Medikamente im Test

Herz­rhythmus­störungen

Allgemeines

Der Herzmuskel steuert den Herzschlag mit einem eigenen Reizleitungssystem, das mehrere Knotenpunkte hat, die als Impulsgeber wirken. Die Steuerzentrale, von der alle Impulse ausgehen, ist der Sinusknoten.

Normalerweise schlägt das Herz mit 60 bis 90 Schlägen pro Minute, bei Aufregung, Angst oder körperlicher Anstrengung auch wesentlich schneller. Darüber hinaus gibt es eine Reihe von weiteren Abweichungen, die nicht krankhaft sind.

Menschen, die viel Sport treiben, und Leistungssportler haben aufgrund des regelmäßigen Trainings einen deutlich langsameren Herzrhythmus (40 bis 60 Schläge pro Minute). Bei denjenigen, die wenig oder gar keinen Sport treiben, schlägt das Herz schneller, was aber nicht krankhaft ist.

Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien) sind keine eigenständige Krankheit, sondern immer Ausdruck anderer Störungen, die dann den unregelmäßigen Herzschlag verursachen.

Gelegentliches Herzstolpern in Form von zusätzlichen Schlägen (Extrasystolen) oder Aussetzern sind – auch bei jungen Menschen – üblich und weder Grund zur Sorge noch behandlungsbedürftig. Gefährlich werden Herzrhythmusstörungen, wenn sie stark ausgeprägt sind. Das heißt, das Herz schlägt extrem langsam (Bradykardie, unter 50–40 Schläge pro Minute, abhängig vom Trainingszustand), extrem schnell (Tachykardie, 180 Schläge pro Minute und mehr) oder extrem unregelmäßig. Bei Kammerflimmern mit über 200 Schlägen pro Minute ist kein Puls mehr messbar, der Kreislauf steht still.

Häufig geht der schnellere Herzschlag vom Vorhof aus, der sich übermäßig oft zusammenzieht (Vorhoftachykardie) oder die Fähigkeit, regelmäßig zu schlagen, völlig verliert. Ein solches Vorhofflimmern ist die häufigste, dauerhaft bestehende Herzrhythmusstörung. Dann besteht die Gefahr, dass sich im Vorhof Blutgerinnsel bilden, die in den Kreislauf gelangen und – wenn sie über die Schlagadern das Gehirn erreichen – einen Schlaganfall auslösen können.

Herzrhythmusstörungen lassen sich am ehesten anhand eines Elektrokardiogramms (EKG) feststellen, oft ist eine Langzeitaufzeichnung sinnvoll (der Arzt gibt für 24 Stunden oder mehrere Tage ein tragbares EKG-Gerät mit). Allerdings lässt sich nur bei der Hälfte derjenigen, die meinen, das Herz schlage nicht richtig im Takt, im EKG dafür ein Anhaltspunkt finden. Umgekehrt spürt die Hälfte derer, bei denen das EKG Hinweise auf meist harmlose Herzrhythmusstörungen gibt, nichts davon.

Herzrhythmusstörungen sollten vorzugsweise von Herzspezialisten (Kardiologen) diagnostiziert und behandelt werden.

Anzeichen und Beschwerden

Bei ungewöhnlich langsamem Herzschlag fühlen Sie sich benommen und schwindlig, haben Atemnot und werden müde, schlimmstenfalls – wenn der Herzschlag unter 30 Schläge pro Minute absinkt – sogar kurzzeitig bewusstlos (Synkope).

Ähnliche Beschwerden verursacht auch Herzrasen, oft treten gleichzeitig Atemnot, Angst- oder Engegefühle oder Herzstiche auf. Das extrem starke Herzklopfen hält oft nur Minuten an, seltener auch Stunden. Lässt es nach, fühlen Sie sich müde und erschöpft und sind schläfrig.

Herzstolpern verursacht meist ein unangenehmes, aber nicht eindeutig zu lokalisierendes Unwohlsein. Sie merken, dass das Herz nicht regelmäßig schlägt, können dies aber oft nicht genauer beschreiben.

Bei Kindern

Bei Kindern treten gelegentlich Anfälle von Herzrasen mit mehr als 180 Schlägen pro Minute auf, die behandelt werden müssen (paroxysmale Tachykardie).

Ursachen

Wenn das Herz zu langsam schlägt, bedeutet das meist, dass die Reizleitung an einer Stelle unterbrochen ist, sodass der Impuls, der vom Sinusknoten ausgeht, nicht überall ankommt. Häufig lösen Herzinfarkt, Arteriosklerose und rheumatisches Fieber solche Störungen aus.

Zusätzliche Herzschläge können aufgrund zu starken Kaffee- oder Alkoholkonsums entstehen, ebenso bei einer Überfunktion der Schilddrüse, bei großer und anhaltender Nervosität oder aufgrund von Herzentzündung oder Herzschwäche.

Vorhofflimmern wird durch Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes und Rauchen begünstigt. Es erhöht das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, um ein Mehrfaches, weil sich das Blut bei Vorhofflimmern im Vorhof staut – vor allem in einer kleinen Ausbuchtung, dem Herzohr. Dort können sich dann leicht Blutgerinnsel bilden, die mit dem Blutstrom wegschwimmen und im Gehirn eine Arterie verstopfen können. Das Risiko für einen Schlaganfall kann der Arzt mithilfe eines bestimmten Risikotests abschätzen, wobei neben dem Vorhofflimmern selbst auch verschiedene andere Faktoren wie Herzschwäche, Bluthochdruck, Alter, Diabetes und ein zurückliegender Schlaganfall berücksichtigt werden.

Krankhaftes Herzrasen und Kammerflimmern sind häufig Folge eines Herzinfarkts. Beim Infarkt sterben die nicht mehr durchbluteten Muskelbereiche ab. Die Impulsübertragung ist dann dort unterbrochen, sodass sich der Herzmuskel nicht mehr einheitlich und regelmäßig zusammenzieht. Tödlich verlaufende Herzinfarkte haben oft darin ihre Ursache.

Außerdem können fehlgebildete Herzklappen, Herzmuskelveränderungen und Herzbeutelentzündungen schwere Rhythmusstörungen verursachen.

Nicht selten entstehen Arrhythmien als unerwünschte Wirkung von Medikamenten. Dazu gehören Antidepressiva wie Amitriptylin, Desipramin und Maprotilin sowie Mittel aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Fluoxetin oder Sertralin (alle bei Depressionen); des Weiteren Antihistaminika (z. B. Mizolastin, bei Allergien), Neuroleptika (z. B. Haloperidol, Pimozid, Sulpirid, bei Schizophrenien und anderen Psychosen), Antibiotika aus der Gruppe der Makrolide (z. B. Clarithromycin, Erythromycin) und Chinolone (z. B. Moxifloxacin, alle bei bakteriellen Infektionen), die Malariamittel Chloroquin und Halofantrin, Tamoxifen (bei Brustkrebs) und Tacrolimus (nach Organtransplantationen), aber auch Mittel, die gegen Herzrhythmusstörungen selbst eingesetzt werden. Näheres hierzu lesen Sie unter Herzrhythmusstörungen durch Medikamente gegen Herzrhythmusstörungen. Betablocker (bei hohem Blutdruck) und Mittel gegen Herzschwäche können den Herzschlag stark verlangsamen.

Herzrhythmusstörungen werden außerdem begünstigt durch Veränderungen der Elektrolytkonzentrationen im Blut, vor allem von Kalium, Calcium und Magnesium.

Darüber hinaus gibt es angeborene Herzrhythmusstörungen, bei denen die Impulse durch überflüssige Leitungsbahnen fehlgeleitet werden.

Allgemeine Maßnahmen

Wenn Stress und Anspannung abgebaut werden können, normalisiert sich der Herzschlag oft von selbst wieder. Ein zu hoher Kaffee- oder Alkoholkonsum lässt sich einschränken.

Bei einem zu langsamen Herzschlag kann der Arzt einen Schrittmacher einsetzen (in der Regel unterhalb des rechten Schlüsselbeins).

Wenn die Reizleitung durch Narben gestört ist und immer wieder lebensbedrohliches Kammerflimmern droht, kann ein etwa scheckkartengroßer implantierbarer Defibrillator ("Defi") unter die Haut gelegt werden. Er ist über einen Fühler mit dem Herzen verbunden und erkennt das Herzrasen schon im Beginn. Dieser "Defi" gibt dann sofort einen Stromstoß an das Herz ab, der die gestörte Reizübertragung in den meisten Fällen wieder normalisiert.

Zunehmend stehen Defibrillatoren, die im Notfall von außen über die Haut den Herzschlag über einen Stromstoß regulieren, auch in öffentlichen Einrichtungen für die Notfallbehandlung zur Verfügung, z. B. auf Flughäfen sowie in öffentlichen Gebäuden und Verkehrsmitteln.

Auch Vorhofflimmern lässt sich oft durch eine Stromstoßbehandlung von außen wieder normalisieren.

Überflüssige Leitungsbahnen können mit einem speziellen Herzkatheter durchtrennt oder abgetragen werden (Katheterablation). Häufig sind solche Herzrhythmusstörungen damit dauerhaft geheilt. Bleiben jedoch Narben zurück, können diese erneut Rhythmusstörungen auslösen.

Wann zum Arzt?

Harmlose, nur gelegentlich auftretende oder auf Überlastung beruhende Veränderungen im Herzrhythmus wie Herzklopfen bedürfen keiner Behandlung.

Wenn Sie aber Rhythmusstörungen feststellen, die immer wiederkehren, oder wenn sich ein schneller Herzschlag nicht mehr normalisiert, müssen Sie dies von einem Arzt beurteilen lassen. Eventuell ist es notwendig, eine andere zugrundeliegende Erkrankung zu behandeln.

Behandlung mit Medikamenten

Wenn Herzrhythmusstörungen als Begleiterscheinung anderer Krankheiten auftreten, muss – soweit möglich – die Grundkrankheit behandelt werden. Dann schlägt auch das Herz häufig wieder im richtigen Rhythmus.

Wenn Sie an Vorhofflimmern leiden, kann der Arzt anhand Ihrer persönlichen Eigenschaften (Alter, Geschlecht) und sonstigen Erkrankungen Ihr persönliches Risiko für einen Schlaganfall berechnen, aber auch das Risiko, das mit blutverdünnenden Mitteln wie z. B. Marcumar verbunden ist. Hieraus wird im Gespräch mit Ihnen eine Therapieempfehlung abgeleitet. Näheres über diese Mittel lesen Sie bei "Venenerkrankungen, Thrombose" unter dem Stichwort Cumarine.

Medikamente, die einen zu schnellen, zu langsamen oder unregelmäßigen Herzschlag normalisieren können (Antiarrhythmika), kommen nur infrage, wenn die Rhythmusstörungen Beschwerden verursachen oder zu bedrohlichen Folgen (Kreislaufstörungen) führen könnten und sich durch keine andere Maßnahme beseitigen lassen. Aber selbst dann ist ihr Einsatz oft von zweifelhaftem therapeutischem Wert. Wenn die Mittel über lange Zeit eingenommen werden oder wenn Herzrhythmusstörungen aufgrund von Herzmuskelschäden auftreten (z. B. bei Herzschwäche oder nach einem Herzinfarkt), kann der Schaden größer sein als der Nutzen. Aus diesem Grund werden Rhythmusstörungen heute eher mit speziellen Defibrillatoren, Kardiokonvertern oder mit einer Katheterablation behandelt, siehe Allgemeine Maßnahmen.

Zu den Antiarrhythmika gehören sehr verschiedene Wirkstoffe, die den Herzrhythmus unterschiedlich beeinflussen. Sie werden entsprechend ihrer Auswirkung auf die elektrischen Abläufe an den Herzmuskelzellen in vier Klassen eingeteilt. Diese Einteilung ist jedoch relativ grob und für die praktische Anwendung der Mittel nur von begrenzter Bedeutung. Manche Substanzen haben neben den speziellen Wirkeigenschaften der eigenen Klasse auch Wirkeigenschaften anderer Klassen.

  • Antiarrhythmika der Klasse I: Sie gelten als die "klassischen" Wirkstoffe bei Herzrhythmusstörungen, sind aber potenziell gefährlich, weil sie bei Daueranwendung selbst schwere Herzrhythmusstörungen auslösen können. Dazu gehören die Wirkstoffe Flecainid und Propafenon.
  • Antiarrhythmika der Klasse II: Dazu gehören die Betablocker Atenolol, Metoprolol und Propranolol. Betablocker werden auch bei hohem Blutdruck und koronarer Herzkrankheit eingesetzt. Sie verlangsamen elektrische Abläufe in der Erregungsleitung in den Herzmuskelzellen und den Herzschlag. Deshalb eignen sie sich vor allem zur Behandlung eines zu schnellen Herzschlags (Tachykardie) und zur Vorbeugung von Kammerflimmern.
  • Antiarrhythmika der Klasse III: Diese Klasse umfasst die Substanzen Amiodaron, Dronedaron und Sotalol. Sotalol gehört zu den Betablockern, wirkt aber auch in der Herzmuskelzelle auf die elektrischen Abläufe ein, mit der Folge, dass es selbst schwere Arrhythmien verursachen kann. Die für diese Substanz vorliegenden Daten weisen darauf hin, dass möglicherweise – bedingt durch diese Eigenschaften – das Sterberisiko ansteigen kann. Amiodaron normalisiert im Vergleich zu anderen Antiarrhythmika wie Sotalol oder auch Flecainid den Herzschlag eher und löst selbst kaum Rhythmusstörungen aus, es hat allerdings vielfältige unerwünschte Wirkungen auf verschiedene Organe (unter anderem auf die Schilddrüse, weil es Jod enthält, sowie auf Lunge und Leber). Dronedaron ähnelt Amiodaron, enthält aber kein Jod und ist weniger wirksam als Amiodaron. Es darf nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen angewendet werden, da es sonst mehr schadet als nutzt.
  • Antiarrhythmika der Klasse IV: Dazu gehört der Calciumantagonist Verapamil. Dieser Wirkstoff beeinflusst unter anderem das Reizleitungssystem des Herzens. Er wird ebenso wie Betablocker auch gegen hohen Blutdruck eingesetzt, verlangsamt den Herzschlag und vermindert die Kontraktionskraft des Herzens. Er beeinflusst jedoch nicht gezielt die Entstehung von Rhythmusstörungen.

Alle Antiarrhythmika dürfen keinesfalls ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt abgesetzt werden. Treten unerwünschte Wirkungen am Herzen auf, ist sofort der Arzt aufzusuchen.

Ziel der Akutbehandlung ist es, als Erstes den Herzschlag zu normalisieren (Frequenzkontrolle) und zu stabilisieren (Rhythmuskontrolle). Wie strikt die Herzfrequenz reguliert werden soll, sollte im Einzelfall bedacht werden. Studien haben ergeben, dass es bei Vorhofflimmern nicht unbedingt nötig ist, den Herzschlag unter 80 Schläge pro Minute abzusenken, sondern dass es möglicherweise auch ausreicht, die Herzfrequenz unter 110 Schläge pro Minute einzuregulieren, wenn dies ohne Beschwerden vertragen wird.

Generell wird die Auswahl des Antiarrhythmikums bei Vorhofflimmern durch zahlreiche Faktoren bestimmt, unter anderem von ihrem Nebenwirkungsprofil und davon, welche Zusatzerkrankungen neben den Herzrhythmusstörungen vorhanden sind.

Betablocker (Antiarrhythmika der Klasse II) wie Atenolol, Metoprolol und Propranolol sind geeignet, um Vorhofflimmern und einen zu schnellen Herzschlag zu behandeln und Kammerflimmern vorzubeugen, um so die Gefahr eines plötzlichen Herztods zu verringern. Sie wirken nach überstandenem Herzinfarkt lebensverlängernd. Auch wenn gleichzeitig ein hoher Blutdruck vorliegt, werden diese Mittel bevorzugt eingesetzt.

Der Calciumantagonist Verapamil aus den Antiarrhythmika der Klasse IV ist geeignet, wenn die Vorhöfe zu schnell schlagen (Vorhofflimmern) sowie bei dem anfallsweise auftretenden Herzrasen im Kindesalter (paroxysmale Tachykardie). Besteht jedoch zusätzlich zum Vorhofflimmern gleichzeitig eine Herzschwäche, dürfen Calciumantagonisten nicht angewendet werden.

Wenn schwerwiegende Herzrhythmusstörungen auftreten, die mit anderen Maßnahmen oder den oben erwähnten Wirkstoffen nicht ausreichend behandelt werden konnten, ist Amiodaron aus den Antiarrhythmika der Klasse III geeignet. Es wird eingesetzt, um sowohl Rhythmusstörungen der Vorhöfe (supraventrikuläre Rhythmusstörungen) als auch der Herzkammer (ventrikuläre Herzrhythmusstörungen) zu behandeln. Es wirkt auch bei Rhythmusstörungen, bei denen andere Antiarrhythmika versagt haben, schwächt nicht die Herzleistung und löst selbst kaum Rhythmusstörungen aus. Es kann daher auch angewendet werden, wenn bereits eine schwere Erkrankung des Herzmuskels vorliegt, wie z. B. eine Herzschwäche. Allerdings hat es vielfältige unerwünschte Wirkungen und es wird nur sehr langsam, über Wochen und Monate hinweg, abgebaut. Zur längerfristigen Behandlung von Rhythmusstörungen ist Amiodaron daher wegen möglicher schwerwiegender Störwirkungen nur mit Einschränkung geeignet.

Der Betablocker Sotalol, der ebenfalls zu den Antiarrhythmika der Klasse III gehört, wird bei Vorhofflimmern nach einem speziellen Eingriff zur Wiederherstellung des natürlichen Herzrhythmus (Kardioversion) bei gleichzeitig bestehender koronarer Herzkrankheit eingesetzt. Für eine akute oder zeitlich begrenzte Einnahme ist Sotalol mit Einschränkung geeignet. Es kann die Reizleitung am Herzen selbst beeinträchtigen und damit schwere Rhythmusstörungen auslösen. Die Auswertung aller bisher vorliegenden Untersuchungsergebnisse gibt Hinweise darauf, dass damit möglicherweise auch das Sterberisiko ansteigt. Da Sotalol mit dem Urin ausgeschieden wird, muss die Dosis bei eingeschränkter Nierenfunktion reduziert werden. Zur längerfristigen Behandlung ist Sotalol wenig geeignet.

Dronedaron, ein weiterer Wirkstoff aus der Gruppe der Antiarrhythmika der Klasse III, darf erst nach einer Kardioversion eingesetzt werden, weil sonst das Risiko für unerwünschte Wirkungen am Herzen erhöht ist. Dronedaron verhindert deutlich schlechter als Amiodaron, dass erneute Herzrhythmusstörungen auftreten. Bei permanentem Vorhofflimmern oder bei vorgeschädigtem Herzmuskel schadet es mehr, als es nutzt. Da es zudem nicht unbedingt besser verträglich ist als Amiodaron, ist es zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen wenig geeignet.

Wenn der Herzrhythmus kurzzeitig medikamentös wieder reguliert werden soll, ist Flecainid aus den Antiarrhythmika der Klasse I mit Einschränkung geeignet. Es kann damit zwar gelingen, vor allem bei Vorhofflimmern oder -flattern, den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen. Da es aber den Herzrhythmus selbst negativ beeinflussen kann, können auch schwerwiegende Störwirkungen auftreten. Für Propafenon, das auch zu dieser Wirkstoffgruppe gehört, ergeben die bisher vorliegenden Untersuchungen keinen Hinweis auf derartige unerwünschte Effekte auf den Herzrhythmus, wenn es nur kurzzeitig eingesetzt wird. Dann ist es zur Behandlung geeignet. Für eine Dauerbehandlung sind beide Wirkstoffe jedoch wenig geeignet.

Neue Medikamente

Seit 2010 ist Vernakalant (Brinavess), ein Antiarrhythmikum der Klassen I und III, als Lösung zur Infusion zugelassen, und zwar zur Akutbehandlung von Vorhofflimmern, das noch nicht länger als eine Woche besteht, um den normalen Herzschlag wiederherzustellen (medikamentöse Kardioversion). Vernakalant hemmt im Herzvorhof verschiedene Übertragungswege für die elektrischen Impulse, die bewirken, dass sich der Vorhof zusammenzieht beziehungsweise erschlafft. Bei einer schweren Herzschwäche oder kurz nach einem schweren Herzereignis wie z. B. einem Herzinfarkt darf es nicht eingesetzt werden. Wegen der stark blutdrucksenkenden Wirkung darf die Infusion nur unter ärztlicher Überwachung erfolgen. Bei etwa der Häfte der Patienten stellt sich dann innerhalb von 90 Minuten für mindestens eine Minute ein normaler Herzrhythmus ein.

Standardmäßig werden derzeit andere Antiarrhythmika zu einer solchen akuten medikamentösen Kardioversion eingesetzt: Flecainid oder Propafenon (als Spritze in die Vene), wenn die Rhythmusstörungen nicht auf Herzmuskelschäden zurückzuführen sind, oder Amiodaron (ebenfalls gespritzt), wenn ein Schaden am Herzmuskel die Ursache ist.

Ob Vernakalant besser wirksam ist als diese bereits seit langem erprobten Mittel, ist noch nicht abschließend zu beurteilen. Bisher liegt jeweils eine Studie vor, die Vernakalant mit Amiodaron beziehungsweise Flecainid vergleicht; mit dem Ergebnis, dass Vernakalant wenige Minuten nach der Anwendung deutlich häufiger zu einem normalen Herzrhythmus verhilft. Da der Wirkeffekt von Amiodaron erst verzögert eintritt, kann aus der bisher vorliegenden Untersuchung noch kein Zusatznutzen von Vernakalant gegenüber Amiodaron abgeleitet werden. Die direkte Vergleichsstudie zu Flecainid hat schwere methodische Mängel, das Studienergebnis ist daher wenig aussagekräftig. Zudem fehlen für Vernakalant die entsprechenden Daten, um Langzeiteffekte seines Einsatzes und seltene unerwünschte Ereignisse besser einschätzen zu können. Das Ergebnis dieser Studien muss daher erst noch durch weitere Untersuchungen mit längerer Laufzeit bestätigt werden.