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Demenz­erkrankungen, Hirnleistungs­störungen

Allgemeines

Demenzerkrankungen treten meist im höheren Lebensalter auf und sind die am häufigsten altersbedingten Veränderungen im Gehirn. Dabei sind die geistigen Fähigkeiten zunächst gestört, nehmen dann aber schrittweise ab, bis sie im Endstadium der Erkrankung gänzlich verlorengehen.

Es werden mehrere Arten von Demenzerkrankungen unterschieden. Den größten Anteil stellen die Alzheimer-Demenz, die vaskuläre Demenz und die Demenz mit Lewy-Körperchen. Die Alzheimer-Demenz ist nach dem Arzt Alois Alzheimer benannt, der sie als Erster beschrieben hat. Der Zusatz "vaskulär" bei der zweiten Form weist darauf hin, dass sie auf einer gestörten Blutversorgung beruht. Die dritte Art ist durch bestimmte Ablagerungen im Hirngewebe, die sich anfärben lassen – die sogenannten Lewy-Körperchen –, charakterisiert.

Oft geht der Demenzerkrankung eine leichte Störung der Denkleistung voraus (engl. mild cognitive impairment – MCI).

Mit dem Begriff "Hirnleistungsstörungen" werden die Symptome zusammengefasst, wie sie unter "Anzeichen und Beschwerden" beschrieben sind, ohne auf eine Ursache Bezug zu nehmen.

Anzeichen und Beschwerden

Bei allen Arten von Hirnleistungsstörungen, also auch den verschiedenen Demenzformen, weist eine Reihe von Veränderungen auf die gestörte geistige Leistungsfähigkeit hin. Bei den Betroffenen lassen Gedächtnis und Denkvermögen nach. Sie können ihre Aufmerksamkeit nicht mehr längere Zeit einem Thema oder einer Aufgabe zuwenden, nehmen die Realität verzerrt wahr, haben Schwierigkeiten, sich zu orientieren und erscheinen verwirrt. Viele Betroffene zeigen veränderte Gefühlsäußerungen. Der Schlaf-Wach-Rhythmus kann gestört sein.

Die Alzheimer-Demenz setzt schleichend ein und schreitet mit steigendem Alter unaufhaltsam fort. Demgegenüber beginnt die vaskuläre Demenz manchmal plötzlich und bessert sich in der Folge wieder. Allerdings erreicht die geistige Leistungsfähigkeit nicht wieder das frühere Niveau. Bevor sich eine vaskuläre Demenz entwickelt, sind oft schon Symptome aufgetreten, die auf einer gestörten Hirndurchblutung beruhen, wie ein Schlaganfall.

Charakteristikum der Demenz mit Lewy-Körperchen ist, dass die geistigen Fähigkeiten, vor allem die Aufmerksamkeit, einmal besser, dann wieder schlechter sein können. Oft sehen die Betroffenen Trugbilder (Halluzinationen). Auch Bewegungsstörungen wie bei der Parkinsonkrankheit können auftreten. Hinzu kommt, dass die Kranken häufig stürzen, ohnmächtig werden oder vorübergehend das Bewusstsein verlieren.

Im Endstadium verändern alle Demenzformen die Persönlichkeit. Die Betroffenen sind häufig vollkommen auf Hilfe und Pflege angewiesen.

Ursachen

Bei allen Menschen nimmt mit dem Alter die Zahl der Gehirnzellen ab. Anders als bei diesem normalen Vorgang beruhen Demenzerkrankungen auf krankhaften Veränderungen und der Zerstörung von Nervenzellen.

Für einen kleinen Teil der Demenzerkrankungen gibt es vermutlich eine genetische Anlage. Bei den meisten ist die Ursache aber unbekannt. Dazu zählt auch die Demenz mit Lewy-Körperchen.

Menschen mit Alzheimer-Demenz bilden viel "Beta-Amyloid", einen Eiweißstoff, der sich außerhalb der Nervenzellen zu Klumpen zusammenlagert. Im Innern der Nervenzellen sammeln sich veränderte Bausteine des Zellgerüsts an (Tau-Proteine). Sie stören die Funktion der Zellen derart, dass diese letztlich absterben. Allerdings findet man nicht bei allen Menschen mit Alzheimer-Demenz solche Amyloidablagerungen, wenn man sie nach dem Tode obduziert. Dies bedeutet letztlich, dass derartige Ablagerungen nicht die einzige Erklärung für die Entwicklung einer Alzheimer-Demenz sein können.

Die Ursache der vaskulären Demenz liegt in den schlechten Durchblutungsverhältnissen.

Hirnleistungsstörungen, die nicht auf Demenzerkrankungen beruhen, können z. B. aufgrund einer Verletzung, eines Unfalls und einer Entzündung im Gehirn entstanden sein.

Darüber hinaus kann die dauerhafte Einnahme bestimmter Arzneimittel Gedächtnisstörungen hervorrufen. Es handelt sich dabei um Mittel, die die Wirkung des Botenstoffs Acetylcholin im Gehirn beeinträchtigen. Zu diesen gehören unter anderem Benzodiazepine (bei Angst-, Zwangs- und Schlafstörungen), Diphenhydramin (bei Schlafstörungen), Trihexyphenidyl (bei Parkinsonkrankheit), Theophyllin (bei Asthma), Levomepromazin (bei Schizophrenien und anderen Psychosen) und trizyklische Antidepressiva (bei Depressionen). Werden die Mittel abgesetzt, normalisiert sich die Gedächtnisleistung wieder. Die Medikamente erhöhen nicht das Risiko, eine Demenzerkrankung zu bekommen. Wenn aber eine solche vorliegt, können sie deren Symptome verschlimmern. Bei einer Beurteilung von Gedächtnisstörungen sollte der Arzt unbedingt von allen Arzneimitteln wissen, die eingenommen werden. Andernfalls könnte er fälschlicherweise eine Hirnleistungsstörung diagnostizieren, die in Wahrheit auf einer unerwünschten Arzneimittelwirkung beruht.

Vorbeugung

Übungen für Körper und Geist helfen, die geistige Kraft zu erhalten. Beispielsweise hat regelmäßige körperliche Aktivität, wie jeden Tag 20 Minuten spazieren gehen, schwimmen oder Rad fahren, einen klaren Nutzen. Auch ein kontinuierliches, gezieltes Trainingsprogramm der geistigen Fähigkeiten kann dem altersbedingten Nachlassen des Gedächtnisses entgegenwirken.

Risikofaktoren für das Gefäßsystem und Erkrankungen wie hoher Blutdruck, Diabetes, Fettstoffwechselstörungen, Übergewicht und Nikotinabhängigkeit erhöhen das Risiko für eine Demenz. Daher können das Erkennen und die frühzeitige Behandlung dieser Erkrankungen zur Primärprävention einer späteren Demenz beitragen.

Für vier Gruppen von Arzneimitteln wurde bisher diskutiert, ob sie möglicherweise einer Demenzerkrankung vorbeugen können: Östrogene, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Statine und Vitamine. Doch für keine dieser Medikamentengruppen gibt es einen aussagekräftigen Beleg, der die in sie gesetzten Hoffnungen bestätigt.

Auch für Ginkgopräparate wird häufig ein vorbeugender Effekt bei Demenzerkrankungen propagiert. Die Wirksamkeit von Ginkgo zur Vorbeugung gegen eine Demenz ist allerdings nicht durch wissenschaftliche Untersuchungen belegt. Die Einnahme rezeptfreier Mittel mit Ginkgoextrakt zur Vorbeugung wird nicht von den Krankenkassen übernommen.

Allgemeine Maßnahmen

Erinnerungshilfen wie Merkzettel, Tagebuch, Hinweistafeln und Schilder helfen im alltäglichen Leben, Defizite zu überbrücken.

Ferner gibt es Gedächtnis- und Orientierungsübungen sowie strukturierte Angebote zur körperlichen und sozialen Aktivierung.

Angehörige können in Schulungen lernen, Demenzkranke besser zu verstehen.

Wann zum Arzt?

Bemerken Sie die beschriebenen Anzeichen bei sich oder Angehörigen, sollten Sie Rat bei Ihrem Arzt suchen. Mit ihm gemeinsam können Sie die beobachteten Veränderungen erörtern. Um eine Demenzerkrankung festzustellen, bedarf es einer ärztlichen Befragung des Betroffenen und seiner Angehörigen. Auch eine körperliche Untersuchung durch den Arzt gehört zu. Die Anzeichen für eine Demenzerkrankung müssen mindestens sechs Monate bestehen. Um die Gedächtnisleistung des Betroffenen zu ermitteln, wurden spezielle Tests entwickelt, die ein Arzt durchführen kann.

Behandlung mit Medikamenten

Demenzerkrankungen sind bislang nicht heilbar. Das Ziel aller Maßnahmen ist, die bestehenden Möglichkeiten des Kranken auszuschöpfen. Doch je weiter die Erkrankung fortschreitet, desto weniger können die Bemühungen ausrichten. Letztlich ist nicht zu verhindern, dass der Betroffene immer hilfsbedürftiger wird. Sich dieses einzugestehen, fällt vielen Angehörigen und Ärzten schwer, weil es bedeutet, dass der Kranke nun seine Fähigkeiten unwiderruflich verliert.

Rezeptfreie Mittel

Das pflanzliche Mittel mit dem Extrakt aus Blättern des Ginkgobaumes wurde in zahlreichen Studien untersucht. Einige Studien zeigten positive Ergebnisse, andere nicht.Insgesamt sind die Ergebnisse sehr uneinheitlich. Positive Effekte sind bisher nur für eine eng begrenzte Personengruppe und einen speziellen Extrakt (EGb 761) in hoher Dosierung ermittelt worden. Ob sich durch die Behandlung der Zeitpunkt hinauszögern lässt, zu dem die Betroffenen in ein Heim eingewiesen werden müssen, wurde bislang nicht untersucht. Ginkgoextrakt wird als "wenig geeignet" bewertet, doch ist ein Behandlungsversuch vertretbar, wenn besser bewertete Mittel nicht eingesetzt werden können. In solchen Fällen, wenn der Arzt die Behandlung einer Demenzerkrankung mit einem Ginkgopräparat für sinnvoll hält und er dieses verordnet, werden die Präparate von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt.

Rezeptpflichtige Mittel

Es wird vermutet, dass zu Beginn der Alzheimer-Demenz ein Mangel an dem Nervenbotenstoff Acetylcholin an der nachlassenden Gehirnleistung beteiligt ist. Dieses wurde auf alle Arten von Demenz übertragen und man hat Therapien entworfen, die dem Gehirn mehr Acetylcholin zur Verfügung stellen sollen. Eine Gruppe derartiger Medikamente sind die Acetylcholinesterasehemmer, dazu gehören die Wirkstoffe Donepezil, Galantamin und Rivastigmin. Medikamente mit diesen Stoffen können nur etwas bewirken, solange es Nervenzellen gibt, die noch auf diesen Botenstoff reagieren. Darum muss ein Spezialist die geistige Leistungsfähigkeit des Kranken analysiert haben, bevor diese Medikamente verordnet werden. Bisher ging man davon aus, dass die Mittel abgesetzt werden sollten, sobald die Fähigkeiten unter einen bestimmten Wert gesunken sind. In einer Studie wurde jedoch gezeigt, dass Alzheimerpatienten, die diese Mittel bereits jahrelang eingenommen haben und deren Krankheit während dieser Zeit fortgeschritten ist, die Mittel auch weiterhin einnehmen können, vorausgesetzt sie werden gut vertragen. Allerdings können die Mittel die Denk- und Merkfähigkeit nur geringfügig verbessern, sodass es zweifelhaft bleibt, ob die Betroffenen oder Angehörigen das als Erfolg wahrnehmen können. Aus diesen Gründen werden die drei Substanzen Donepezil, Galantamin und Rivastigmin als "mit Einschränkung geeignet" bewertet.

Memantin scheint bei leichter Demenz nicht wirksam zu sein. Bei mittelschwerer bis schwerer Demenz ist hingegen eine Verbesserung zu registrieren. Diese ist jedoch so gering, dass sie im Alltag wohl kaum eine Rolle spielt. Wirkungen von Memantin, die über ein Jahr hinausgehen, sind nicht untersucht. Memantin ist derzeit das einzige Medikament, das zur Anwendung bei schwerer Alzheimer-Demenz zugelassen ist. Es gilt als "mit Einschränkung geeignet".

Ob sich die Wirksamkeit von Acetylcholinesterasehemmern durch die gleichzeitige Einnahme von Memantin verbessert, ist nicht ausreichend nachgewiesen.

Nimodipin ist ein Calciumantagonist. Er wird bei Demenzerkrankungen als "wenig geeignet" beurteilt, da seine therapeutische Wirksamkeit nicht ausreichend nachgewiesen ist.

Piracetam wird als "wenig geeignet" bewertet, weil seine therapeutische Wirksamkeit nicht ausreichend nachgewiesen ist. Zusätzlich können die unerwünschten Wirkungen recht belastend sein.

Bei vaskulärer Demenz liegt die Ursache im schlechten Zustand der Blutgefäße. Darum sind Menschen mit dieser Demenzform besonders schlaganfallgefährdet. Bei ihnen muss die Behandlung vor allem dafür sorgen, dieses Risiko zu verringern. Dazu werden vornehmlich die Risikofaktoren für einen Schlaganfall, nämlich hoher Blutdruck, Diabetes und ein gestörter Fettstoffwechsel, therapiert. Außerdem können Acetylsalicylsäure und Clopidogrel erforderlich sein, wie unter Arterielle Durchblutungsstörungen beschrieben.

Demenzkranke weisen neben dem Verlust der geistigen Fähigkeiten oft weitere Symptome auf, so z. B. Schlafstörungen, depressives Verhalten, Unruhe und Aggressionen. Bei der Behandlung dieser Beschwerden müssen Besonderheiten beachtet werden, die sich durch die Demenz ergeben. So sollten Demenzkranke mit einer Depression beispielsweise in erster Linie mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) behandelt werden. Bei tri- oder tetrazyklischen Antidepressiva besteht die Gefahr, dass sich die Demenzsymptomatik verschlechtert.

Demenzkranke sind häufig übererregt oder sogar aggressiv. Es wird angenommen, dass sie damit auf ihr Befinden und auf Lebensumstände reagieren, die sie auf andere Weise nicht mehr ausdrücken können. Infrage kommen etwa Schmerzen, Hunger, Durst, eine verdrehte Körperhaltung, ein unbequemes Bett. Bei Schmerzen als denkbarer Ursache ist eine ausreichende Schmerztherapie notwendig. Erst wenn sich keine der vermuteten Ursachen bestätigt, kommen zur Behandlung solcher Zustände bestimmte Neuroleptika infrage. Zugelassen ist für Menschen mit Demenz nur das atypische Neuroleptikum Risperidon. Problematisch sind vor allem die unerwünschten Wirkungen, die Neuroleptika mit sich bringen und besonders ältere Menschen erheblich beeinträchtigen und ihnen sogar schaden können. Es verstärkt sich nämlich der Verdacht, dass diese Medikamente akute Ereignisse wie Schlaganfälle auslösen. Auch scheinen bei einer Langzeitbehandlung mehr Menschen mit einer Demenz zu sterben als ohne diese Medikamente. Diese Faktoren zusammengenommen führen zu der Empfehlung, eine Behandlung mit Neuroleptika bei Demenzpatienten möglichst nur kurzzeitig (maximal 6 Wochen) bei aggressivem Verhalten und bei Eigen- und Fremdgefährdung einzusetzen und regelmäßig deren Auswirkungen kritisch zu überprüfen.

Darüber hinaus zeigt eine systematische Übersicht über alle verfügbaren klinischen Untersuchungen zu diesem Thema, dass man bei institutionell betreuten Menschen den Einsatz von antipsychotischen Mittel durchaus verringern kann, wenn man bei der Betreuung auch psychosoziale Maßnahmen und eine aktivierende Pflege zum Erhalt der noch vorhandenen Alltagsfähigkeiten einschließt. Bei vielen älteren Menschen kann die Dosis dieser Medikamente verringert werden oder sie können sogar ganz abgesetzt werden, ohne dass vermehrt Unruhe, psychotische Zustände und Aggression auftreten.

Manchmal werden auch SSRI – eine Gruppe von Medikamenten bei Depressionen – eingesetzt. Allerdings ist noch unzureichend untersucht, ob sie bei übererregtem Verhalten nützen.