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Herz­rhythmus­störungen

Allgemeines

Der Herzmuskel steuert den Herzschlag mit einem eigenen Reizleitungssystem, das mehrere Knotenpunkte hat, die als Impulsgeber wirken. Die Steuerzentrale, von der alle Impulse ausgehen, ist der Sinusknoten.

Normalerweise schlägt das Herz mit 60 bis 90 Schlägen pro Minute, bei Aufregung, Angst, Stress, Nervosität oder körperlicher Anstrengung auch wesentlich schneller. Auch Coffein (in Kaffee, Tee, Energy Drinks) kann Herzklopfen auslösen. Darüber hinaus gibt es eine Reihe von weiteren Abweichungen bei den Herzschlägen, die nicht krankhaft sind.

Menschen, die viel Sport treiben, und Leistungssportler haben aufgrund des regelmäßigen Trainings einen deutlich langsameren Herzrhythmus (40 bis 60 Schläge pro Minute). Bei denjenigen, die wenig oder gar keinen Sport treiben, schlägt das Herz schneller, was aber nicht krankhaft ist.

Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien) sind keine eigenständige Krankheit, sondern immer Ausdruck anderer Störungen, die dann den unregelmäßigen Herzschlag verursachen.

Gelegentliches Herzstolpern in Form von zusätzlichen Schlägen (Extrasystolen) oder Aussetzern sind – auch bei jungen Menschen – üblich und weder Grund zur Sorge noch behandlungsbedürftig. Gefährlich werden Herzrhythmusstörungen, wenn sie stark ausgeprägt sind. Das heißt, das Herz schlägt extrem langsam (Bradykardie, unter 50–40 Schläge pro Minute, abhängig vom Trainingszustand), extrem schnell (Tachykardie, 100 Schläge pro Minute und mehr) oder extrem unregelmäßig. Bei Kammerflimmern mit über 300 Schlägen pro Minute ist kein Puls mehr messbar, der Kreislauf steht still.

Häufig geht der schnellere Herzschlag vom Vorhof aus, der sich übermäßig oft zusammenzieht (Vorhoftachykardie) oder die Fähigkeit, regelmäßig zu schlagen, völlig verliert. Ein solches Vorhofflimmern ist die häufigste, dauerhaft bestehende Herzrhythmusstörung. Dann besteht die Gefahr, dass sich im Vorhof Blutgerinnsel bilden, die in den Kreislauf gelangen und wenn sie z. B. das Gehirn erreichen, einen Schlaganfall auslösen können.

Herzrhythmusstörungen lassen sich am ehesten anhand eines Elektrokardiogramms (EKG) feststellen, oft ist eine Langzeitaufzeichnung sinnvoll (der Arzt gibt für 24 Stunden oder mehrere Tage ein tragbares EKG-Gerät mit). Allerdings lässt sich nur bei der Hälfte derjenigen, die meinen, das Herz schlage nicht richtig im Takt, im EKG dafür ein Anhaltspunkt finden. Umgekehrt spürt die Hälfte derer, bei denen das EKG Hinweise auf meist harmlose Herzrhythmusstörungen gibt, nichts davon.

Herzrhythmusstörungen sollten vorzugsweise von Herzspezialisten (Kardiologen) diagnostiziert und behandelt werden.

Anzeichen und Beschwerden

Bei ungewöhnlich langsamem Herzschlag fühlen Sie sich benommen und schwindlig, haben Atemnot und werden müde, schlimmstenfalls – wenn der Herzschlag unter 30 Schläge pro Minute absinkt – sogar kurzzeitig bewusstlos (Synkope).

Ähnliche Beschwerden, allerdings keine Müdigkeit, verursacht auch Herzrasen. Oft treten gleichzeitig Atemnot, Übelkeit, Angst- oder Engegefühle oder Herzstiche auf. Das extrem starke Herzklopfen hält oft nur Minuten an, seltener auch Stunden. Lässt es nach, fühlen Sie sich müde und erschöpft und sind schläfrig.

Herzstolpern verursacht meist ein unangenehmes, aber nicht eindeutig zu lokalisierendes Unwohlsein. Sie merken, dass das Herz nicht regelmäßig schlägt, können dies aber oft nicht genauer beschreiben.

Bei Kindern

Bei Kindern treten gelegentlich Anfälle von Herzrasen mit mehr als 180 Schlägen pro Minute auf, die behandelt werden müssen (paroxysmale Tachykardie).

Ursachen

Wenn das Herz zu langsam schlägt, bedeutet das meist, dass die Reizleitung an einer Stelle unterbrochen ist, sodass der Impuls, der vom Sinusknoten ausgeht, nicht überall ankommt. Häufig lösen Herzinfarkt, Arteriosklerose und rheumatisches Fieber solche Störungen aus.

Vorhofflimmern wird durch Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes, übermäßigen Alkoholkonsum, nächtliche Atemaussetzer (Schlafapnoe) und Rauchen begünstigt. Weiterhin kann eine Überfunktion der Schilddrüse, eine Herzschwäche oder eine unzureichend schließende Herzklappe Vorhofflimmern auslösen. Das Risiko für einen Schlaganfall kann der Arzt mithilfe eines bestimmten Risikotests abschätzen, wobei neben dem Vorhofflimmern selbst auch verschiedene andere Faktoren wie Herzschwäche, Bluthochdruck, Alter, Diabetes und ein zurückliegender Schlaganfall berücksichtigt werden.

Krankhaftes Herzrasen und Kammerflimmern sind häufig Folge eines Herzinfarkts. Beim Infarkt sterben die nicht mehr durchbluteten Muskelbereiche ab. Die Impulsübertragung ist dann dort unterbrochen, sodass sich der Herzmuskel nicht mehr einheitlich und regelmäßig zusammenzieht. Tödlich verlaufende Herzinfarkte haben oft darin ihre Ursache.

Außerdem können Herzklappenerkrankungen, Herzmuskelveränderungen und Herzbeutelentzündungen schwere Rhythmusstörungen verursachen.

Medikamente können Arrhythmien als unerwünschte Wirkung hervorrufen. Dazu gehören Antidepressiva wie Amitriptylin, Desipramin und Maprotilin sowie Mittel aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Fluoxetin oder Sertralin (alle bei Depressionen); des Weiteren Antihistaminika (z. B. Mizolastin, bei Allergien), Neuroleptika (z. B. Haloperidol, Pimozid, Sulpirid, bei Schizophrenien und anderen Psychosen), Antibiotika aus der Gruppe der Makrolide (z. B. Clarithromycin, Erythromycin) und Chinolone (z. B. Moxifloxacin, alle bei bakteriellen Infektionen), die Malariamittel Chloroquin und Halofantrin, Tamoxifen (bei Brustkrebs) und Tacrolimus (nach Organtransplantationen), aber auch Mittel, die gegen Herzrhythmusstörungen selbst eingesetzt werden. Näheres hierzu lesen Sie unter Herzrhythmusstörungen durch Medikamente gegen Herzrhythmusstörungen. Betablocker (bei hohem Blutdruck) und Mittel gegen Herzschwäche können den Herzschlag stark verlangsamen.

Herzrhythmusstörungen werden außerdem begünstigt durch Veränderungen der Elektrolytkonzentrationen im Blut, vor allem von Kalium, Calcium und Magnesium.

Darüber hinaus gibt es angeborene Herzrhythmusstörungen, bei denen die Impulse durch überflüssige Leitungsbahnen fehlgeleitet werden.

Allgemeine Maßnahmen

Wenn Stress und Anspannung abgebaut werden können, normalisiert sich der Herzschlag oft von selbst wieder.

Verzichten Sie auf Alkohol oder schränken Sie den Konsum stark ein. Das kann entscheidend dazu beitragen, dass Vorhofflimmern nicht wieder auftritt.

Bauen Sie Übergewicht ab, dadurch kann sich Vorhofflimmern verbessern und es tritt nach einer Katheterablation seltener wieder auf.

Anfallsartig auftretendes Herzrasen kommt vergleichsweise häufig bei jüngeren Erwachsenen vor, meist verschwindet es nach kurzer Zeit von selbst. Wer ansonsten gesund ist, benötigt in der Regel keine Behandlung. Regelmäßige Untersuchungen sind jedoch sinnvoll. Um ein anfallsartig auftretendes Herzrasen zu beenden, gibt es einige einfach durchzuführende Verfahren:

  • schnell ein Glas kaltes Wasser trinken
  • „Pressen“, das heißt für einige Sekunden versuchen, gegen die zugehaltene Nase und den geschlossenen Mund auszuatmen
  • sich auf den Rücken legen und den Oberkörper durch Anspannen der Bauchmuskeln etwas aufrichten.

Durch diese Manöver wird der Vagusnerv stimuliert, der die Weiterleitung elektrischer Reize im Herzen verlangsamt.

Bei einem zu langsamen Herzschlag kann der Arzt einen Schrittmacher einsetzen (in der Regel unterhalb des rechten Schlüsselbeins).

Wenn die Reizleitung durch Narben gestört ist und immer wieder lebensbedrohliches Kammerflimmern droht, kann ein etwa scheckkartengroßer implantierbarer Defibrillator ("Defi") unter die Haut gelegt werden. Er ist über einen Fühler mit dem Herzen verbunden und erkennt das Herzrasen schon zu Beginn. Dieser "Defi" gibt dann sofort einen Stromstoß an das Herz ab, der die gestörte Reizübertragung in den meisten Fällen wieder normalisiert.

Im Notfall helfen Defibrillatoren, die von außen über die Haut den Herzschlag über einen Stromstoß regulieren. Die Geräte stehen zunehmend auch in öffentlichen Einrichtungen für die Notfallbehandlung zur Verfügung, z. B. auf Flughäfen sowie in öffentlichen Gebäuden und Verkehrsmitteln. Sie können auch von Laien bedient werden.

Vorhofflimmern lässt sich oft durch gezielte elektrische Impulse in einer Klinik (Kardioversion) wieder normalisieren.

Bestimmte Stellen im Herzen, von denen Rhythmusstörungen ausgehen, können mit einem speziellen Herzkatheter verödet werden (Katheterablation). Häufig sind solche Herzrhythmusstörungen damit dauerhaft geheilt. Bleiben jedoch Narben zurück, können diese erneut Rhythmusstörungen auslösen.

Da Vorhofflimmern das Risiko erhöht, einen Schlaganfall zu erleiden, ist es sinnvoll, das Risiko bestimmen zu lassen. Der Arzt schätzt dabei mithilfe eines bestimmten Tests ab, wie wahrscheinlich ein Schlaganfall auftreten wird. Vorhofflimmern führt dazu, das sich Blut im Vorhof des Herzens staut – vor allem in einer kleinen Ausbuchtung, dem Herzohr. Dort können sich dann leicht Blutgerinnsel bilden, die mit dem Blutstrom wegschwimmen und im Gehirn eine Arterie verstopfen können. Auch verschiedene andere Faktoren wie Herzschwäche, Bluthochdruck, Alter, Diabetes und ein zurückliegender Schlaganfall werden bei der Risikoabschäztung berücksichtigt.

Wann zum Arzt?

Harmlose, nur gelegentlich auftretende oder auf Überlastung beruhende Veränderungen im Herzrhythmus wie Herzklopfen bedürfen keiner Behandlung.

Wenn Sie aber Rhythmusstörungen feststellen, die immer wiederkehren, oder wenn sich ein schneller Herzschlag nicht mehr normalisiert, müssen Sie dies von einem Arzt beurteilen lassen. Eventuell ist es notwendig, eine andere zugrundeliegende Erkrankung zu behandeln.

Behandlung mit Medikamenten

Wenn Herzrhythmusstörungen als Begleiterscheinung anderer Krankheiten auftreten, muss – soweit möglich – die Grundkrankheit behandelt werden. Dann schlägt auch das Herz häufig wieder im richtigen Rhythmus. Testergebnisse Mittel bei Herzrhythmusstörungen

Bei Vorhofflimmern wird zu Beginn der Behandlung das Risiko für einen Schlaganfall gegen ein Blutungsrisiko durch den Einsatz von blutgerinnungshemmenden Mitteln wie Cumarinen (z. B. Marcumar) oder den neueren direkten Gerinnungshemmer zum Einnehmen (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban) abgewogen. Häufig überwiegt der Nutzen einer Blutgerinnungshemmung zur Vermeidung von Schlaganfällen dem eines erhöhten Blutungsrisikos. Näheres über diese Mittel lesen Sie bei Venen­erkrankungen, Thrombose. Auf das Vorhofflimmern an sich hat diese Behandlung allerdings keinen Einfluss.

Antiarrhythmika sind Medikamente, die einen zu schnellen, zu langsamen oder unregelmäßigen Herzschlag normalisieren können. Sie kommen nur infrage, wenn die Rhythmusstörungen Beschwerden verursachen oder zu bedrohlichen Folgen (Kreislaufstörungen) führen könnten und sich durch keine andere Maßnahme beseitigen lassen. Aber selbst dann ist ihr Einsatz oft von zweifelhaftem therapeutischem Wert. Wenn die Mittel über lange Zeit eingenommen werden oder wenn Herzrhythmusstörungen aufgrund von Herzmuskelschäden auftreten (z. B. bei Herzschwäche oder nach einem Herzinfarkt), kann der Schaden größer sein als der Nutzen. Aus diesem Grund werden Rhythmusstörungen heute eher mit speziellen Defibrillatoren, Kardiokonvertern oder mit einer Katheterablation behandelt, siehe Allgemeine Maßnahmen.

Zu den Antiarrhythmika gehören sehr verschiedene Wirkstoffe, die den Herzrhythmus unterschiedlich beeinflussen. Sie werden entsprechend ihrer Auswirkung auf die elektrischen Abläufe an den Herzmuskelzellen in vier Klassen eingeteilt. Diese Einteilung ist jedoch relativ grob und für die praktische Anwendung der Mittel nur von begrenzter Bedeutung. Manche Substanzen haben neben den speziellen Wirkeigenschaften der eigenen Klasse auch Wirkeigenschaften anderer Klassen.

  • Antiarrhythmika der Klasse I: Sie gelten als die "klassischen" Wirkstoffe bei Herzrhythmusstörungen, sind aber potenziell gefährlich, weil sie bei Daueranwendung selbst schwere Herzrhythmusstörungen auslösen können. Dazu gehören die Wirkstoffe Flecainid und Propafenon.
  • Antiarrhythmika der Klasse II: Dazu gehören die Betablocker Atenolol, Metoprolol und Propranolol. Diese Betablocker werden auch bei hohem Blutdruck und koronarer Herzkrankheit eingesetzt. Sie verlangsamen elektrische Abläufe in der Erregungsleitung in den Herzmuskelzellen und den Herzschlag. Deshalb eignen sie sich vor allem zur Behandlung eines zu schnellen Herzschlags (Tachykardie) und zur Vorbeugung von Kammerflimmern. Propranolol wirkt dagegen nicht nur am Herzen und seine Anwendung kann daher mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Wirkungen an anderen Organen, etwa an den Bronchien, einhergehen.
  • Antiarrhythmika der Klasse III: Diese Klasse umfasst die Substanzen Amiodaron, Dronedaron und Sotalol. Sotalol gehört zu den Betablockern, wirkt aber auch in der Herzmuskelzelle auf die elektrischen Abläufe ein, mit der Folge, dass es selbst schwere Arrhythmien verursachen kann. Die für diese Substanz vorliegenden Daten weisen darauf hin, dass möglicherweise – bedingt durch diese Eigenschaften – das Sterberisiko ansteigen kann. Amiodaron hat auch Wirkeigenschaften der anderen Klassen. Es normalisiert im Vergleich zu anderen Antiarrhythmika wie Sotalol oder Flecainid den Herzschlag eher und löst selbst kaum Rhythmusstörungen aus. Allerdings hat Amiodaron vielfältige unerwünschte Wirkungen auf verschiedene Organe. So unter anderem auf die Schilddrüse, weil es Jod enthält, sowie auf Lunge und Leber. Dronedaron ähnelt Amiodaron, enthält aber kein Jod und ist weniger wirksam als Amiodaron. Es darf nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen angewendet werden, da es sonst mehr schadet als nutzt.
  • Antiarrhythmika der Klasse IV: Dazu gehört der Calciumantagonist Verapamil. Dieser Wirkstoff beeinflusst unter anderem das Reizleitungssystem des Herzens. Er wird ebenso wie Betablocker auch gegen hohen Blutdruck eingesetzt, verlangsamt den Herzschlag und vermindert die Kontraktionskraft des Herzens. Er beeinflusst jedoch nicht gezielt die Entstehung von Rhythmusstörungen.

Alle Antiarrhythmika dürfen keinesfalls ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt abgesetzt werden. Treten unerwünschte Wirkungen am Herzen auf, ist sofort der Arzt aufzusuchen.

Zur Kontrolle der Beschwerden wird entweder die Häufigkeit des Herzschlags normalisiert (Frequenzkontrolle) oder die Herzschlagfolge (Rhythmuskontrolle). Bei der Frequenzkontrolle wird der erhöhte Herzschlag gesenkt, bei der Rhythmuskontrolle wird der normale Sinusrhythmus wiederhergestellt. Welche Behandlungsstrategie gewählt wird, wird im Einzelfall entschieden.

Seit langem gilt die Frequenzkontrolle als bevorzugte Strategie. Nach einer aktuellen Studie scheint jedoch die Rhythmuskontrolle bei frühzeitiger Anwendung für einige Patienten Vorteile zu haben. Sie kann schwere Herz-Kreislaufereignisse wie Schlaganfall und Herzinfarkt besser vermeiden. Zur Rhythmuskontrolle werden entweder Antiarrhythmika oder eine Katheterablation eingesetzt. Doch dadurch ergeben sich ebenfalls Risiken. Bei der Gesamtsterblichkeit und der Lebensqualität wurden keine Unterschiede zwischen der Frequenzkontrolle und der Rhythmuskontrolle als Behandlungsstrategien festgestellt. Welcher Patient von einer Rhythmuskontrolle tatsächlich profitiert, ist nach den vorliegenden Daten leider nicht sicher zu sagen. In beiden Gruppen traten weniger schwere Herz-Kreislaufereignisse auf als erwartet, was auf die konsequente Basistherapie mit blutgerinnungshemmenden Mitteln zurückgeführt wird.

Generell wird die Auswahl des Antiarrhythmikums bei Vorhofflimmern durch zahlreiche Faktoren bestimmt, unter anderem von ihrem Nebenwirkungsprofil und davon, welche Zusatzerkrankungen neben den Herzrhythmusstörungen vorhanden sind.

Betablocker (Antiarrhythmika der Klasse II) wie Atenolol, Metoprolol und Propranolol sind geeignet, um Vorhofflimmern und einen zu schnellen Herzschlag zu behandeln und Kammerflimmern vorzubeugen, um so die Gefahr eines plötzlichen Herztods zu verringern. Sie wirken nach überstandenem Herzinfarkt lebensverlängernd. Auch wenn gleichzeitig ein hoher Blutdruck vorliegt, werden diese Mittel bevorzugt eingesetzt.

Der Calciumantagonist Verapamil aus den Antiarrhythmika der Klasse IV ist geeignet, wenn die Vorhöfe zu schnell schlagen (Vorhofflimmern) sowie bei dem anfallsweise auftretenden Herzrasen im Kindesalter (paroxysmale Tachykardie). Besteht jedoch zusätzlich zum Vorhofflimmern gleichzeitig eine Herzschwäche, dürfen Calciumantagonisten nicht angewendet werden.

Wenn schwerwiegende Herzrhythmusstörungen auftreten, die mit anderen Maßnahmen oder den oben erwähnten Wirkstoffen nicht ausreichend behandelt werden konnten, ist Amiodaron aus den Antiarrhythmika der Klasse III geeignet. Es wird eingesetzt, um sowohl Rhythmusstörungen der Vorhöfe (supraventrikuläre Rhythmusstörungen) als auch der Herzkammer (ventrikuläre Herzrhythmusstörungen) zu behandeln. Es wirkt auch bei Rhythmusstörungen, bei denen andere Antiarrhythmika versagt haben, schwächt nicht die Herzleistung und löst selbst kaum Rhythmusstörungen aus. Es kann daher auch angewendet werden, wenn bereits eine schwere Erkrankung des Herzmuskels vorliegt, z. B. eine Herzschwäche. Allerdings hat es vielfältige unerwünschte Wirkungen und es wird nur sehr langsam, über Wochen und Monate hinweg, abgebaut. Zur längerfristigen Behandlung von Rhythmusstörungen ist Amiodaron daher wegen möglicher schwerwiegender Störwirkungen nur mit Einschränkung geeignet.

Der Betablocker Sotalol, der ebenfalls zu den Antiarrhythmika der Klasse III gehört, wird bei Vorhofflimmern nach einem speziellen Eingriff zur Wiederherstellung des natürlichen Herzrhythmus (Kardioversion) bei gleichzeitig bestehender koronarer Herzkrankheit eingesetzt. Für eine akute oder zeitlich begrenzte Einnahme ist Sotalol mit Einschränkung geeignet. Es kann die Reizleitung am Herzen selbst beeinträchtigen und damit schwere Rhythmusstörungen auslösen. Die Auswertung aller bisher vorliegenden Untersuchungsergebnisse gibt Hinweise darauf, dass damit möglicherweise auch das Sterberisiko ansteigt. Da Sotalol mit dem Urin ausgeschieden wird, muss die Dosis bei eingeschränkter Nierenfunktion reduziert werden. Zur längerfristigen Behandlung ist Sotalol wenig geeignet.

Dronedaron, ein weiterer Wirkstoff aus der Gruppe der Antiarrhythmika der Klasse III, darf erst nach einer Kardioversion eingesetzt werden, weil sonst das Risiko für unerwünschte Wirkungen am Herzen erhöht ist. Dronedaron verhindert deutlich schlechter als Amiodaron, dass erneute Herzrhythmusstörungen auftreten. Bei permanentem Vorhofflimmern oder bei vorgeschädigtem Herzmuskel schadet es mehr, als es nutzt. Da es zudem nicht unbedingt besser verträglich ist als Amiodaron, ist es zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen nur mit Einschränkung geeignet.

Wenn der Herzrhythmus kurzzeitig medikamentös wieder reguliert werden soll, ist Flecainid aus den Antiarrhythmika der Klasse I mit Einschränkung geeignet. Es kann damit zwar gelingen, vor allem bei Vorhofflimmern oder -flattern, den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen. Da es aber den Herzrhythmus selbst negativ beeinflussen kann, können auch schwerwiegende Störwirkungen auftreten.

Für Propafenon, das auch zu dieser Wirkstoffgruppe gehört, ergeben die bisher vorliegenden Untersuchungen keinen Hinweis auf derartige unerwünschte Effekte auf den Herzrhythmus, wenn es nur kurzzeitig eingesetzt wird. Dann ist es zur Behandlung geeignet. Für eine Dauerbehandlung sind beide Wirkstoffe jedoch wenig geeignet.