Medikamente im Test

Colitis ulcerosa

Allgemeines

Colitis ulcerosa ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die Dick- und Enddarm (Kolon und Rektum) betrifft. Dabei ist nur die Darmschleimhaut entzündet. Davon unterschieden wird Morbus Crohn, eine Darmentzündung, die meist die ganze Darmwand betrifft und sich zudem im gesamten Verdauungstrakt von der Mundhöhle bis zum Darmausgang zeigen kann.

Eine Fehlsteuerung des Immunsystems oder speziell eine fehlende Regulation der Entzündungsvorgänge im Körper führt bei Colitis ulcerosa zu einer dauerhaften chronischen Entzündung. Im weitesten Sinn lässt sich Colitis ulcerosa deshalb zu den Autoimmunerkrankungen zählen, weil das Immunsystem hierbei körpereigenes Gewebe – in diesem Fall die Darmschleimhaut – angreift.

Bei Kindern

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen können bereits bei Kindern und Jugendlichen auftreten. Zirka jeder fünfte Betroffene ist jünger als 20 Jahre.

Anzeichen und Beschwerden

Colitis ulcerosa verläuft oft schubweise. Im Vordergrund stehen schleimig-blutige, schmerzhafte Durchfälle, die nicht selten bis zu 20-mal täglich auftreten, sowie nächtlicher Stuhldrang. Immer wieder kommt es auch zu krampfartigen Bauchschmerzen und Fieber. Die Erkrankung geht mit Gewichtsverlust und extremer Müdigkeit einher.

Die Beschwerden treten ohne Vorankündigung von einem Tag auf den anderen auf, halten Tage oder Wochen an und klingen ebenso plötzlich wieder ab. Wie viel Zeit zwischen zwei Krankheitsschüben verstreicht, ist nicht vorhersehbar.

Zusätzlich können Entzündungen an Gelenken, Augen, Leber und Haut auftreten.

Ursachen

Die Ursachen sind nicht völlig geklärt. Sicher ist, dass bei Betroffenen häufiger bestimmte genetische Auffälligkeiten vorkommen, die auch vererbt werden können. Unklar ist jedoch, inwieweit diese den Krankheitsverlauf beeinflussen. Als möglicher Auslöser wird in diesem Zusammenhang eine erhöhte Durchlässigkeit der Darmschleimhaut (Barrierestörung) diskutiert.

Der Ausbruch der Krankheit und ihr Verlauf hängen jedoch von zusätzlichen Faktoren ab, die nicht erblich sind. Dazu gehören z. B. der allgemeine Lebensstil, Stress und Rauchen , aber auch die Beschaffenheit und Zusammensetzung der eigenen Darmflora, die in Abhängigkeit von der Ernährung sehr unterschiedlich sein kann.

Allgemeine Maßnahmen

Eine Psychotherapie kann dazu beitragen, die Symptome zu lindern und die chronische Erkrankung besser zu bewältigen. An der Grunderkrankung selbst ändert sich meist nichts.

Wenn die Entzündung mit Medikamenten nicht einzudämmen ist, kann es notwendig sein, Teile des Darms operativ zu entfernen. Colitis ulcerosa lässt sich damit heilen.

Manchmal wirkt sich eine spezielle Kost (z. B. kohlenhydratfreie Ernährung oder eine "Elementardiät" mit reinen Aminosäuregemischen) oder eine Veränderung der Ernährungsweise (z. B. sechs kleine Mahlzeiten statt drei große) positiv aus. Einheitliche Empfehlungen zur Ernährung und zum Lebensstil gibt es jedoch nicht.

Um den Flüssigkeits- und Salzverlust auszugleichen, müssen Sie viel trinken. Wenn ein Arzt bei Ihnen einen Mangel an bestimmten Nährstoffen, beispielsweise Proteinen, Vitaminen oder Mineralstoffen feststellt, sollten Sie dagegen gezielt Präparate einnehmen.

Um die überschüssige Flüssigkeit im Darm zu binden, werden unterstützend auch Flohsamen als pflanzliches Quellmittel eingesetzt.

Wann zum Arzt?

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa müssen vom Arzt behandelt werden. Wegen der Vielfalt der Krankheitsverläufe und angesichts der vielen möglichen Begleiterkrankungen ist es sinnvoll, sich für die Betreuung und Behandlung Ärzte zu suchen, die mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen spezielle Erfahrung haben (Gastroenterologen).

Behandlung mit Medikamenten

Die Medikamente bekämpfen vorwiegend die Entzündungsreaktion in der Darmschleimhaut und somit die Symptome der Krankheit. Ziel der Behandlung ist es daher, die aktiven Krankheitssymptome zurückzudrängen, also eine Remission zu erreichen, und diesen Zustand mit den am besten verträglichen Mitteln aufrechtzuerhalten.

Rezeptpflichtige Mittel

Um die Entzündung bei einer akuten leicht bis mittelschwer verlaufenden Colitis ulcerosa zu dämpfen, sind die Wirkstoffe Mesalazin und Sulfasalazin geeignet. Diese Mittel können auch vorbeugend eingesetzt werden, um erneute Entzündungen zu verhindern. Ist vorwiegend der Enddarm betroffen, sollten möglichst nur lokal wirkende Zubereitungen verwendet werden (Zäpfchen, Klysma, Rektalschaum). Bei einer ausgedehnteren Entzündung sind Tabletten sinnvoller.

Wegen des Sulfonamid-Anteils können bei Sulfasalazin häufiger unerwünschte Wirkungen auftreten als bei Mesalazin. Zur Behandlung einer Colitis ulcerosa ist Mesalazin deshalb vorzuziehen, es sei denn, neben der Colitis soll auch noch eine rheumatische Begleiterkrankung behandelt werden.

Wenn diese Mittel allein nicht ausreichend wirken, werden für die Akutbehandlung zusätzlich Glucocorticoide eingesetzt. Rektalschäume und -tabletten mit Budesonid oder Hydrocortison sind hierfür mit Einschränkung geeignet, da sie relativ schwach wirken. Sie werden vorwiegend bei leichten bis mittelstarken akuten Schüben der Colitis ulcerosa, die auf den Enddarm und den unteren Teil des Dickdarms begrenzt ist, eingesetzt. Bei ausgedehntem Darmbefall oder schweren Krankheitsschüben sollte die Behandlung jedoch nicht mit Budesonid oder Hydrocortison erfolgen, sondern mit dem stärker wirkenden Prednisolon oder mit Methylprednisolon in Form von Tabletten. Näheres dazu lesen Sie unter Glucocorticoide.

Bessert sich die Entzündung auch damit nicht ausreichend oder dürfen die oben genannten Substanzen, insbesondere cortisonhaltige Mittel, nicht eingesetzt werden, ist Azathioprin geeignet. Dieser Wirkstoff ist auch sinnvoll, wenn aufgrund einer ausgedehnten chronisch-aktiven Entzündung der Darmschleimhaut eine Dauerbehandlung notwendig ist, für die Cortison-Tabletten aufgrund schwerer Nebenwirkungen nicht infrage kommen. Das ist gegeben, wenn jährlich mehr als zwei aktive Krankheitsschübe auftreten. Falls erforderlich, kann Azathioprin auch mit Mesalazin oder Sulfasalazin kombiniert werden, um die Krankheit weiterhin in Schach zu halten.

Die TNF-alpha-Hemmstoffe Adalimumab, Golimumab und Infliximab und der Integrin-Hemmstoff Vedolizumab sind bei mittelschwerer bis schwerer Colitis ulcerosa mit Einschränkung geeignet. Wegen der möglichen, zum Teil sehr schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen kommen TNF-alpha-Hemmstoffe nur infrage, wenn besser bewertete Medikamente nicht ausreichend wirksam waren oder nicht eingesetzt werden können. Für den Wirkstoff Infliximab liegen die meisten Daten vor. In Kombination mit Azathioprin wirkt Infliximab oft noch besser als allein. Die Langzeitverträglichkeit bei Colitis ulcerosa sollte noch besser untersucht werden.

Der therapeutische Stellenwert des neuen Wirkprinzips von Vedolizumab kann derzeit noch nicht ausreichend eingeschätzt werden. Zudem ist erst unzureichend erforscht, welche unerwünschten Wirkungen dieses Mittel bei Anwendung über längere Zeit hat. Vedolizumab darf daher erst eingesetzt werden, wenn besser bewertete Medikamente nicht ausreichend wirksam waren oder nicht eingesetzt werden können.

Neue Medikamente

Tofacitinib (Xeljanz) hemmt ganz bestimmte Zellenzyme (Januskinasen). Der Wirkstoff ist zur Behandlung von mittelschweren bis schweren Formen von Colitis ulcerosa zugelassen, wenn zuvor eine konventionelle Therapie oder eine Therapie mit einem Biologikum, z. B. einem TNF-alfa-Hemmer, nicht ausreichend wirksam war oder nicht vertragen wurde. In den für die Zulassung vorgelegten Studien waren nach acht Wochen Behandlungszeit 16 bis 19 von 100 Behandelten beschwerdefrei. Unter einer Scheinbehandlung waren es nur 3 bis 8 von 100.

Nach einjähriger Behandlung waren 34 von 100 Patienten klinisch geheilt, wenn zweimal täglich mit fünf Milligramm Tofacitinib behandelt wurde, und 41 von 100, wenn zweimal täglich mit 10 Milligramm Tofacitinib behandelt wurde. Ein Scheinmedikament führte bei 11 von 100 Patienten zu einer klinischen Heilung.

Tofacitinib hat zahlreiche, schwerwiegende Nebenwirkungen. Neben schweren Infektionen, kann die Leber geschädigt werden, die Darmwand durchbrechen oder sich ein Blutgerinnsel in der Lunge entwickeln. Zudem gibt es Hinweise auf ein erhöhtes Krebsrisiko und ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislaufereignisse. Welche Folgen eine längere Anwendung des Mittels hat, ist derzeit unbekannt.

Allerdings haben Hinweise auf weitere schwerwiegende Risiken von Tofacitinib im März 2020 zu einer Warnung der Behörden geführt: Das Mittel kann in Abhängigkeit von der Dosis zu schweren Nebenwirkungen wie Lungenembolien und tiefen Beinvenenthrombosen kommen. Personen, die bereits ein erhöhtes Risiko für solche Ereignisse haben, dürfen das Mittel nur noch in niedriger Dosierung erhalten. Menschen über 65 Jahren sollten Tofacitinib nur bekommen, wenn keine Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen. *

In seinen frühen Nutzenbewertungen führt das IQWiG Tofacitinib (Xeljanz) zur Behandlung einer Colitis ulcerosa auf. Zu diesem Mittel wird die Stiftung Warentest ausführlich Stellung nehmen, sobald es zu den häufig verordneten Mitteln gehört.

Frühe Nutzenbewertung des IQWiG

Tofacitinib (Xeljanz) bei Colitis ulcerosa

Tofacitinib (Handelsname Xeljanz) ist seit August 2018 für Erwachsene mit einer mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa zugelassen. Der Wirkstoff kommt für Patientinnen und Patienten infrage, bei denen vorherige Therapien nicht ausreichend wirksam waren oder nicht vertragen wurden. Die Colitis ulcerosa ist eine chronische Darmerkrankung, bei der die Schleimhaut des Dickdarms dauerhaft entzündet ist. Dies kann zu blutigem und schleimigem Durchfall, Schmerzen im linken Unterbauch und Fieber führen. Die Erkrankung führt oft zu Gewichtsverlust. Eine Colitis ulcerosa verläuft häufig schubweise: Akute Krankheitsphasen wechseln sich mit beschwerdearmen oder -freien Intervallen ab. Während einer akuten Phase können die Beschwerden so stark sein, dass die Betroffenen in dieser Zeit nicht arbeiten können oder sogar ins Krankhaus müssen. Die Erkrankung wird gewöhnlich medikamentös behandelt. Wahl und Anzahl der Wirkstoffe hängen vom Schweregrad des Krankheitsschubs ab. Wenn Komplikationen auftreten oder bei besonders schweren Verläufen kommt eine Operation infrage. Tofacitinib soll die Entzündung im Dickdarm lindern, indem es einen Eiweißstoff hemmt und so die Ausschüttung verschiedener entzündungsfördernder Botenstoffe verringert.

Anwendung

Eine Tablette enthält 5 oder 10 mg Tofacitinib. In den ersten acht Wochen werden zweimal täglich 10 mg Tofacitinib als Tablette eingenommen. Danach wird der Wirkstoff zweimal täglich mit 5 mg eingesetzt. Die Dosis kann anhand vorheriger Therapien und je nach Therapieerfolg angepasst werden. Wenn Tofacitinib nach 16 Wochen nicht ausreichend wirkt, sollte die Behandlung beendet werden.

Andere Behandlungen

Bei einer mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa werden unterschiedliche Medikamente eingesetzt, um die Symptome zu lindern und die Entzündung zu hemmen. Waren vorherige konventionelle Therapien nicht mehr ausreichend wirksam oder wurden nicht vertragen, kann die Therapie auf biologisch hergestellte Wirkstoffe (Biologika) umgestellt werden. Zu ihnen zählen unter anderem TNF-α-Antagonisten wie Adalimumab, Infliximab oder Golimumab. Bei Personen, bei denen einer dieser TNF-α-Antagonisten oder ein anderes Biologikum wie einem Integrin-Inhibitor nicht mehr ausreichend wirkt oder nicht vertragen wurde, kann eine Therapieumstellung auf einen anderen TNF-α-Antagonisten oder auf einen anderen Integrin-Inhibitor wie Vedolizumab infrage kommen.

Bewertung

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2018 geprüft, ob Tofacitinib für Erwachsene mit einer mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa Vor- oder Nachteile im Vergleich zu den Standardtherapien hat. Um diese Frage zu beantworten, legte der Hersteller jedoch keine geeigneten Daten vor.

Weitere Informationen

Dieser Text fasst die wichtigsten Ergebnisse eines Gutachtens zusammen, das das IQWiG im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Rahmen der Frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln erstellt hat. Der G-BA beschließt auf Basis der Gutachten und eingegangener Stellungnahmen über den Zusatznutzen von Tofacitinib (Xeljanz).

* Aktualisiert am 15.04.2020