, nicht vertragen werden oder gar nicht eingesetzt werden können.

Die gleiche Bewertung erhält Botulinumtoxin zur Vorbeugung häufig auftretender Migräneanfälle. Es sollte nur angewendet werden, wenn andere Vorbeugemedikamente nicht ausreichend wirksam waren. Das Mittel wird in verschiedene Muskelpartien im Kopf- und Nackenbereich gespritzt und kann die Anfallrate geringfügig senken. Bei fehlerhafter Anwendung drohen allerdings schwere Nebenwirkungen. Derzeit ist die Nutzen-Risiko-Bilanz noch schlecht einzuschätzen.

Bei Kindern

Derzeit ist in Deutschland kein Mittel zur Vorbeugung gegen Migräneanfälle bei Kindern zugelassen. Bisher gibt es zu keinem Medikament genügend Studien, die eine Einschätzung erlauben, ob der Nutzen für Kinder und Jugendliche die möglichen unerwünschten Wirkungen aufwiegt.