Unfallversicherung Wer den Schaden hat ...

Unfall oder Eigenbewegung?

War es überhaupt ein Unfall? Die Versicherer sehen das oft mit anderen Augen als die Verunglückten.

Der 16-jährige Armin Keller* stürzte beim Fußballspielen und schoss noch im Liegen den Ball. Dabei verletzte er sich das rechte Knie: Meniskusriss, zwei Operationen. Noch heute, zehn Monate nach dem Unfall, kann er das Bein nicht richtig belasten und muss regelmäßig zur Krankengymnastik.

Die Versicherungsgesellschaft VPV, bei der Armin Keller und seine Eltern Unfallversicherungen abgeschlossen haben, lehn­te es sofort ab, zu zahlen. Aus ihrer Sicht liege kein Unfall vor. Armin Keller habe die Verletzung durch eine ungeschickte Eigenbewegung erlitten.

Nach den Bedingungen der Versicherer liegt aber nur dann ein Unfall vor, wenn jemand durch ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine dauerhafte Gesundheitsschädigung erleidet. Trifft nur ein Punkt dieser Definition nicht zu, wird es schwierig.

Armins Mutter, Renate Keller*, ließ sich von einer Anwältin beraten, die daraufhin noch einen Vorstoß bei der Versicherung machte. Doch die blieb bei ihrer Auffassung: Kein Unfall – kein Geld. Renate Keller: „Da wir keine Rechtsschutzversicherung haben, müssen wir uns damit wohl abfinden. Einen Prozess gegen die Versicherung können wir uns nicht leisten.“

Alter Bandscheibenschaden

Über die Ursache seines Gesundheitsschadens streitet sich Heinrich Fischer* mit der Allianz. Der Rentner aus Jena war bis zu seinem Unfall im Sommer 2001 sportlich sehr aktiv. Er zog sich beim Volleyballspielen einen Muskelfaserriss im linken Oberschenkel zu.

Die Gesellschaft meint, dass nicht die Sportverletzung die Hauptursache für seine Schmerzen und die Schwäche des linken Beins seien. Vielmehr sei dies auf einen Bandscheibenschaden zurückzuführen, der bereits 1994 festgestellt worden sei. Somit habe er keinen Anspruch auf Geld von der Versicherung.

Hier zeigen sich zwei typische Streitpunkte:

• Ist der bleibende Gesundheitsschaden, in der Fachsprache Invalidität genannt, auf den Unfall zurückzuführen?
• Welche Rolle spielen gesundheitliche Schäden oder Verschleißerscheinungen, die der Versicherte schon vor dem Unfall hatte? Wenn Vorschäden maßgeblich zu der Invalidität beigetragen haben, kann der Versicherer die Leistung kürzen.

Die Allianz ließ sich zweieinhalb Jahre Zeit, den Fall Fischers zu prüfen. Der Kunde hatte den Eindruck, sie fand immer neue Ausreden und Verzögerungen. Schließlich wandte er sich an den Versicherungsombudsmann Wolfgang Römer (siehe Tipps). Der bewirkte, dass jetzt ein Termin für eine ärztliche Nachuntersuchung anberaumt wurde.

Alles nur psychisch?

Drei Jahre lang musste Barbara Wegner* um ihr Geld kämpfen. Die 35-Jährige stürzte im Sommer 2000 mit dem ­Fahrrad und erlitt trotz Fahrradhelm ein Schädel-Hirn-Trauma. Die schwere Kopfverletzung führte zu einer bleibenden Beeinträchtigung: Sie kann nicht mehr arbeiten, nicht mehr Auto fahren oder lesen. Das Gehen und Sprechen fällt ihr schwer, sie leidet an Seh-, Bewegungs- und Gedächtnisstörungen und kann sich nicht mehr konzentrieren.

Ihre Ärzte stellten eine Invalidität von 100 Prozent fest. Die Versicherungsgesellschaft, die Aachener & Münchener, wollte aber nur 50 Prozent anerkennen mit dem lapidaren Vermerk, „psychische Störungen unterfallen nicht dem Versicherungsschutz“. Außerdem versuchte der Versicherer, die Leistung weiter zu drücken, weil die Versicherte früher schon einmal bei einem Unfall einen Wirbelbruch erlitten hatte.

Dass es nicht um psychische Störungen, sondern um die Folgen der Kopfverletzung ging, war sogar aus einem neurologischen Gutachten zu ersehen, das die Versicherung hatte anfertigen lassen. Das bekam Frau Wegner aber erst zu sehen, als sie gerichtlich gegen die Aachener & Münchener vorging.

Die Richter gaben der Frau Recht: ­Ihre Gesundheitsschädigung geht auf die Kopfverletzung zurück, sie ist als 100-prozentige Invalidität zu werten. Die frühere Wirbelverletzung habe sich nicht leistungsmindernd ausgewirkt. Das Landgericht Augsburg verurteilte die Versicherung, die Invaliditätssumme von rund 500 000 Euro voll zu zahlen (Az. 10 O 1595/03).

Schlampige Arbeit

Manchmal ist es auch einfach nur Schludrigkeit des Versicherers, wenn der Kunde nicht alles bekommt, was ihm zusteht.

Der pensionierte Ingenieur Walter Müller* verunglückte beim Bergsteigen und wurde zu 39 Prozent invalide. Sein Rücken ist nur noch eingeschränkt beweglich, die rechte Hand beschädigt und das Gehör nicht mehr intakt.

Das erkannte sein Versicherer Gerling auch an. Doch die Berechnung der Invalidität und der dafür fälligen Summe war erst im dritten Anlauf korrekt. Denn die Gerling-Mitarbeiter hatten zunächst veraltete Versicherungsbedingungen zugrunde gelegt.

Einem unaufmerksamen Kunden wäre das wohl gar nicht aufgefallen. Doch Walter Müller hatte die gültigen Versicherungsbedingungen angefordert, als es vor etlichen Jahren zu einer Änderung kam. Nun konnte er nachrechnen. Das lohnte sich: Er bekam dank seiner Genauigkeit 1 000 Euro mehr von der Versicherung.

Was Kunden tun können

Ärger mit der privaten Unfallversicherung kommt nicht selten vor , berichtet denn auch der Ombudsmann Wolfgang ­Römer: „Viele Kunden wenden sich an mich, weil sie Probleme mit ihrer Unfallversicherung haben: Das macht 12,2 Prozent aller Beschwerden aus. Damit ist es der dritthäufigste Beschwerdebereich nach der Lebens- und der Rechtsschutzversicherung.“

Können Kunden Stress mit dem Versicherer vermeiden? Bei medizinischen Fragen gibt es kein Patentrezept. Aber an zwei Stellen ist Ärger vermeidbar:

• Gesundheitsfragen im Versicherungsantrag sollten Kunden unbedingt wahrheitsgemäß beantworten. Falls nicht, kann der Versicherer unter Umständen später vom Vertrag zurücktreten.
• Nur wer seine Beiträge regelmäßig zahlt und beim Melden des Unfalls und der Invalidität alle Fristen einhält, hat Versicherungsschutz.

* Namen von der Redaktion geändert.