test-Urteile für Medikamente bei: Erkrankungen der Makula
Allgemeines
Makulaerkrankungen führen zu einer eingeschränkten Sehfähigkeit, ohne dass eine Brille dem abhelfen kann. Neben dem Alter können Diabetes oder ein Venenverschluss in der Netzhaut der Auslöser sein.
Die altersbedingte Makula-Degeneration (AMD) ist der häufigste Grund für eine eingeschränkte Sehfähigkeit vieler alter Menschen. Dabei ist die Netzhaut am Punkt des schärfsten Sehens, der Makula, geschädigt.
Schäden an der Makula können aber auch bei jüngeren Personen auftreten, etwa infolge eines Makulaödems. Dieses kann beispielsweise auf der Stoffwechselerkrankung Diabetes beruhen (diabetisches Makulaödem) oder auf einem Verschluss der Netzhautvenen.
Altersbedingte Makula-Degeneration
Es werden eine trockene und eine feuchte Form der Makula-Degeneration unterschieden. Bei den meisten Menschen liegt die trockene Form vor. Sie entwickelt sich schleichend und verschlimmert sich nur langsam. Manche Formen der trockenen AMD können in eine feuchte Form übergehen, die sich mitunter innerhalb weniger Tage oder Wochen verschlimmern kann.
Die AMD ist in den Industrienationen derzeit die häufigste Ursache für Erblindung von Menschen im Alter. In Europa haben 110 von 1 000 Menschen zwischen 45 und 85 Jahren eine trockene, 5 von 1 000 eine feuchte Makula-Degeneration. Je älter die Menschen sind, desto häufiger erkranken sie an einer AMD. So sind 14 von 1 000 70-Jährigen von der späten Form der feuchten Makula-Degeneration betroffen, bei den 80-Jährigen sind es schon 56 von 1 000 und bei den 90-Jährigen sind es 200 von 1 000.
Diabetisches Makulaödem
Eine der Folgen von anhaltend schlecht eingestelltem Diabetes sind Durchblutungsstörungen. Sie betreffen auch die Augen. Ist die Durchblutung der Gefäße um die Makula herum erheblich gestört, entwickelt sich eine Erkrankung, bei der sich in diesem Bereich Flüssigkeit ansammelt (Makulaödem). In der Folge verschlechtert sich die Sehfähigkeit. Das kann bis zur Erblindung fortschreiten.
Makulaödem beim Verschluss von Netzhautvenen
Wie die Venen in anderen Körperregionen können auch die der Augen von einer Thrombose betroffen sein. Dabei hat sich in den Gefäßen, die das "verbrauchte", sauerstoffarme Blut zum Herzen zurücktransportieren, ein Gerinnsel (Thrombus) gebildet. Dieses beeinträchtigt die Durchblutung in dem Bereich. Wie sehr sich das auf die Sehfähigkeit auswirkt, hängt davon ab, wie gut die Sehfähigkeit vorher war und wie stark die Durchblutung gestört ist.
Anzeichen und Beschwerden
Altersbedingte Makula-Degeneration
Eine AMD kann lange unbemerkt bleiben. Vor allem wenn nur ein Auge betroffen ist, kann das andere die geringfügigen Einschränkungen beim Sehen ausgleichen. Erste Symptome sind zum Beispiel, dass es länger dauert, bis man sich in einem dunklen Raum orientieren kann, oder dass Farben blasser erscheinen. Als charakteristisches Frühsymptom gilt, dass gerade Linien verbogen, wellenförmig oder anderweitig verformt erscheinen. Später verschwimmt das Zentrum des gesehenen Bildes und das Sehen verschlechtert sich so, dass die Betroffenen keine Gesichter mehr erkennen, nicht mehr lesen oder fernsehen können. Die Mitte des Bildes erscheint leer oder als grauer Fleck. Da die Umrisse von Gegenständen hingegen erkennbar bleiben, können sich viele Betroffene auch bei fortgeschrittener Erkrankung in ihrem häuslichen Umfeld orientieren. Der Verlust des Lesevermögens macht es jedoch sehr schwer, den Alltag weiterhin selbstständig zu organisieren.
In der Regel tritt bei AMD keine vollständige Erblindung ein.
Diabetisches Makulaödem
Die Symptome von diabetesbedingten Erkrankungen der Makula entwickeln sich allmählich. Das Gesehene erscheint verschwommen, Farben werden anders wahrgenommen, das Lesen fällt zunehmend schwerer.
Makulaödem beim Verschluss von Netzhautvenen
Zu Beginn einer Makulaschädigung aufgrund eines Netzhautvenenverschlusses sieht man oft nur vorübergehend und anfallartig verschwommen. Insbesondere wenn nur ein Auge betroffen ist, wird der Gefäßschaden erst spürbar, wenn sich Augenschmerzen einstellen oder es in den Augapfel blutet. Im weiteren Verlauf kommt es dann aber doch zu erheblichen Einschränkungen der Sehschärfe.
Ursachen
Altersbedingte Makula-Degeneration
Bei AMD werden Stoffwechselprodukte im Auge nicht mehr vollständig abtransportiert. Sie lagern sich im Bereich des schärfsten Sehens ab und führen zu Veränderungen in den Augengeweben. Bei der trockenen Makula-Degeneration sammeln sich diese Stoffwechselprodukte unter der Netzhaut an, wo sie der Augenarzt als gelbliche Ablagerungen erkennen kann. Mit der Zeit schädigen die Ablagerungen die Zellen der Netzhaut. Erst im Spätstadium gehen Sinneszellen zugrunde.
Bei der feuchten Makula-Degeneration wachsen als Reaktion auf die abgelagerten Stoffwechselprodukte unter der Stelle des schärfsten Sehens neue Blutgefäße. Diese sind undicht. Aus ihnen tritt Flüssigkeit aus, die die Netzhautmitte anschwellen lässt. Außerdem kann es aus diesen Gefäßen bluten. In der Folge können Netzhautzellen absterben und die Netzhautmitte kann vernarben. Wo sich Narbengewebe gebildet hat, ist die Netzhaut nicht mehr funktionstüchtig.
Naturgemäß treten solche Probleme mit zunehmendem Alter häufiger auf. Rauchen und erhöhter Blutdruck gelten als zusätzliche Risikofaktoren. Auch wenn Sie nahe Familienangehörige mit AMD haben, ist es wahrscheinlicher, dass Sie ebenfalls daran erkranken.
Diabetisches Makulaödem
Ein lange Zeit überhöhter Blutzuckerspiegel schädigt die Blutgefäße. Zusammen mit anderen Faktoren können sich in der Folge die sehr feinen Gefäße, die die Netzhaut mit Blut versorgen, immer stärker verengen. Darüber hinaus können sie für Blutflüssigkeit durchlässig werden. Wenn sich diese im Bereich des schärfsten Sehens, der Makula, ansammelt, spricht man von einem Makulaödem. Sowohl durch die schlechte Blutversorgung der Netzhaut als auch durch die Flüssigkeitsansammlung verschlechtert sich die Sehfähigkeit.
Makulaödem beim Verschluss von Netzhautvenen
Die Entstehung von Venenverschlüssen in der Netzhaut ist noch nicht genau geklärt. Zwar bestehen dabei im Gefäßsystem die typischen Veränderungen einer Thrombose, doch kann die Thrombose sowohl am Beginn eines Makulaödems stehen als auch das Ergebnis des Makulaödems sein. Menschen mit Arteriosklerose, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Blutgerinnungsstörungen und Glaukom haben ein erhöhtes Risiko für diese Augenerkrankung.
Vorbeugung
Altersbedingte Makula-Degeneration
Um das Risiko einer AMD nicht zu vergrößern, sollten Sie nicht rauchen und den Blutdruck normal halten.
Ferner wird empfohlen, bei hellem Licht eine Sonnenbrille mit UV-Filter zu tragen. Es wird vermutet, dass dieser Anteil des Lichts an der Entstehung einer AMD beteiligt ist. Menschen, die ihre Augenlinsen gegen Implantatlinsen austauschen lassen, wird deswegen zu Linsen mit UV- und Blaulicht-Filter geraten.
Möglicherweise kann eine Kombination spezieller Vitamine und Spurenelemente in hoher Dosierung das Fortschreiten bestimmter Anfangsformen von AMD verlangsamen. Diese sind allerdings nicht anhand von Symptomen zu erkennen, vielmehr muss der Augenarzt dafür die Netzhaut intensiv untersuchen. Hinweise für eine entsprechende Wirkung fanden sich bei der kombinierten Einnahme von täglich 500 Milligramm Vitamin C, 15 Milligramm Beta-Karotin, 400 I.E. Vitamin E, 80 Milligramm Zink und 2 Milligramm Kupferoxid.
Als die Einnahme so hoher Dosen Beta-Karotin und Vitamin E aus anderen Gründen untersucht wurde, ergab sich allerdings für Raucher und ehemalige Raucher ein erhöhtes Krebsrisiko und für Menschen mit Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen ein erhöhtes Risiko für eine Herzschwäche. Die Entscheidung, ob Sie diese Kombination einnehmen wollen, erfordert eine individuelle Abwägung: Auf der einen Seite stehen die Risiken, auf der anderen Seite die Tatsache, dass es zumindest für die trockene Makula-Degeneration bisher keine nachgewiesenermaßen wirksame Behandlung gibt.
Diabetisches Makulaödem
Sowohl das Auftreten von diabetesbedingten Makulaerkrankungen als auch ihr Fortschreiten lässt sich durch eine Diabetesbehandlung beeinflussen, die den Blutzuckerspiegel möglichst im Normalbereich hält. Ferner sollten ein erhöhter Blutdruck und Fettstoffwechselstörungen so eingestellt werden, dass sie nicht weiter zur Schädigung der Blutgefäße beitragen.
Makulaödem beim Verschluss von Netzhautvenen
Vor allem chronische Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko für einen Verschluss der Netzhautvenen einhergehen, sollten ausreichend behandelt werden. Zu diesen Vorbeugemaßnahmen zählt eine gute medikamentöse Einstellung des Blutdrucks, des Blutzuckers, der Blutfette und des Augeninnendrucks.
Wann zum Arzt?
Treten bei Ihnen die oben beschriebenen Sehbeeinträchtigungen auf, sollten Sie sich von einem Augenarzt untersuchen lassen. Wenn Sie an Diabetes erkrankt sind, sind regelmäßige Augenuntersuchungen angeraten, um beginnende Schäden an den Augen frühzeitig zu entdecken.
Behandlung mit Medikamenten
Rezeptpflichtige Mittel
Altersbedingte feuchte Makula-Degeneration
Mittlerweile werden zwei Hemmstoffe für Wachstumsfaktoren zur Behandlung der feuchten altersbedingten Makula-Degeneration eingesetzt: Ranibizumab und das neuere Aflibercept. Aflibercept und Ranibizumab gelten als "geeignet", um bei dieser Erkrankung die Sehschärfe zu stabilisieren oder sogar zu verbessern.
Für keinen dieser Wirkstoffe ist ausreichend gesichert, ob die Betroffenen bei regelmäßiger Anwendung dieser Mittel ihre Alltagsaktivitäten besser beziehungsweise länger ohne fremde Hilfe bewältigen können. Unklar ist auch, ob sich verhindern lässt, dass sie wegen ihres weitgehenden Sehverlusts pflegebedürftig werden. Darüber hinaus muss die Verträglichkeit der Mittel bei längerer Anwendungsdauer weiter untersucht werden.
Diabetisches Makulaödem
Zur Verbesserung einer Sehbeeinträchtigung aufgrund eines diabetischen Makulaödems werden Aflibercept und Ranibizumab als "geeignet" bewertet.
Makulaödem beim Verschluss von Netzhautvenen
Das Gleiche gilt für die Verbesserung einer Sehbeeinträchtigung, die auf dem Verschluss einer Netzhautvene beruht, auch hierfür werden Aflibercept und Ranibizumab als "geeignet" bewertet.
Neue Medikamente
Seit einigen Jahren gibt es zwei glucocorticoidhaltige Arzneimittel zur Behandlung eines diabetischen Makulaödems (Ozurdex, Iluvien). Diese können angewendet werden, wenn andere Therapien nicht ausreichend wirksam waren oder nicht eingesetzt werden können. Es handelt sich um Implantate, die in den Glaskörper des Auges eingebracht werden und sich dort langsam auflösen. Der wirksame Bestandteil ist entweder Dexamethason (Ozurdex) oder Fluocinolon (Iluvien). Beide Wirkstoffe sind stark wirkende Glucocorticoide. Sie unterdrücken die Bildung von Gewebehormonen, die Entzündungen fördern und die Durchlässigkeit der Gefäßwände erhöhen. Dadurch können Gewebeschäden und Wasseransammlungen im Gewebe vermindert werden.
Nach einer aktuellen Studie, unterscheiden sich die Erfolge von Ozurdex nach 12 Monaten nicht wesentlich von Ranibizumab. Für Iluvien fehlt ein direkter Vergleich mit Ranibizumab. Insgesamt ist der Stellenwert dieser Mittel zur langfristigen Behandlung eines diabetischen Makulaödems daher derzeit noch nicht ausreichend einzuschätzen.
Ozurdex ist außerdem für die Behandlung von Wasseransammlungen in der Makula bei einem Verschluss von Netzhautvenen zugelassen. Die therapeutische Wirksamkeit des Mittels wurde in zwei klinischen Studien an rund 1 300 Patienten mit Makulaödem bei Verschluss von Netzhautvenen im Vergleich zu einer Scheinbehandlung untersucht. Dem Ergebnis zufolge lässt sich die Sehfähigkeit durch das Mittel bis 90 Tage nach dem Einpflanzen des Dexamethasonimplantats verbessern. Nach etwa sechs Monaten gab es allerdings keinen Unterschied mehr zwischen der Behandlung mit Dexamethason oder einem Scheinpräparat. Bei bestimmten Patienten hielt der Effekt sogar nur deutlich kürzer an.
In einer aktuellen Studie wurde Ozurdex auch bei Makulaödem beim Verschluss von Netzhautvenen direkt mit Ranibizumab verglichen. Nach einem halben Jahr Behandlung war die Sehverbesserung bei Patienten, denen Ranibizumab verabreicht wurde, deutlicher als bei den Patienten mit dem Dexamethasonimplantat.
Beide Mittel sollten nur in einem Auge angewendet werden. Die gleichzeitige Behandlung beider Augen wird nicht empfohlen. Für eine derartige Anwendung fehlen ausreichende klinische Erfahrungen. Eine wiederholte Anwendung sollte nur erfolgen, wenn sich die Sehfähigkeit nach der Erstbehandlung verbessert, sich der Erfolg mit der Zeit aber wieder verloren hat. Das kann bei Ozurdex etwa nach sechs und bei Iluvien nach zwölf Monaten beurteilt werden. Bei einer Augeninfektion oder dem Verdacht darauf dürfen die Mittel nicht eingepflanzt werden. Da sich durch die Wirkstoffe der Augeninnendruck erhöhen kann, ist Vorsicht geboten, wenn dieser bereits erhöht ist (Glaukom). Als typische Nebenwirkung einer Anwendung von Glucocorticoiden am Auge kann es zu Linsentrübung und Glaukom kommen.
In seinen frühen Nutzenbewertungen führt das IQWiG auch Brolucizumab (Beovu) bei altersabhängiger Makuladegeneration auf. Zu diesem Mittel wird die Stiftung Warentest ausführlich Stellung nehmen, sobald es zu den häufig verordneten Mitteln gehört.
Frühe Nutzenbewertung des IQWiG
Brolucizumab (Beovu) bei altersabhängiger Makuladegeneration (AMD)
Brolucizumab (Handelsname Beovu) ist seit Februar 2020 für Erwachsene zur Behandlung der neovaskulären (feuchten) altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) zugelassen. Eine AMD ist eine altersabhängige Erkrankung des Auges. Sie führt zunächst zum Verlust des sogenannten zentralen Sehens und kann zu einer sehr starken Sehbehinderung führen. Bei der fortgeschrittenen AMD werden zwei Formen unterschieden: Am häufigsten kommt die „trockene“ AMD vor, seltener ist die „feuchte“ AMD. Die medizinische Bezeichnung für die „feuchte“ AMD lautet „neovaskuläre“ AMD (neovaskulär = neue Blutgefäße betreffend).
Ursache der feuchten AMD sind neue Blutgefäße, die unterhalb der Netzhaut einsprießen und sie anheben. Diese Gefäße können undicht werden, sodass Blut und Flüssigkeit in die Netzhaut sickern und die Zellen schädigen.
Der Wirkstoff Brolucizumab soll das Wachstum und die Neubildung der abnormen Blutgefäße hemmen und somit ein Voranschreiten einer AMD verhindern.
Anwendung
Brolucizumab gibt es als Fertigspritze oder Injektionslösung. Der Wirkstoff wird in den Glaskörper des Auges gespritzt. Pro Anwendung werden 6 mg Brolucizumab verabreicht. Die ersten 3 Anwendungen finden in einem Abstand von 1 Monat statt. Danach richtet sich der Abstand nach dem Krankheitsverlauf. Der Erfolg der Behandlung sollte regelmäßig überprüft werden. Zeigt sich keine Besserung, sollte die Therapie unterbrochen werden.
Andere Behandlungen
Für Patientinnen und Patienten mit feuchter AMD kommen die Medikamente Ranibizumab oder Aflibercept infrage.
Bewertung
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2020 geprüft, ob Brolucizumab für Patientinnen und Patienten mit neovaskulärer (feuchter) altersabhängiger Makuladegeneration im Vergleich zu den Standardtherapien Vor- oder Nachteile hat. Um diese Frage zu beantworten, legte der Hersteller jedoch keine geeigneten Daten vor.
Weitere Informationen
Dieser Text fasst die wichtigsten Ergebnisse eines Gutachtens zusammen, das das IQWiG im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Rahmen der Frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln erstellt hat. Der G-BA beschließt auf Basis des Gutachtens und eingegangener Stellungnahmen über den Zusatznutzen von Brolucizumab (Beovu).
