Medikamente im Test

Grüner Star

Allgemeines

Unter grünem Star (Glaukom) versteht man verschiedene Augenerkrankungen, bei denen Sehnervenfasern zugrunde gehen und sich das Sehen zunehmend verschlechtert.

Häufig ist beim grünen Star der Augeninnendruck erhöht. Er überschreitet dann den Normalbereich von 11 bis 21 mmHg. Zu den Augenerkrankungen mit diesem Symptom gehören vornehmlich das Offen- oder Weitwinkelglaukom und das Engwinkelglaukom (Winkelblockglaukom). Ersteres ist eine chronische Erkrankung, die vor allem im höheren Lebensalter auftritt und – wenn sie unbehandelt bleibt – zur Erblindung führen kann. Bei einem Engwinkelglaukom dagegen erhöht sich der Augeninnendruck häufig anfallartig (akuter Glaukomanfall).

Darüber hinaus gibt es ein Normaldruckglaukom. Hierbei ist der Augeninnendruck zwar nicht erhöht, es können aber trotzdem im Bereich des Sehnervs Schäden wie bei den anderen Glaukomformen eintreten.

Anzeichen und Beschwerden

Offen- oder Weitwinkelglaukom

Der Augeninnendruck kann lange Zeit unbemerkt ansteigen und auf Dauer den Sehnerv schädigen. Beschwerden in Form von Gesichtsfeldausfällen, das sind Lücken im Sehbereich, treten erst auf, wenn eine bestimmte Anzahl von Nervenfasern unwiederbringlich geschädigt ist. Dann sieht der Betroffene zum Beispiel "schwarze Flecken". Im fortgeschrittenen Stadium nimmt auch die Sehschärfe ab.

Akutes Engwinkelglaukom

Ein akuter Glaukomanfall macht sich durch gerötete, stark schmerzende Augen bemerkbar. Die Pupillen sind geweitet und verengen sich auch nicht wieder bei Lichteinfall, die Augenäpfel fühlen sich hart an. Hinzu können starke Kopfschmerzen und Magen-Darm-Beschwerden mit Übelkeit und Erbrechen kommen.

Außerdem kann sich die Sehfähigkeit plötzlich verschlechtern und der Betroffene schaut wie durch Nebel oder sieht um Lichtquellen herum Farbringe.

Normaldruckglaukom

Wie beim Offen- oder Weitwinkelglaukom ist die Sehfähigkeit beim Normaldruckglaukom erst dann eingeschränkt, wenn Nervenfasern des Sehnervs irreversibel geschädigt sind. Anders aber als beim Offen- oder Weitwinkelglaukom findet diese Schädigung bereits bei normalem Augeninnendruck statt.

Ursachen

Im Augeninnern wird Kammerwasser produziert. Es versorgt die Hornhaut, die Iris und die Linsen mit Nährstoffen und leitet Stoffwechselprodukte ab. Durch das Kammerwasser wird der für das Auge notwendige Druck aufrechterhalten. Diese Flüssigkeit wird durch ein schwammähnliches Gewebe (Trabekelwerk) ins Blut abgeleitet. Ist dieser Abfluss behindert, steigt der Druck im Innern des Auges an.

Offen- oder Weitwinkelglaukom

Der Abfluss des Kammerwassers ist bei dieser Glaukomart behindert, zum Beispiel weil sich mit den Jahren im Schwammgewebe Ablagerungen ansammeln. Dann steigt der Augeninnendruck langsam und ständig an. Letztlich kann das den Sehnerven schädigen.

Glucocorticoidhaltige Medikamente können ein solches Glaukom verursachen, weil sich durch sie körpereigene Substanzen in jenes Gewebe einlagern, durch das das Kammerwasser abfließen muss. Ein derart "verfilztes" Gewebe behindert den Abfluss des Kammerwassers.

Auch Diabetes und entzündliche Augenerkrankungen können durch Veränderungen des Trabekelwerks zum Glaukom führen.

Akutes Engwinkelglaukom

Beim Engwinkelglaukom gibt es zwischen Regenbogenhaut und Hornhaut eine Engstelle, die den Abfluss des Kammerwassers behindert. Akut wird das Engwinkelglaukom, wenn die Regenbogenhaut sich verschiebt und die Gänge bedeckt, durch die das Kammerwasser des Auges abfließen muss. Dann staut sich das Kammerwasser im Auge und der Innendruck steigt plötzlich und stark an.

Normaldruckglaukom

Die Ursachen für eine Schädigung des Sehnervs beim Normaldruckglaukom sind unklar. Viele Betroffene haben Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie beispielsweise arterielle Durchblutungsstörungen oder niedrigen Blutdruck. Man nimmt daher an, dass die glaukomartigen Augenschäden vor allem auf einer unzureichenden Durchblutung des Sehnervs beruhen. Viele Betroffene haben zudem eine familiäre Veranlagung für die Krankheit.

Selten kann aufgrund einer gestörten Entwicklung während der Embryonalphase ein Glaukom auch angeboren sein.

Vorbeugung

Insbesondere bei Menschen ab etwa 40 Jahre steigt der Augeninnendruck häufig an. Damit steigt auch das Risiko, an einem Glaukom zu erkranken. Als weitere Risikofaktoren gelten eine familiäre Vorbelastung und starke Kurzsichtigkeit.

Bei der berechtigten Annahme, es könnte sich ein Glaukom entwickelt haben, kann der Augenarzt die erforderlichen Untersuchungen zur Früherkennung eines Glaukoms, einschließlich Augeninnendruckmessung, Augenspiegelung und Gesichtsfeldprüfung, zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchführen.

Nehmen Sie jedoch das Angebot zur Glaukomfrüherkennung an, ohne dass ein konkreter Glaukomverdacht besteht, handelt es sich um eine sogenannte IGe-Leistung des Arztes. Die Kosten dafür müssen Sie selbst tragen. Bisher ist nämlich nicht nachgewiesen, dass solche ungezielten Untersuchungen dazu beitragen, die Zahl der Erblindungen aufgrund eines Glaukoms zu senken. Es wird geraten, die Untersuchung im Abstand von ein bis drei Jahren zu wiederholen – je nach Alter und individuellem Risiko. Nähere Informationen zur Glaukomfrüherkennung finden Sie unter www.igel-monitor.de.

Allgemeine Maßnahmen

Genügen die Medikamente nicht, um den Augeninnendruck ausreichend zu senken, kann der Abflussbereich des Kammerwassers operativ erweitert werden. Insbesondere zu Beginn der Erkrankung kann auch eine Laserbehandlung den Abfluss des Kammerwassers verbessern.

Wann zum Arzt?

Ein akuter Glaukomanfall muss Sie sofort zum Arzt führen. Wenn sich ihr Gesichtsfeld einschränkt, sollte dies von einem Augenarzt untersucht werden. Wird ein erhöhter Augeninnendruck oder ein Glaukom festgestellt, gehört dessen Behandlung immer in die Hand eines Augenarztes.

Behandlung mit Medikamenten

Rezeptpflichtige Mittel

Die ärztliche Behandlung zielt darauf, eine Schädigung des Sehnervs zu verhindern und das Sehvermögen zu erhalten. Da ein erhöhter Augeninnendruck das Risiko erhöht, dass der Sehnerv geschädigt wird, steht die Senkung des erhöhten Augeninnendrucks im Mittelpunkt der Behandlung.Der Druck soll in einem Bereich gehalten werden, bei dem der Sehnerv wahrscheinlich nicht geschädigt wird. Dieser Zieldruck wird für jeden Patienten individuell festgelegt. Da die Mittel nur einen Risikofaktor beeinflussen, nämlich den erhöhten Augeninnendruck senken, nicht aber die Ursache der Erkrankung oder bereits entstandene Schäden beheben können, ist die Glaukombehandlung in der Regel eine lebenslange Therapie. Sie muss jeden Tag gewissenhaft durchgeführt werden.

Sie sollten sich die Anwendung der Augentropfen genau zeigen lassen und sich eine schriftliche Tropfanweisung mitgeben lassen. Beachten Sie auch die Hinweise unter Augenmittel anwenden.

Ein Glaukom kann selbst bei angemessener Behandlung fortschreiten. Darum muss die medikamentöse Behandlung in regelmäßigen Abständen überprüft und gegebenenfalls angepasst werden. Dann kann sie das Fortschreiten der Augenschäden infolge eines Glaukoms nachweislich verzögern.

Auch Glaukompatienten mit normalem Augeninnendruck wird zur Anwendung von Augenmitteln bei grünem Star geraten. Für sie ist zwar der Nachweis, dass die Medikamente das Fortschreiten der Glaukomschäden verhindern, noch nicht zweifelsfrei erbracht.Bisherige Untersuchungsergebnisse weisen aber darauf hin, dass sich auch bei diesen Patienten durch eine weitere Senkung des Augeninnendrucks das Risiko für eine Sichtfeldeinschränkung senken lässt.

Zu den Mitteln der ersten Wahl gehören Augentropfen mit Betablockern. Die Substanz Timolol, die zu dieser Gruppe gehört, ist von allen Glaukommitteln am besten untersucht. Betablocker wirken, indem sie die Produktion des Kammerwassers verringern. Günstig ist, dass sie die Pupille nicht verengen, sodass die Sehfähigkeit nicht beeinträchtigt wird, und dass sie nur ein- bis zweimal täglich angewendet werden müssen. Bei Menschen mit Asthma oder Herzerkrankungen sollen Betablocker aufgrund ihrer unerwünschten Wirkungen allerdings möglichst nicht eingesetzt werden.

Ebenfalls zur ersten Wahl gehören die Wirkstoffe Bimatoprost, Latanoprost, Travoprost und Tafluprost aus der Gruppe der Prostaglandine. Sie senken den Augeninnendruck etwas stärker als Betablocker und andere Glaukommittel und haben den Vorteil, dass sie nur einmal am Tag angewendet werden müssen.

Die Produkte beider Gruppen werden als "geeignet" bewertet, wenn sie unkonserviert sind. Konservierungsmittelhaltige Präparate erhalten die Bewertung "auch geeignet". Näheres hierzu lesen Sie unter Konservierungsmittel.

Früher war Pilocarpin das Standardmedikament zur Behandlung des grünen Stars und wurde als "geeignet" bewertet. Es ist jedoch weniger gut verträglich als Mittel, die als einzigen Wirkstoff einen Betablocker, ein Prostaglandin oder einen Karboanhydrasehemmer enthalten. Ungünstig ist auch, dass Pilocarpin häufiger am Tag angewendet werden muss. Allerdings bleibt es eine Behandlungsmöglichkeit für Menschen, die Mittel mit einem der vorgenannten Wirkstoffe nicht anwenden dürfen. Es wird bevorzugt beim Engwinkelglaukom eingesetzt. Pilocarpin wird als "auch geeignet" eingestuft.

Wenn die Behandlung mit Betablockern nicht infrage kommt oder sie nicht ausreichend wirkt, kann an ihrer Stelle einer der Karboanhydrasehemmer Brinzolamid und Dorzolamid oder der Alpha-2-Agonist Brimonidin eingesetzt werden. Sie gelten als "geeignet" beziehungsweise wenn die Produkte mit Konservierungsmitteln versetzt sind als "auch geeignet". Darüber hinaus werden diese drei Arzneisubstanzen zusätzlich zu Betablockern angewendet, wenn diese allein den Augeninnendruck nicht ausreichend senken konnten.

Der zweite Wirkstoff aus der Gruppe der Alpha-2-Agonisten, Clonidin, wird für die Glaukombehandlung als "mit Einschränkung geeignet" bewertet. Der Grund ist, dass das Mittel selbst bei der Anwendung als Augentropfen müdemachen, den Blutdruck senken und den Herzschlag verlangsamen kann.

Besonders wirksam lässt sich der Augeninnendruck senken, wenn zwei Wirkstoffe kombiniert angewendet werden, die verschiedenen Wirkstoffklassen angehören und ihre Wirkung auf unterschiedlichen Wegen erzielen. Arzneistoffe derselben Wirkstoffklasse zu kombinieren, ist hingegen nicht empfehlenswert.

Festgelegte Kombinationen aus dem Betablocker Timolol und Prostaglandinen, Kombinationen aus dem Betablocker Timolol und Karboanhydrasehemmern sowie die Kombination Timolol + Brimonidin gelten als "geeignet", wenn die Wirksamkeit eines Betablockers oder eines Prostaglandins allein nicht ausreicht und die Produkte nicht konserviert sind. Für Präparate mit Konservierungsmittel lautet die Bewertung "auch geeignet".

Wenn die vorgenannten Kombinationen mit Betablockern nicht eingesetzt werden können, kann als Alternative eine Kombination aus einem Karboanhydrasehemmstoff + Alpha-2-Agonisten ausgewählt werden. Dieses Mittel ist noch wenig erprobt und gilt als „auch geeignet“.

Wird eine Kombinationsbehandlung durchgeführt, indem man statt einer festgelegten Kombination zwei verschiedene Sorten Augentropfen einzeln anwendet, sollte zwischen dem Eintropfen der beiden Augenmittel mindestens eine Viertelstunde vergehen, damit sich die Medikamente nicht gegenseitig verdünnen oder in ihrer Wirkung beeinträchtigen.

Viele Augentropfen enthalten Puffersubstanzen, um den pH-Wert der Lösung stabil zu halten. Sie können unter bestimmten Bedingungen und bei dauerhafter Anwendung ein Risiko bergen. Näheres hierzu lesen Sie unter Phosphatsalze in Augentropfen.

Mit Acetazolamid findet ein weiterer Karboanhydrasehemmer bei der Behandlung des grünen Stars Verwendung. Der Wirkstoff wird innerlich angewendet und verringert die Produktion von Kammerwasser. Mit der Injektionslösung kann darüber hinaus ein akutes Engwinkelglaukom behandelt werden, bei dem der erheblich erhöhte Augeninnendruck rasch gesenkt werden muss.

Im Verlauf der Glaukombehandlung sollte der Arzt immer wieder den Augeninnendruck zu verschiedenen Tageszeiten messen sowie den Sehnerv und das Gesichtsfeld untersuchen. Dann wird entschieden, auf welchen Zielbereich der Augeninnendruck im weiteren Verlauf der Therapie eingestellt werden muss. Das Tagesdruckprofil zeigt, ob der Druck im Zielbereich bleibt oder ob er deutlich schwankt. Ist der Sehnerv bereits geschädigt und bestehen Gesichtsfelddefekte, sollte der Druck auch während der Nacht bestimmt werden.

Neue Medikamente

In seinen frühen Nutzenbewertungen führt das IQWiG  die Fixkombination Tafluprost / Timolol (Taptiqom) auf. Die Stiftung Warentest wird zu einem späteren Zeitpunkt ausführlich dazu Stellung nehmen.

Frühe Nutzenbewertung des IQWiG

Fixkombination Tafluprost / Timolol (Taptiqom) bei Glaukom

Die feste Kombination der Wirkstoffe Tafluprost und Timolol (Handelsname Taptiqom) ist seit Dezember 2014 für Erwachsene zugelassen, die an einem Offenwinkelglaukom erkrankt sind oder einen erhöhten Augeninnendruck aufweisen. Das Kombinationspräparat kommt infrage, wenn eine Therapie mit Einzelwirkstoffen (Betablocker oder Prostaglandinanaloga) nicht ausreicht. Außerdem ist es für Personen gedacht, die von Augentropfen profitieren, die keine Konservierungsmittel enthalten.

Glaukom ist der medizinische Begriff für „Grüner Star“. Hierzu gehören verschiedene Augenerkrankungen, bei denen der Sehnerv geschädigt wird und die Sehschärfe abnimmt. Die häufigste Form des Glaukoms ist das Offenwinkelglaukom. Es schreitet langsam voran und führt erst nach vielen Jahren zu Sehstörungen: Der Sehbereich, den man wahrnehmen kann, ohne die Augen zu bewegen, weist immer größere Lücken auf. Ein Glaukom kann unbehandelt zur Erblindung führen.

Eine Ursache für ein Glaukom ist ein zu hoher Augeninnendruck. Wenn der Abfluss des Kammerwassers im Auge behindert ist, steigt der Druck im Inneren des Auges. Dies kann auf Dauer den Sehnerv beschädigen. Die Behandlung eines Glaukoms kann den Verlust des Sehvermögens aufhalten.

Die Kombination von Tafluprost und Timolol soll den Augeninnendruck verstärkt senken. Tafluprost ist ein Prostaglandinanalogon, das den Abfluss von Kammerwasser verbessert. Timolol zählt zu den Betablockern. Es sorgt vermutlich dafür, dass weniger Kammerwasser gebildet wird.

Anwendung

Das Kombinationspräparat aus Tafluprost und Timolol wird als Augentropfen gegeben. Es wird einmal täglich in den Bindehautsack des Auges oder der Augen getropft.

Andere Behandlungen

Bei einem Offenwinkelglaukom oder erhöhtem Augeninnendruck kommt als Standardtherapie eine Behandlung mit einem Betablocker und einem Prostaglandinanalogon infrage. Alternativ ist eine Behandlung mit einem Betablocker und einem Prostamid möglich.

Bewertung

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2015 geprüft, welche Vor- und Nachteile die Fixkombination Tafluprost / Timolol für Personen mit Offenwinkelglaukom oder erhöhtem Augeninnendruck im Vergleich zu den bisherigen Standardtherapien hat.

Der Hersteller legte eine Studie vor, in der die Fixkombination Tafluprost / Timolol mit einer freien Kombination eines Betablockers und eines Prostaglandinanalogons verglichen wird: mit Timolol und Tafluprost als Einzelwirkstoffen. Von den insgesamt 400 Teilnehmenden waren für die Bewertung durch das IQWiG nur die Daten von knapp 70 Patientinnen und Patienten relevant. Die folgenden Ergebnisse beruhen auf dieser Untergruppe:

In der Studie zeigten sich weder Vor- noch Nachteile der Fixkombination Tafluprost / Timolol verglichen mit der freien Kombination beider Wirkstoffe.

Wo zeigte sich kein Unterschied?

  • Nebenwirkungen: Allgemeine Nebenwirkungen und Nebenwirkungen direkt am Auge waren in beiden Behandlungsgruppen etwa gleich häufig. Keiner der Patientinnen oder Patienten hatte eine schwerwiegende Nebenwirkung direkt am Auge oder brach seine Behandlung wegen Nebenwirkungen ab.

Welche Fragen sind noch offen?

  • Sehschärfe und Gesichtsfeld: Die Studie enthält keine verwertbaren Daten zum Einfluss der Fixkombination Tafluprost / Timolol auf die Veränderung der Sehschärfe oder des Gesichtsfeldes. Das Gesichtsfeld ist der Sehbereich, den man wahrnehmen kann, ohne die Augen zu bewegen.
  • Veränderung an der Augenoberfläche: Die Studie enthält keine verwertbaren Daten über mögliche Veränderungen an der Augenoberfläche. Diese können beispielsweise eine Hornhautverletzung, Bindehautentzündung oder Schwellung des Augenlids sein.
  • Lebensqualität: In der Studie wurde die Lebensqualität nicht untersucht.

Weitere Informationen

Dieser Text fasst die wichtigsten Ergebnisse von Gutachten zusammen, das das IQWiG im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Rahmen der Frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln erstellt hat. Der G-BA beschließt auf Basis des Gutachtens und eingegangener Stellungnahmen über den Zusatznutzen der Fixkombination Tafluprost / Timolol (Taptiqom). URL: https://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/154/