Prostatakrebs Meldung

Neue Studien wecken Zweifel daran, ob ein Bluttest auf Prostatakrebs die Sterblichkeit verringert. Unterdessen arbeiten Urologen an der Verfeinerung der Diagnostik.

Prostatakrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern. Im Jahr 2002 erkrankten in Deutschland knapp 50 000 Männer an einem Prostatakarzinom. Fast 12 000 Patienten sterben jedes Jahr an dem Tumor. Hätten einige von ihnen länger leben können, wenn sie rechtzeitig an einer Früherkennungsuntersuchung teilgenommen hätten? Es gibt einen Bluttest, der einen Tumor in einem sehr frühen Stadium aufspüren kann – er weist erhöhte Werte des prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut nach.

Wenn ein Mann Prostataprobleme hat, ist der PSA-Test als diagnostisches Instrument anerkannt – auch von den Krankenkassen. Sie bezahlen ihn. Doch seit Jahren wird gestritten, ob es sinnvoll ist, dass gesunde Männer ohne Beschwerden einen PSA-Test machen. Für den Test scheint zu sprechen, dass in den USA wenige Jahre nach der verstärkten Anwendung der PSA-Früherkennung seit Ende der 80er Jahre die Zahl der Todesfälle kontinuierlich zu sinken begann. Andererseits ist in England, wo der PSA-Test seltener genutzt wird, die Sterblichkeit ebenso deutlich gesunken. Das spricht dafür, dass es andere Gründe für den Rückgang gibt, zum Beispiel veränderte Therapien. Eine Studie der Universität Yale heizt die Kontroverse nun erneut an. Die Mediziner analysierten die Krankenakten von 1 000 Prostatakrebspatienten. Dabei zeigte sich: Männer, die vor der Krebsdiagnose einen PSA-Test gemacht hatten, lebten nicht länger als Patienten, die auf Früherkennungsuntersuchungen verzichteten. Im Patientengespräch über die Prostatakrebsvorsorge solle der Arzt deshalb nicht mit einer reduzierten Sterblichkeit werben, so die Autoren der Studie.

Betroffen sind Männer über 60

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Die etwa walnussgroße Prostata liegt unterhalb der Blase und umschließt ringförmig die Harnröhre.

Prostataprobleme betreffen vor allem ältere Männer. Die etwa walnussgroße Prostata liegt direkt unterhalb der Blase und umschließt ringförmig die Harnröhre. Im inneren Bereich der Prostata können im Alter gutartige Wucherungen entstehen, die eine Verengung der Harnröhre und dadurch Schwierigkeiten beim Wasserlassen verursachen. Die meisten bösartigen Tumoren entstehen im äußeren Drüsenbereich. Kleine, auf die Prostata beschränkte Tumore gelten als heilbar. Viele dieser Prostatakarzinome haben keine gesundheitliche Bedeutung, sie wachsen so langsam, dass sie keine Beschwerden verursachen. Sobald ein Tumor jedoch die Prostatakapsel durchbrochen hat, gilt er als nicht mehr heilbar.

90 Prozent der Erkrankten sind über 60 Jahre alt. Da immer mehr Männer ein hohes Alter erreichen, nimmt auch die Rate an Prostatakrebserkrankungen stetig zu. Aber auch der verstärkte Einsatz des PSA-Tests in den vergangenen zehn Jahren treibt die Krebszahlen in die Höhe. Der Test entdeckt viele der kleinen, langsam wachsenden Tumore, die früher nicht aufgefallen sind.

PSA – das prostataspezifische Antigen – ist ein Eiweiß, das ausschließlich im Prostatagewebe vorkommt und normalerweise nicht oder nur in ganz geringen Mengen im Blut zirkuliert. Wenn nun mithilfe eines PSA-Tests erhöhte Blutwerte festgestellt werden, kann das auf eine Entzündung oder gutartige Vergrößerung der Prostata, aber auch auf Prostatakrebs hinweisen. Internationale Experten sind sich bislang nicht einig, ab welcher Konzentration ein PSA-Wert als erhöht angesehen werden sollte. Die Deutsche Gesellschaft für Urologie empfiehlt einen Grenzwert von vier Nanogramm PSA pro Milliliter Blut.

Doch der PSA-Test ist ungenau. Ihm müssen weitere Untersuchungen folgen, um einen Krebsverdacht zu bestätigen oder auszuschließen. Dazu gehören Tast- und Ultraschalluntersuchungen, eine erneute PSA-Bestimmung und im Zweifelsfall auch eine Biopsie – die Entnahme von Gewebe aus der Prostata. Dazu werden unter Ultraschallkontrolle mit feinen Hohlnadeln in der Regel sechs bis zehn Proben entnommen, die ein Pathologe auf Krebszellen untersucht.

Häufig Fehlalarm ausgelöst

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Die Grafik zeigt, wie viele Männer vor einem PSA-Test einen unentdeckten Prostatakrebs haben und wie oft die Untersuchung richtige und falsche Ergebnisse liefert. Die Zahlen sind Durchschnittswerte, die in der Realität etwas variieren können. Sie gelten für Männer zwischen 55 und 74 Jahren.

Nach bisherigen Studien löst der PSA-Test bei rund 150 von 1 000 Männern einen Fehlalarm aus – nach weiteren Untersuchungen stellt sich heraus, dass sie keinen Krebs haben (siehe Grafik). Das kann zumindest vorrübergehend zu unnötiger psychischer Belastung führen. Andererseits übersieht der Test einen Teil der Tumore: Etwa 50 von 1 000 Männern haben Prostatakrebs, nur bei 40 von ihnen wird er richtig diagnostiziert.

Männer, die vor einer Entscheidung für oder gegen einen PSA-Test stehen, sind also in einem Dilemma: Ein erhöhter PSA-Wert kann eine Kettenreaktion diagnostischer Eingriffe auslösen und eventuell überflüssige, risikoreiche Therapien nach sich ziehen – bei einem mikroskopisch kleinen Tumor, der sich möglicherweise nie zu einer ernsthaften Erkrankung entwickelt. Andererseits: Wenn der Prostatakrebs erst in einem späten Stadium entdeckt wird, ist er meist lebensbedrohlich und nicht mehr heilbar.

Diagnostik verfeinert

Experten arbeiten deshalb an der Verfeinerung der diagnostischen Methoden, vor allem um überflüssige Biopsien bei gesunden Männern zu vermeiden. Dazu können zum Beispiel zusätzlich zum Gesamt-PSA noch Formen des „freien“, nicht an Bluteiweiß gebundenen PSA bestimmt werden. Einige Studien deuten nämlich an, dass bei einem Prostatakarzinom der Anteil von freiem PSA kleiner ist als etwa bei einer gutartigen Prostatavergrößerung. Aber auch dieser Wert zeigt keine sichere Unterscheidung an, sondern dient nur als Orientierungshilfe.

Urologen der Berliner Charité haben in Zusammenarbeit mit dem Institut für medizinische Biometrie ein Computerprogramm entwickelt, das neben den Werten für freies und gesamtes PSA auch das Alter des Patienten, die Größe der Prostata und das Ergebnis der Tastuntersuchung berücksichtigt. Anhand dieser Daten errechnet das Programm, ProstataClass genannt, wie hoch das Risiko ist, dass ein Tumor vorliegt. Das Ergebnis erleichtert die Entscheidung für oder gegen die Entnahme von Gewebeproben.

Auf Biopsie verzichten

Bei einigen Patienten im PSA-Bereich von vier bis zehn Nanogramm pro Milliliter Blut kann auf eine sofortige Biopsie verzichtet werden, wenn das Programm ein geringes Risiko für Prostatakrebs anzeigt. Bei PSA-Werten von zwei bis vier hinge­gen kann es Patienten mit einem erhöhten Risiko identifizieren und eine Biopsie veranlassen, auf die nach herkömmlichen Kriterien bei solch niedrigen Werten verzichtet wird. Zwar beziehen Urologen diese Patientendaten ohnehin in ihre Bewertung ein, doch die Software kann die Faktoren, ihr Verhältnis zueinander und kleine Veränderungen besser gewichten.

ProstataClass liegen die Daten von rund 1 200 Patienten zugrunde, bei denen die jeweilige Diagnose – Prostatavergrößerung oder Prostatakrebs – durch eine Gewebeprobe gesichert war. Weitere Kliniken und niedergelassene Urologen nutzen die Software inzwischen, um für ihre Patienten ein Risikoprofil zu erstellen. Großer Nachteil: Das Programm ist auf ein bestimmtes PSA-Testverfahren zugeschnitten. Bis Mitte des Jahres soll es erweitert werden und kann dann für die fünf größten Testsysteme genutzt werden, die hierzulande im Einsatz sind. Zum ärztlichen Standard gehören diese Methoden noch nicht. Auch sie können letztlich nur die Krebswahrscheinlichkeit beziffern, nicht aber einen Krebs sicher feststellen oder ausschließen.

Lebensrettend oder überflüssig?

Für einen Teil der Patienten kann eine frühzeitige Diagnose und Therapie von Prostatakrebs lebensrettend sein. Doch noch gibt es keine sicheren Möglichkeiten, die Patienten her­auszufiltern, die von der Behandlung sicher profitieren und sie von denjenigen zu unterscheiden, die nicht oder noch nicht behandelt werden müssen. Etliche Männer werden so durch Früherkennungsuntersuchungen plötzlich zu Patienten, obwohl sie beschwerdefrei sind und der Krebsherd so klein ist und so langsam wächst, dass sie gar nicht behandelt werden müssten.

Bevor ein Mann sich zum PSA-Test entschließt, sollte er die Konsequenzen bedenken. Es ist eine ganz persönliche Entscheidung, welche Risiken größeres Gewicht haben: mit Nebenwirkungen behaftete und eventuell unnötige Therapien oder ein zu spät entdeckter Krebs. Statistische Erkenntnisse darüber, ob der PSA-Test wirklich Leben retten kann, werden für 2008 erwartet. Dann sollen die Ergebnisse von zwei internationalen Studien mit mehr als 200 000 Männern vorliegen.

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