Private Kranken­versicherung Special

Wenn die private Kranken­versicherung nicht zahlt, bleiben Patienten manchmal auf hohen Kosten sitzen. Anhand von Beispielfällen aus unserer Finanztest-Leser­umfrage geben wir einen Über­blick über häufige Streitfälle und erklären, welche Rechte privat Kranken­versicherte gegen­über dem Versicherer haben und welche Wege sie gehen können, um Konflikte zu lösen.

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SpecialPrivate Kranken­versicherungFinanztest 08/2016
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Zwischen Arzt und Versicherung

Privatversicherte bezahlen Rechnungen für Behand­lungen und Medikamente zunächst selbst und reichen sie dann bei ihrem Versicherer ein. Nach Angaben großer Versicherer, läuft in über 90 Prozent der Fälle alles glatt. Manchmal gibt es noch Rück­fragen, bevor die Sache geklärt ist. Doch wenn der Versicherer bestimmte Kosten tatsäch­lich nicht erstatten will, sitzen die Kunden in der Klemme: Sie selbst schulden dem Arzt oder Kranken­haus das Geld, möglicher­weise haben sie bereits bezahlt.

Online-Umfrage: 3 000 Leser nahmen teil

Mehr als 3 000 Leser beteiligten sich im Früh­jahr an einer Onlineumfrage auf test.de. Rund 1 000 von ihnen schilderten Fälle aus den letzten zwei Jahren, in denen ihre Kranken­versicherung Kosten nicht voll­ständig erstattete. Versicherte reagieren unterschiedlich. Viele beschweren sich beim Versicherer, einige wenige klagen die verweigerte Leistung vor Gericht ein. In immerhin 30 Prozent der geschilderten Fälle erhielten die Versicherten die strittigen Kosten am Ende zumindest teil­weise erstattet.

Die häufigsten Konflikt­punkte

Wenn Kranken­versicherer kürzen, geht es meist um einen von drei Streitfällen:

  • Ist die Behand­lung medizi­nisch notwendig? Nur dann muss ein Versicherer zahlen.
  • Sind die Kosten oder der Umfang der Behand­lungen über­höht?
  • Ist die Leistung im Versicherungs­vertrag enthalten – und in welchem Umfang?

Streitfall: Medizi­nisch notwendig?

Beim Ombuds­mann der privaten Kranken­versicherung landen häufig Fälle, in denen der Versicherer anzweifelt, ob eine Behand­lung medizi­nisch notwendig ist. Dahinter stecken zwei Fragen: Ist die Person über­haupt krank? Ist die Behand­lung für seine Krankheit die richtige? Beides müssen Versicherte im Streitfall beweisen. Eine unwirk­same Therapie gilt nämlich nicht als medizi­nisch notwendig. Dass sie im Einzel­fall geholfen hat oder der behandelnde Arzt, Zahn­arzt oder Heilpraktiker von ihr über­zeugt sind, reicht nicht.

Streitfall: Ist die Rechnung zu hoch?

Häufig sind auch Streitig­keiten um die Höhe der Rechnung. Versicherer erkennen in diesem Fall zwar an, dass eine Behand­lung medizi­nisch notwendig war, doch sie bean­standen einzelne Posten der Rechnung oder kürzen die geforderte Summe. Ob eine Kürzung rechtens ist, muss vor Gericht der Versicherer beweisen.

Streitfall: Was enthält mein Vertrag?

Anders als bei Kassenpatienten, deren Leistungs­anspruch gesetzlich geregelt ist, hängt es bei privat Versicherten vom individuellen Vertrag ab, welche Leistungen in welchem Umfang versichert sind. Doch nicht alle Vertrags­klauseln, die die Leistung der Versicherung einschränken, sind rechtens. Im Streitfall prüfen Gerichte, ob ein durch­schnitt­licher Kunde sie versteht, sie für ihn über­raschend kommen oder den Versicherungs­schutz so sehr einschränken, dass die Police damit praktisch wert­los ist. Ist das der Fall, ist die Klausel unwirk­sam, da sie den Versicherten unan­gemessen benach­teiligt.

Sich wehren lohnt sich – diese Rechte haben Versicherte

Der Finanztest-Artikel bietet anhand von Beispielfällen aus unserer Umfrage einen Über­blick über häufige Streitfälle zwischen Kunden und ihren privaten Kranken­versicherern und zeigt,

  • wann eine Behand­lung nach höchst­richterlicher Recht­sprechung als medizi­nisch notwendig gilt,
  • welche Leistungs­einschränkungen im Vertrag rechtens sind, und welche Ausnahmen gelten,
  • was Kunden vor Gericht beweisen müssen und was der Versicherer belegen muss.

Außerdem erhalten Versicherte praktische Tipps,

  • an welche Anlauf­stellen sie sich bei Problemen mit ihrem Versicherer wenden können,
  • wie sie vorgehen sollten, um Miss­verständ­nisse auszuräumen und Konflikte zu lösen
  • und was sie bei einem Rechts­streit mit dem Versicherer beachten sollten.

Als zusätzliche Information gibt es eine umfang­reiche Samm­lung von Beispielen aus der Recht­sprechung.

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