Medikamente im Test

Koronare Herzkrankheit, Angina Pectoris

Allgemeines

Eine koronare Herzkrankheit (KHK) ist dadurch gekennzeichnet, dass sich in den Herzkranzgefäßen Ablagerungen (Plaques) gebildet haben (Arteriosklerose), die den Blutfluss beeinträchtigen. Den von diesen Adern versorgten Herzmuskelbereichen steht dann nicht mehr genug Sauerstoff zur Verfügung. Das bleibt zunächst ohne spürbare Folgen, wenn keine besonderen Anforderungen an die Herzleistung gestellt werden. Erst wenn das Herz schneller schlagen muss, um den Körper unter Belastung mit mehr sauerstoffreichem Blut zu versorgen, macht sich die Mangeldurchblutung des Herzmuskels mit Beschwerden bemerkbar.

Verstopfen Ablagerungen oder ein daran entstandenes Blutgerinnsel die Ader vollständig, gehen die dahinterliegenden Teile des Herzmuskels zugrunde (Herzinfarkt). Je nachdem an welcher Stelle die Durchblutung stockt, sind lebenswichtige Teile oder nur kleinere Bereiche des Herzens betroffen. Ein Infarkt kann also sehr geringe, aber auch tödliche Folgen haben.

Angina Pectoris ist der medizinische Begriff für das wichtigste Anzeichen einer koronaren Herzkrankheit: das Engegefühl in der Brust. Treten die Beschwerden vorwiegend unter Belastung auf (z. B. beim Treppensteigen) und lassen in Ruhe sofort nach, handelt es sich um eine "stabile" Angina Pectoris. Sie zeigt an, dass die Herzkranzgefäße stellenweise um über 70 Prozent verengt sind. Stabile Angina Pectoris wird in vier Schweregrade eingeteilt:

  • Schweregrad I: Die alltägliche Arbeit kann beschwerdefrei verrichtet werden. Eine Angina Pectoris tritt nur bei extremen kurzzeitigen Belastungen auf oder bei sehr plötzlicher beziehungsweise anhaltender Belastung.
  • Schweregrad II: Die Angina Pectoris schränkt die Belastungsfähigkeit bei der alltäglichen Arbeit etwas ein. Sie setzt ein bei schnellem Gehen oder Steigen, beim Aufwärtsgehen, beim Gehen nach dem Essen oder bei kaltem und windigem Wetter, in seelisch belastenden Situationen oder in den ersten Stunden nach dem Aufwachen.
  • Schweregrad III: Die Angina Pectoris schränkt die Arbeitsfähigkeit im Alltag erheblich ein. Sie tritt bereits bei leichter körperlicher Belastung auf, z. B. beim Gehen oder Ankleiden.
  • Schweregrad IV: Angina-Pectoris-Beschwerden sind bei der geringsten körperlichen Belastung oder sogar in Ruhe spürbar.

Die "instabile" Angina Pectoris wird heute ebenso wie der Herzinfarkt selbst als "akutes Koronarsyndrom" (ACS) bezeichnet. Beide haben teilweise unterschiedliche Symptome, aber einen gemeinsamen Auslöser: An einer Ablagerung in einem Herzkranzgefäß ist die dünne Haut an der Oberfläche eingerissen und es hat sich daran ein Blutgerinnsel gebildet. Dieses engt die Ader so ein, dass die von dieser Arterie versorgten Gewebebereiche nicht mehr genügend Sauerstoff erhalten. Auch kann das Gerinnsel mit dem Blutstrom weggeschwemmt werden und dahinter liegende Blutgefäße verschließen.

In dieser Situation ist das sofortige Eingreifen des Notarztes erforderlich (Telefon 112), damit die verstopfte Ader im nächstgelegenen Herzkatheterlabor gegebenenfalls aufgedehnt werden kann, siehe Allgemeine Maßnahmen. Bitte beachten Sie: Auf diesen lebensbedrohlichen Zustand beziehen sich unsere Therapieempfehlungen nicht.

Anzeichen und Beschwerden

Eine Mangeldurchblutung des Herzens macht sich bemerkbar, wenn Sie sich körperlich belasten oder wenn Sie sich aufregen. Beim schnellen Gehen oder Laufen, Treppensteigen oder unter seelischer Belastung wird Ihnen eng in der Brust. Sie können nicht mehr richtig durchatmen, eine leichte Übelkeit setzt ein, es ist, als lege sich ein Panzer um Ihren Oberkörper. Dieses Gefühl kann sehr beklemmend und beängstigend sein. Häufig treten auch Schmerzen hinter dem Brustbein auf, ebenso im Oberbauch, Kopf-Hals-Bereich, Kiefer oder in den Armen (nicht nur, aber häufig im linken). Wenn Sie sich ausruhen, hinsetzen oder -legen, lassen die Schmerzen nach.

Scharfer Wind, Kälte und üppige Mahlzeiten können Angina Pectoris verstärken und fördern.

Hauptkennzeichen der instabilen Angina Pectoris beziehungsweise des akuten Koronarsyndroms sind ebenfalls Schmerzen im Brustkorb oder auch im Oberbauch und Kiefer sowie im Nacken- und Schulterbereich. Außerdem können Atemnot, Schweißausbrüche und Übelkeit hinzukommen. Der Unterschied zur stabilen Form besteht darin, dass die Beschwerden nicht über einen längeren Zeitraum gleich bleiben, sondern zu- oder abnehmen, länger andauern und auch in Ruhe, also ohne oder schon bei geringster Belastung auftreten können. Sie können sich infolge einer stabilen Angina Pectoris entwickeln oder aber auch ohne jegliches vorheriges Warnzeichen plötzlich einsetzen.

Auch eine Herzschwäche oder Herzrhythmusstörungen können Zeichen einer koronaren Herzkrankheit sein.

Bei älteren Personen, Frauen oder Menschen mit Diabetes macht sich eine koronare Herzkrankheit nicht immer mit den typischen Schmerzen in der Brust und in den angrenzenden Körperregionen bemerkbar, sondern eher unspezifisch (Atemnot, Übelkeit, Schwäche). Bei Menschen mit Diabetes kann ein Herzinfarkt beispielsweise auch "stumm" verlaufen, weil die Nervenfunktion im Bereich des Herzens aufgrund des Diabetes gestört sein kann.

Ursachen

Hauptursache für eine koronare Herzkrankheit und Angina Pectoris sind Ablagerungen in den Blutgefäßen, die den Herzmuskel versorgen. Solche Ablagerungen bilden sich vorwiegend aufgrund von Rissen in der dünnen Innenhaut der Arterien (Intima). Auslöser für solche kleinen Wunden kann unter anderem ein anhaltend hoher Blutdruck oder auch eine direkte Schädigung durch das Rauchen sein. Beides greift die empfindliche Aderninnenhaut an

Als Reaktion darauf entsteht an den verletzten Stellen eine entzündliche Reaktion, in deren Folge sich Cholesterin einlagert und die direkt unter der Intima liegenden Muskelzellen zu wuchern beginnen. Außerdem bleiben an den eingerissenen Stellen Blutplättchen (Thrombozyten) hängen und klumpen zusammen.

An der Oberfläche wird die Ablagerung von einem dünnen Häutchen bedeckt, das anfangs noch sehr verletzlich ist. Erst im Lauf der Zeit wird es derber und unempfindlicher. Diese Verletzlichkeit ist der Grund dafür, dass dünne Ablagerungen in den Herzkranzgefäßen wesentlich gefährlicher sein können als dicke. Das zarte Häutchen reißt leicht ein, dabei wird schlagartig der Inhalt der Ablagerung freigelegt, was Blutbestandteile anzieht, sodass sich innerhalb sehr kurzer Zeit ein Gerinnsel bildet. Vielfach ist ein solcher Blutpfropf der Grund für einen Herzinfarkt oder – wenn er ein wichtiges Blutgefäß komplett verschließt – für einen plötzlichen Herztod.

Rauchen, hoher Blutdruck, Übergewicht, erhöhte Blutfette und Diabetes fördern eine koronare Herzkrankheit.

Vorbeugung

Einer koronaren Herzkrankheit können Sie mit folgenden Maßnahmen vorbeugen:

  • Geben Sie das Rauchen auf und meiden Sie verrauchte Räume. Das ist die wichtigste Vorbeugungs- und Therapiemaßnahme.
  • Bewegen Sie sich regelmäßig – je mehr, desto besser. Schon 15 bis 30 Minuten Spazierengehen täglich genügen, um das Risiko, an einem Herzinfarkt zu sterben, deutlich zu senken.
  • Ernähren Sie sich gesund und achten Sie darauf, dass Sie nicht mehr Kalorien zu sich nehmen als Sie verbrauchen, um Übergewicht zu vermeiden. Gut fürs Herz ist z. B. eine "Mittelmeerkost" mit wenig tierischen Fetten und Fleisch und stattdessen mit umso mehr Gemüse, Obst, (Vollkorn-)Getreideprodukten, Fisch, magerem Geflügel, Nüssen (vor allem Walnüsse) und pflanzlichen Fetten wie Oliven- und Rapsöl. Es scheint außerdem sinnvoll zu sein, wenn Sie Fette mit vielen gesättigten Fettsäuren meiden (Kokos- und Palmfett, Schmalz, Majonäse, Speck) und ebenso Produkte mit Transfetten (Fertigprodukte, frittierte Produkte, Kartoffelchips, kommerziell hergestellte Back- und Süßwaren).
  • Bauen Sie Übergewicht ab.
  • Senken Sie einen erhöhten Blutdruck konsequent auf normale Werte.
  • Wenn Sie Diabetes haben: Achten Sie darauf, dass der Blutzucker gut reguliert ist und keine starken Schwankungen aufweist und sorgen Sie dafür, dass Blutdruck und Blutfette möglichst im Normbereich liegen.
  • Sorgen Sie bei einem stressreichen Alltag für ausreichend Entspannung (auch dafür ist Bewegung gut!).
  • Genießen Sie Alkohol nur in Maßen, insbesondere wenn Ihre Triglyceridwerte erhöht sind. Es gelten folgende Grenzwerte: Für Männer sind das bis zu 24 Gramm reiner Alkohol pro Tag, das entspricht ca. 0,5 Liter Bier oder 0,25 Liter Wein. Da Frauen auf Alkohol empfindlicher reagieren, gelten für sie maximal 12 Gramm pro Tag als risikoarmer Konsum (also ca. 0,2 Liter Bier beziehungsweise 0,125 Liter Wein).

Allgemeine Maßnahmen

Die unter "Vorbeugung" genannten Maßnahmen können die medikamentöse Behandlung einer koronaren Herzkrankheit unterstützen. Denn es hat sich herausgestellt, dass eine Umstellung des Lebensstils in der oben geschilderten Weise einem Herzinfarkt vorbeugen kann.

Ablagerungen in den Herzkranzgefäßen kann der Arzt mit einem Ballonkatheter an die Arterienwand drücken (Ballondilatation, Angioplastie) und die Ader auf diese Weise wieder durchlässig machen. Eingelegte feine Netze aus Draht oder anderem Material (Stents) stützen die geweitete Stelle ab und tragen dazu bei, dass sie sich nicht wieder verschließt. Ob hierbei mit Medikamenten beschichtete Stents besser sind als unbeschichtete, ist umstritten.

Die Engstellen lassen sich außerdem operativ mit einer Arterie aus der Brustwand oder mit Venenstücken aus den Beinen überbrücken (Bypassoperation).

Wann zum Arzt?

Die koronare Herzkrankheit ist eine ernst zu nehmende, chronische Erkrankung. Sie muss insbesondere wegen der drohenden Folgeerkrankungen ärztlich behandelt werden.

Behandlung mit Medikamenten

Ziel der medikamentösen Behandlung ist es, einerseits die Symptome der koronaren Herzkrankheit oder der dabei auftretenden Angina Pectoris (Engegefühl in der Brust) zu lindern und andererseits zu verhindern, dass sich ein Herzinfarkt ereignet, wiederholt und sich damit die Lebenszeit verkürzt. Grundsätzlich – auch, wenn sich bereits ein Herzinfrakt ereignet hat – müssen deshalb alle Risikofaktoren, die eine koronare Herzkrankheit fördern oder verstärken, konsequent behandelt werden. Dazu gehören Erhöhte Blutfette, Hoher Blutdruck und Diabetes. Die hierfür erforderlichen und häufig auch zahlreichen Medikamente müssen in der Regel dauerhaft und vor allem regelmäßig eingenommen werden, um die in Studien gefundenen positiven Effekte auch zu erreichen.

Außerdem müssen bei koronarer Herzkrankheit vorbeugend Medikamente gegeben werden, die verhindern, dass sich Blutplättchen (Thrombozyten) zusammenlagern und verklumpen. Geeignet dafür sind Acetylsalicylsäure und Clopidogrel. Wenn sich bereits ein Herzinfarkt ereignet hat, sind auch Prasugrel und Ticagrelor unter bestimmten Umständen geeignet. Alle Angaben zu diesen Wirkstoffen finden Sie bei Arterielle Durchblutungsstörungen unter "Thrombozytenfunktionshemmer".

Rezeptpflichtige Mittel

Grundsätzlich sollten Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit mit einem Betablocker, einem Statin und niedrig dosierter Acetylsalicylsäure oder – wenn diese nicht vertragen wird – mit Clopidogrel behandelt werden, da diese Mittel nachweislich dazu beitragen können, Herzinfarkte zu vermeiden und die Sterberate zu senken. Liegt ein hohes Infarktrisiko vor, sind zusätzlich auch ACE-Hemmer sinnvoll.

Die selektiven Betablocker Atenolol, Bisoprolol und Metoprolol sowie Carvedilol als nichtselektiver Betablocker mit einer zusätzlichen, die Blutgefäße erweiternden Wirkung sind geeignet, um die Symptome einer stabilen Angina Pectoris zu bessern und einem Herzinfarkt vorzubeugen. Hat sich bereits ein Herzinfarkt ereignet, können diese Wirkstoffe die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein erneuter Infarkt ereignet und damit die Sterberate, deutlich senken. Für Bisoprolol, Carvedilol und Metoprolol wurde zudem nachgewiesen, dass sie die Sterberate senken, wenn die KHK mit einer Herzschwäche einhergeht.

Celiprolol ist bei koronarer Herzkrankheit und Angina Pectoris nur mit Einschränkung geeignet, weil seine therapeutische Wirksamkeit weniger ausgeprägt ist als die der selektiven Betablocker.

Auch der nichtselektive Betablocker Propranolol ist mit Einschränkung geeignet. In älteren Studien zur Langzeiteinnahme von Propranolol nach einem Herzinfarkt ist zwar nachgewiesen, dass das Sterberisiko abnimmt. Da der Wirkstoff aber unspezifisch an alle Beta-Rezeptoren bindet, kann er unerwünschte Wirkungen an den Atemwegen auslösen. Außerdem muss das Mittel bei nicht verzögerter Freisetzung aus den Tabletten wegen seiner kurzen Wirkdauer mehrmals täglich eingenommen werden.

Auch ACE-Hemmer senken den Blutdruck und entlasten das Herz. Wenn die koronare Herzkrankheit zu einer Herzschwäche geführt hat, können sie sogar lebensverlängernd wirken. Speziell bei Patienten, bei denen ein hohes Risiko für Komplikationen durch die koronare Herzkrankheit besteht (z. B. durch Rauchen, Übergewicht, Diabetes) oder die bereits einen Herzinfarkt erlitten haben, kann eine Behandlung mit ACE-Hemmern den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen und das Risiko, einen Infarkt zu erleiden und daran zu sterben, senken. Bisher ist das aber nur für die Wirkstoffe Ramipril und Perindopril in Studien nachgewiesen worden, beide sind deshalb für die Behandlung der koronaren Herzkrankheit zugelassen. Wahrscheinlich treffen diese Ergebnisse aber auch für andere ACE-Hemmer zu. Im Vergleich zu Betablockern bessern ACE-Hemmer Angina-Pectoris-Beschwerden jedoch weniger gut.

Nitrate wie Glyceroltrinitrat (= Nitroglyzerin) und Isosorbiddinitrat sind als Spray oder Sublingualtablette geeignet, um einen akuten Angina-Pectoris-Anfall schnell zu behandeln. Isosorbidmononitrat wirkt langsamer und ist als Tabletten ebenso wie Isosorbiddinitrat und Glyceroltrinitrat als Retardpräparate mit verzögerter Wirkstofffreisetzung (Kapseln, Pflaster) geeignet, die Symptome einer Angina Pectoris langfristig zu verbessern oder neue Anfälle zu vermeiden.

Das gilt grundsätzlich auch für Pentaerythrityltetranitrat. In einer aktuellen Studie verbesserten sich jedoch die bei körperlicher Belastung auftretenden Symptome nicht, wenn die Patienten drei Monate lang täglich Pentaerythrityltetranitrat einnahmen. Deshalb ist dieses Mittel nur mit Einschränkung geeignet.

Wenn Nitrate nicht angewendet werden können oder nicht ausreichend wirksam sind, ist auch Molsidomin geeignet, um Angina-Pectoris-Beschwerden zu mildern und den Anfällen vorzubeugen.

Die Calciumantagonisten Amlodipin, Nisoldipin und Nifedipin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung sowie Verapamil und Diltiazem sind mit Einschränkung geeignet, um die Symptome der Angina Pectoris abzumildern. Diese Mittel können eingesetzt werden, wenn Betablocker nicht angewendet werden können oder nicht vertragen werden. Bisher ließ sich nicht nachweisen, dass Calciumantagonisten genauso gut wie Betablocker Herzinfarkte verhindern oder das Risiko, daran zu sterben, senken können.

Nichtretardierte Zubereitungen von Nifedipin sind für die Behandlung einer KHK oder von Angina Pectoris wenig geeignet, weil der Verdacht besteht, dass sie das Risiko für einen tödlichen Infarkt eher noch erhöhen.

Der Wirkstoff Trapidil wird zwar schon seit langer Zeit eingesetzt, wurde aber dennoch nicht ausreichend in Studien untersucht. Er soll gefäßerweiternde und gefäßschützende Wirkungen haben. Trapidil kann zwar die Symptome von Angina Pectoris etwas lindern, ob es aber ebenso gut wie Betablocker, Calciumantagonisten und Nitrate wirkt, ist nicht ausreichend nachgewiesen. Ob Trapidil die Folgeerkrankungen der koronaren Herzkrankheit verhindern kann, ist ebenfalls noch nicht ausreichend nachgewiesen, es ist zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit deshalb mit Einschränkung geeignet.

Der Wirkstoff Ranolazin ist mit Einschränkung geeignet. Er kann angewendet werden, wenn andere Mittel, die Angina-Pectoris-Beschwerden lindern (z. B. Betablocker, Calciumantagonisten, Nitrate), nicht ausreichend wirken oder nicht angewendet werden können. Dann kann Ranolazin die Belastbarkeit zwar etwas verbessern und die Häufigkeit von Angina-Pectoris-Anfällen geringfügig senken, allerdings gelten für die Anwendung von Ranolazin vielfältige Einschränkungen, die bei Nichtbeachtung gefährliche Neben- oder Wechselwirkungen auslösen können. Ob sich bei stabiler Angina Pectoris mit Ranolazin auch die Komplikations- oder Sterberate verringern lässt, ist bisher nicht nachgewiesen. Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass dies bei sehr schwerem Krankheitsverlauf (z. B. instabile Angina Pectoris) möglich ist. Für die Behandlung dieser Krankheitsstadien ist Ranolazin jedoch noch nicht zugelassen.

Ivabradin kann bei Angina Pectoris die Belastbarkeit verbessern. Das Mittel kann aber auch deutliche unerwünschte Wirkungen am Herzen bewirken, z. B. Herzrhythmusstörungen oder einen stark verlangsamten Herzschlag. Da Studien fehlen, die zeigen, dass durch die Gabe von Ivabradin die Rate an Herzinfarkten und das Sterberisiko aufgrund von Herzanfällen sinkt, gilt das Mittel als "wenig geeignet". Es kann allenfalls eingesetzt werden, wenn besser bewertete Mittel nicht angewendet werden können. Bei der Einnahme von Ivabradin sind zahlreiche Einschränkungen und Vorsichtsmaßnahmen zu beachten.