Medikamente im Test

Herzschwäche

Allgemeines

Bei einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) hat das Herz nicht genügend Kraft, um das Blut von der rechten Herzkammer zur Lunge und von der linken Herzkammer in den Körper zu pumpen. Es staut sich vor dem linken Vorhof bis zur Lunge zurück und vor dem rechten Vorhof in der großen Hohlvene, die das Blut aus Beinen und Bauchraum heranführt.

Zu unterscheiden sind Funktionsstörungen der Herzkammer beim Zusammenziehen (systolische Ventrikelfunktionsstörung) und solche beim Erschlaffen des Herzmuskels (diastolische Ventrikelfunktionsstörung). Der Herzmuskel ist dann entweder zu schwach, um das Blut mit ausreichender Kraft in den Kreislauf auszuwerfen, oder er ist so verändert, dass er sich nicht mehr gut dehnen kann, sodass sich das Herz nicht mehr gut mit Blut füllt. Am häufigsten ist die linke Herzkammer betroffen (Linksherzinsuffizienz), es können aber auch die rechte (Rechtsherzinsuffizienz) oder beide Herzkammern in Mitleidenschaft gezogen sein (globale Herzinsuffizienz).

In diesem Kapitel wird die Auswurfschwäche der Herzkammern besprochen. Die Form der Herzschwäche, bei der die Auswurfleistung zwar erhalten ist, aber die Füllung des Herzens erschwert ist, weil der Herzmuskel sich nicht mehr gut dehnen kann, wird hier nicht thematisiert.

Je länger die Herzschwäche besteht, desto stärker verändert sich die Struktur des Herzmuskels. Die Herzkammern – insbesondere die linke – weiten sich zunehmend, schaffen es aber immer weniger, das Blut in den Kreislauf zu pumpen. So wird das Herz mit der Zeit immer größer, gleichzeitig aber auch kraftloser: Die Wände werden dünner, die Muskeln schlaffer.

Diese Veränderungen bilden sich zumindest teilweise zurück, wenn das Herz entlastet wird (Remodeling). Andernfalls verschlimmert sich die Krankheit, oft langsam über Jahre hinweg, manchmal aber auch sehr schnell innerhalb weniger Monate.

Eine Herzschwäche entsteht überwiegend im Zusammenhang mit einer koronaren Herzkrankheit, bei hohem Blutdruck, veränderten Herzklappen oder einer entzündlichen Herzmuskelerkrankung.

Eine chronische Herzschwäche lässt sich in vier Schweregrade einteilen:

  • Schweregrad I: Es besteht bereits eine Herzerkrankung, die körperliche Leistungsfähigkeit ist aber noch nicht beeinträchtigt. Die Diagnose wird oft nur durch Zufall gestellt.
  • Schweregrad II: In Ruhe treten keine Beschwerden auf. Atemnot, Herzrhythmusstörungen, Erschöpfung oder Angina Pectoris setzen nur unter Belastung (z. B. beim Treppensteigen) ein.
  • Schweregrad III: Schon geringfügige Anstrengungen (z. B. Gehen auf gerader Strecke) machen große Mühe und verursachen Atemnot.
  • Schweregrad IV: Die Beschwerden treten auch in Ruhe auf oder beim kleinsten Anlass körperlicher oder seelischer Belastung. Meist ist Bettruhe erforderlich.

Anzeichen und Beschwerden

Häufigstes und deutlichstes Zeichen einer Herzschwäche ist Atemnot. Sie entsteht, weil sich das Blut in die Lunge zurückstaut und die Atmung behindert. Manchmal wird das Atmen schon bei geringen Belastungen mühsam, manchmal auch erst bei größeren Anstrengungen.

Flaches Liegen ist meist unmöglich, weil dann sofort Atemnot einsetzt.

Die verminderte Durchblutung führt meist rasch zu Müdigkeit und Schwäche.

Weitere Anzeichen einer Herzschwäche sind Wassereinlagerungen (Ödeme), häufig an den Fußknöcheln und in den Unterschenkeln. Auch im Bauchraum kann sich Wasser sammeln. Hinweise dafür sind ein Druckgefühl im Bauch oder Übelkeit. Bei langer Bettlägerigkeit bilden sich Ödeme oft am Rücken. Auch zwischen Brust- und Rippenfell kann sich Flüssigkeit ansammeln (Pleuraerguss), was die Atmung behindern kann. Im Liegen (z. B. nachts) schwemmt der Körper das Wasser aus, sodass meist mehrfach ein Gang zur Toilette nötig ist.

Des Weiteren ist ein trockener Husten typisch, der vor allem nachts sehr quälend sein kann. Meistens wird so ein Husten nicht mit einer Herzschwäche in Verbindung gebracht. Auch besteht die Gefahr einer Verwechslung mit der nicht seltenen Nebenwirkung von ACE-Hemmern, mit denen eine Herzschwäche oft behandelt wird.

Bei einer fortgeschrittenen Herzschwäche können Gedächtnisstörungen und Verwirrtheit auftreten, weil das Gehirn nicht mehr ausreichend mit sauerstoffreichem Blut versorgt wird.

Ursachen

Eine Herzschwäche entwickelt sich meist schleichend, oft als Folge anderer Krankheiten. Dazu gehören:

  • Hoher Blutdruck
  • Durchblutungsstörungen an den Herzkranzgefäßen (koronare Herzkrankheit) ohne oder mit Beschwerden (Angina Pectoris)
  • Herzinfarkt
  • fehlgebildete oder defekte Herzklappen
  • Herzmuskelentzündung (Myokarditis), meist aufgrund einer Virusinfektion
  • angeborene Herzmuskelschwäche (idiopathische Kardiomyopathie)
  • alkoholbedingte Herzmuskelschwäche.

Darüber hinaus können andere Krankheiten Herz und Kreislauf belasten und dadurch eine Herzschwäche fördern oder verschlimmern:

  • Infektionen (vor allem der Atemwege) mit Fieber
  • Schilddrüsenüberfunktion
  • Blutarmut
  • Herzrhythmusstörungen
  • Nierenschwäche.

Auch Medikamente können den Herzmuskel zusätzlich schwächen. Dazu gehören Antiarrhythmika (bei Herzrhythmusstörungen), Calciumantagonisten (bei hohem Blutdruck, koronarer Herzkrankheit) und Antidepressiva (bei Depressionen), aber auch Medikamente, die im Rahmen einer Chemotherapie gegeben werden.

Eine Schwangerschaft kann eine Herzschwäche fördern, weil das Herz dann etwa 1,5 Liter mehr Blut durch den Körper pumpen muss.

Allgemeine Maßnahmen

In erster Linie muss die Grundkrankheit behandelt werden, die die Herzschwäche verursacht hat. Defekte Herzklappen können z. B. im Rahmen einer Operation repariert oder durch künstliche Klappen ersetzt werden, ein hoher Blutdruck lässt sich durch verschiedene Maßnahmen senken.

Ungesunder Lebensstil (zu viel Alkohol, Rauchen, Bewegungsmangel) und sich daraus entwickelnde Stoffwechselerkrankungen (z. B. erhöhte Blutfette, Diabetes) können das Herz zusätzlich schwächen. Beachten Sie deshalb auch die Hinweise zur Vorbeugung und zur nicht medikamentösen Behandlung von hohem Blutdruck, koronarer Herzkrankheit und erhöhten Blutfetten sowie arteriellen Durchblutungsstörungen.

Aufregung, Unruhe und Stress sollten Sie möglichst vermeiden. Oft ist schon eine kurze Mittagsruhe hilfreich.

Ein wohldosiertes körperliches Training, das Sie in Absprache mit dem Arzt selbst gestalten können, trägt dazu bei, das Herz zu stabilisieren. Angestrebt wird ein Trainingsziel von mindestens 30 Minuten kontinuierlich anhaltender moderater Bewegung pro Tag. Sie können sich auch einer Koronarsportgruppe anschließen, die es mittlerweile in vielen Städten gibt. Ein solches Training beeinflusst den Krankheitsverlauf sogar oft noch positiver als eine medikamentöse Behandlung und senkt zudem den Blutdruck oder den Blutzucker.

Sie sollten täglich nicht mehr als 1,5 bis 2 Liter, bei schwerer Herzschwäche nicht mehr als 1 Liter, trinken (wenn Sie Fieber oder Durchfall haben, brauchen Sie jedoch mehr Flüssigkeit, um nicht zu stark auszutrocknen). Haben Sie bereits Ödeme, sollten Sie sich täglich wiegen und die Werte notieren. Mit Hilfe dieser Notizen können Sie zusammen mit Ihrem Arzt die für Sie geeignete Flüssigkeitsmenge bestimmen.

Wenn Sie auf Salz in Ihrer Ernährung weitgehend verzichten, entlasten Sie Ihr Herz, weil dann weniger Wasser im Körper zurückgehalten wird. Vier bis sechs Gramm Kochsalz pro Tag reichen aus, um den Bedarf zu decken. Der durchschnittliche tägliche Konsum, vor allem durch vorgefertigte Lebensmittel (z. B. Wurst, Käse, Senf, Ketchup, Brot, Fertiggerichte), liegt jedoch bei 15 bis 20 Gramm Salz.

Große Mengen Alkohol können den Herzmuskel direkt schädigen. Sie sollten Ihren Alkoholkonsum deshalb einschränken. Wenn Sie nicht ganz auf Alkohol verzichten wollen, sollten Sie die allgemein anerkannten Grenzwerte berücksichtigen: Für Männer sind das bis zu 24 Gramm reiner Alkohol pro Tag, das entspricht ca. 0,5 Liter Bier oder 0,25 Liter Wein. Da Frauen auf Alkohol empfindlicher reagieren, gelten für sie maximal 12 Gramm pro Tag als risikoarmer Konsum (also ca. 0,25 Liter Bier bzw. 0,125 Liter Wein). Wenn die Herzschwäche sicher auf den Alkoholkonsum zurückgeführt werden kann, sollten Sie ganz auf Alkohol verzichten.

Das Rauchen sollten Sie ebenfalls aufgeben.

Wenn Sie Reisen ins Hochgebirge oder in Länder mit schwülheißem und feuchtem Klima vorhaben, fragen Sie Ihren Arzt, ob Sie Ihrem Herzen eine solche Belastung zumuten können.

Wann zum Arzt?

Bei Beschwerden wie Wasseransammlungen in Armen oder Beinen, Kurzatmigkeit oder Atemnot bei geringer körperlicher Belastung (wenn Sie z. B. zu Fuß über die Treppe vom Erdgeschoss in den ersten Stock gehen), sollten Sie sich mit einem Arzt besprechen. Solche Anzeichen können auf eine Herzschwäche hindeuten, die Sie nicht selbst diagnostizieren oder behandeln können.

Behandlung mit Medikamenten

Ziel der medikamentösen Behandlung einer Herzschwäche ist es, die Lebensqualität zu verbessern, indem die Symptome der Herzschwäche abgemildert werden. Außerdem soll erreicht werden, dass die Krankheit weniger schwer verläuft und die körperliche Belastbarkeit so weit erhalten bleibt, dass Krankenhausaufenthalte vermieden werden können. Nicht zuletzt soll ein vorzeitiger Tod verhindert werden. Dazu gehört, dass die Grunderkrankung, die die Herzschwäche verursacht hat, mit den geeigneten Mitteln behandelt wird. Beachten Sie deshalb auch die Hinweise zur medikamentösen Behandlung von hohem Blutdruck, koronarer Herzkrankheit und erhöhten Blutfetten sowie arteriellen Durchblutungsstörungen.

Rezeptfreie Mittel

Eine Herzschwäche kann nach den bislang vorliegenden Erkenntnissen mit frei verkäuflichen Mitteln nicht wirksam behandelt werden. Dies gilt auch für Präparate, die einen Extrakt aus Weißdorn enthalten sowie für Tees mit Weißdorn. So fehlen beispielsweise Studien, die nachweisen, dass sich durch die alleinige Gabe von Weißdornextrakt der Krankheitsverlauf positiv beeinflussen lässt und die Lebenserwartung erhöht. Mittel mit Weißdorn zum Einnehmen sind deshalb bei eingeschränkter Leistungsfähigkeit des Herzens wenig geeignet und können allenfalls zusätzlich zu verschreibungspflichtigen Mitteln eingenommen werden. Der zu erwartende therapeutische Effekt ist jedoch bestenfalls gering und es ist fraglich, ob er die möglichen unerwünschten Wirkungen überwiegt. Auch das regelmäßige Trinken von Tees aus Weißdornblättern und -blüten hat keinen nachgewiesenen Nutzen bei Herzschwäche.

Häufig wird bei Herzbeschwerden geraten, Magnesiumpräparate einzunehmen, oder auch Kombinationen aus Magnesium und anderen Substanzen. Ohne den Nachweis, dass tatsächlich ein Magnesiummangel vorliegt, ist dies jedoch nicht sinnvoll. Bislang ist nicht nachgewiesen, dass sich damit Herzrhythmusstörungen, einer Herzschwäche oder einem Herzinfarkt vorbeugen lässt.

Besteht allerdings bei einer bereits vorhandenen Herzerkrankung erwiesenermaßen ein Magnesiummangel, sollte dieser medikamentös ausgeglichen werden, weil sich sonst die Prognose verschlechtern kann. Beachten Sie hierzu auch die Informationen unter Verordnungsfähige Magnesium- und Kaliumpräparate. Monopräparate, die nur Magnesium enthalten, sind dann den Kombinationsmitteln vorzuziehen, allerdings immer nur zusätzlich zu anderen wirksamen Medikamenten, die ärztlich verordnet werden müssen.

Rezeptpflichtige Mittel

Die medikamentöse Behandlung der Herzschwäche mit rezeptpflichtigen Mitteln erfolgt in Abhängigkeit von ihrem Schweregrad und dem individuellen Beschwerdebild.

Bei Herzschwäche jeden Schweregrads sind ACE-Hemmer die Mittel der Wahl. Geeignet sind die Wirkstoffe Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril und Trandolapril. Auch geeignet, aber bei diesem Krankheitsbild weniger gut erprobt, sind die Substanzen Benazepril, Fosinopril, Perindopril und Quinapril. ACE-Hemmer können sowohl die Beschwerden und die Anzahl der Krankenhausaufenthalte verringern als auch die Lebenserwartung verlängern.

Ebenfalls geeignet sind die Wirkstoffe Candesartan, Losartan und Valsartan aus der Gruppe der Sartane. Sie werden vor allem eingesetzt, wenn ACE-Hemmer einen unangenehmen Reizhusten auslösen.

Symptome einer Herzschwäche mit Wassereinlagerung bessern sich durch Diuretika. Diese Wirkstoffe senken auch den Blutdruck, zudem mildern sie nachweislich die Atemnot unter Belastung und bauen Wassereinlagerungen ab. Dadurch wird das Herz entlastet. Welches Diuretikum sinnvoll ist, richtet sich nach den Begleitumständen. Bei leichteren Formen genügen Thiazide, um das überflüssige Wasser aus dem Körper auszuscheiden. Die stärker wirksamen Schleifendiuretika sind angebracht, wenn die Herzschwäche bereits fortgeschritten ist, sich Wasser in der Lunge angesammelt hat (Lungenödem), die Nieren nicht mehr richtig arbeiten oder Thiaziddiuretika nicht ausreichend wirken.

Manchmal kann es sinnvoll sein, zwei Diuretika miteinander zu kombinieren (als Einzelmittel oder Kombinationspräparat), z. B., wenn ausgeprägte Ödeme mit einem Diuretikum allein nicht ausreichend ausgeschwemmt werden konnten oder wenn eine schwere Form der Herzschwäche vorliegt. Die Kombination eines Thiaziddiuretikums mit einem kaliumsparenden Diuretikum (Amilorid oder Triamteren) ist nur sinnvoll, wenn ein deutlicher Kaliummangel besteht oder wenn ein solcher bei alleiniger Thiazidanwendung auftritt.

Wenn ACE-Hemmer oder Sartane als Basistherapeutika zusammen mit einem Thiaziddiuretikum eingesetzt werden, kommt es seltener zu einem Kaliummangel, weil ACE-Hemmer den Kaliumspiegel im Blut etwas anheben. Werden ACE-Hemmer oder Sartane aber zusammen mit kaliumsparenden Diuretika gegeben, kann sich Kalium verstärkt im Blut anreichern, vor allem bei zusätzlicher Nierenschwäche. Dann sind regelmäßige Blutkontrollen erforderlich.

Wenn ACE-Hemmer beziehungsweise Sartane und Diuretika die Beschwerden nicht ausreichend verbessern, sind zusätzlich die Betablocker Bisoprolol, Carvedilol und Metoprolol geeignet. Auch sie wirken lebensverlängernd. Nebivolol ist nur mit Einschränkung geeignet, weil es das Sterblichkeitsrisiko möglicherweise nicht so ausgeprägt senkt wie die vorgenannten Betablocker. Andere Betablocker sind für die Behandlung der Herzschwäche bisher nicht zugelassen.

Das Mittel Entresto enthält die Verbindung Sacubitril-Valsartan, die im Magen-Darm-Trakt direkt in das Sartan Valsartan und den neuartigen Wirkstoff Sacubitril zerfällt, ein Neprilysin-Hemmstoff. Entresto wirkt somit als Kombination.

In einer großen Studie senkte das Mittel über einen Zeitraum von etwas mehr als zwei Jahren bei den Behandelten die Rate an Krankenhauseinweisungen und die Sterberate im Vergleich zu denjenigen, die einen ACE-Hemmer einnahmen. Alle Studienteilnehmer waren zuvor bereits mit einem ACE-Hemmer oder einem Sartan behandelt worden und erhielten während der Studie zusätzlich die übliche Standardmedikation bei Herzschwäche. Derzeit ist unklar, ob diese Ergebnisse auf alle Patienten mit Herzinsuffizienz und verminderter Auswurfleistung des Herzens übertragbar sind. Zudem ist die Langzeitverträglichkeit der neuen Wirkkomponente Sacubitril noch nicht ausreichend untersucht. Daher gilt das Mittel als „mit Einschränkung geeignet“ bei Herzschwäche zusätzlich zu anderen Medikamenten, wenn die Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder Sartan nicht ausreichend wirksam war.

Eine Sonderstellung haben die Aldosteronantagonisten Spironolacton und Eplerenon, die auch als kaliumsparende Diuretika zum Einsatz kommen. Studien haben gezeigt, dass diese Mittel nicht nur wasserausschwemmend wirken, sondern bei Herzschwäche aufgrund spezieller Wirkungen am Herzmuskel auch die Sterberate herabsetzen können. In klinischen Studien besserten die Wirkstoffe die Symptome einer schweren Herzschwäche, wenn sie zusätzlich zu Diuretika, ACE-Hemmern und teilweise auch zu Betablockern oder Digoxin gegeben wurden. Die Mittel sind damit geeignet zur Behandlung einer Herzschwäche (Schweregrad II bis IV), wenn sie ergänzend zu diesen Basismitteln gegeben werden. Bei beiden Mitteln besteht jedoch die Gefahr hoher Kaliumspiegel, insbesondere bei älteren Menschen und bei eingeschränkter Nierenfunktion. In diesen Fällen sind sie nur mit Einschränkung geeignet, weil die Gefahr für einen Kaliumüberschuss im Blut und damit für Herzrhythmusstörungen größer ist.

Digitaliswirkstoffe sind bei Herzschwäche mit Einschränkung geeignet. Diese Mittel beeinflussen die Sterberate wahrscheinlich nicht und sollten deshalb bei schweren Krankheitsformen immer nur zusätzlich zu den als "geeignet" bewerteten Mitteln eingesetzt werden, wenn diese die Symptome einer Herzschwäche nicht ausreichend bessern konnten. Geeignet sind Digitaliswirkstoffe jedoch, wenn eine spezielle Form des schnellen Herzschlags (absolute Arrhythmie) vorliegt, die im Zusammenhang mit einer Herzschwäche auftreten und durch die anderen Wirkstoffe nicht beeinflusst werden kann.

Neue Medikamente

Der Wirkstoff Ivabradin (Procoralan), der bisher bei chronischer Angina Pectoris eingesetzt wurde, ist auch zur Behandlung der Herzschwäche zugelassen. Er darf zusätzlich zur Basistherapie mit ACE-Hemmern, Diuretika und Betablockern eingesetzt werden oder auch anstelle eines Betablockers, wenn dieser nicht ausreichend wirkt oder nicht vertragen wird. Voraussetzung ist, dass das Herz normal und nicht zu langsam schlägt und dass keine Rhythmusstörungen vorliegen. Das Mittel vermindert vor allem die Zahl der Herzschläge pro Minute und senkt damit den Sauerstoffbedarf des Herzmuskels.

In einer klinischen Studie konnte damit die Anzahl der Krankenhauseinweisungen aufgrund einer Herzschwäche reduziert werden. Ob auch die Sterblichkeit sinkt, ist noch unklar. Da aber in dieser Studie nicht alle Patienten optimal mit anderen Medikamenten versorgt waren, die bei einer Herzinsuffizienz die Basistherapie darstellen, ist der Stellenwert von Ivabradin bei der Behandlung der Herzschwäche noch nicht eindeutig zu bestimmen.