Private Krankenversicherung Meldung

Bevor Kunden eine private Krankenversicherung bekommen, müssen sie Auskunft über ihre Gesundheit geben. Schon kleine Fehler können dabei fatale Folgen haben.

Grade noch mal gut gegangen. Sabine Fehrenbach* hält erleichtert ihren neuen Krankenversicherungsvertrag in der Hand. Um ein Haar hätte sie eine große Lücke in ihrem Versicherungsschutz hinnehmen müssen, weil ihr beim Beantworten der Gesundheitsfragen in einem Versicherungsantrag ein Versehen unterlaufen war.

Die 30-Jährige hatte im Herbst 2001 bei der DKV eine private Krankenversicherung abgeschlossen. Kurz vor Vertragsschluss hatte ihre Frauenärztin bei einer Routineuntersuchung eine kleine Zyste am linken Eierstock festgestellt. Da so etwas häufig vorkommt und die Ärztin erklärte, dass sich solche Zysten in der Regel von selbst wieder zurückbilden, maß Sabine Fehrenbach der ­Sache keine Bedeutung bei. „Ich wäre nicht mal im Traum darauf gekommen, das als Krankheit im Versicherungsantrag anzugeben.“

Wegen einer Verhärtung in der Brust ließ sie sich später von einer anderen Frauenärztin untersuchen und reichte die Rechnung bei ihrer Krankenversicherung ein. Doch die weigerte sich zu zahlen und fragte bei der ersten Gynäkologin nach eventuellen Vorerkrankungen der Patientin. Dann kam die erschreckende Nachricht: Weil Frau Fehrenbach die Zyste verschwiegen habe, trat die Versicherung vom Vertrag zurück. Mit gleichem Schreiben machte die DKV ihr ein neues Angebot – allerdings mit einer weitreichenden Einschränkung: Alle gynäkologischen Untersuchungen und Behandlungen sollten in Zukunft von der Erstattung ausgeschlossen sein.

„Eine Versicherung ohne Unterleib kam für mich nicht infrage“, empört sich Sabine Fehrenbach. Sie kündigte bei der DKV. Sie hatte Glück: Ein anderer Versicherer, dem sie genau schilderte, was sich ereignet hatte, und dem sie die ärztliche Bestätigung vorlegte, dass die Zyste vollständig ausgeheilt war, nahm sie als Kundin an. Leistungseinschränkungen muss Sabine Fehrenbach bei ihrer neuen Versicherung nicht hinnehmen, sie zahlt allerdings wegen der Zyste einen Risikozuschlag von monatlich etwa 12 Euro.

Dieses glimpfliche Ende ist nicht selbstverständlich. Die Gesundheitsfragen sind eines der heikelsten Themen in der privaten Krankenversicherung. Oft genug treffen sich Kunde und Versicherer vor Gericht wieder.

Auf Herz und Nieren

Private Krankenversicherung Meldung

Die Versicherungsgesellschaften haben das Recht, Kunden auf Herz und Nieren zu prüfen, bevor sie ihnen Versicherungsschutz gewähren. Denn anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung richten sich die Beiträge in der privaten Krankenversicherung nicht nach dem Einkommen der Versicherten, sondern nach den zu erwartenden Ausgaben des Versicherers für die Gesundheitsversorgung des Kunden. Deshalb müssen Menschen, die bei Abschluss der Versicherung schon Vorerkrankungen haben, höhere Beiträge zahlen als Gesunde. Private Versicherungsgesellschaften haben außerdem das Recht, Kunden abzulehnen, zum Beispiel, wenn sie schon eine schwere Krankheit haben.

Hat der Versicherer einen Kunden erst einmal angenommen, ist er aber verpflichtet, bis ans Lebensende seines Kunden für alle Gesundheitskosten aufzukommen. Deshalb ist es so wichtig, dass der Antragsteller ihm alle Informationen gibt, die er braucht, um das finanzielle Risiko einzuschätzen.

Was alles unter diese so genannte vorvertragliche Anzeigepflicht fällt, ist den meisten Menschen nicht klar. Probleme gibt es – wie im Fall von Sabine Fehrenbach – oft dann, wenn der Kunde etwas als unerheblich einschätzt, was der Versicherer aber für wichtig hält.

Fragen über Fragen

Alles, wonach der Versicherer schriftlich und ausdrücklich fragt, muss beantwortet werden. Die Fragebögen sind mittlerweile sehr detailliert. In der Regel fragen die Versicherer nach Krankheiten und Beschwerden, Unfallfolgen und Be­­handlungszeiten der vergangenen drei, fünf oder zehn Jahre.

Bei Untersuchungen und Behandlungen durch Ärzte oder Heilpraktiker geht es oft um die vergangenen drei oder fünf Jahre. Dagegen wollen die meisten Versicherer über Krankenhausbehandlungen sowie über psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlungen der letzten zehn Jahre Bescheid wissen. Beantwortet man beispielsweise die Frage nach Krankenhausaufenthalten mit „ja“, so werden im Anschluss genauere Fragen dazu gestellt.

Gefragt wird in der Regel außerdem nach Körpergröße und Gewicht, Einschränkungen des Seh- und Hörvermögens und nach dem Zustand der Zähne und des Kiefers. Der Versicherer will wissen, welche Medikamente jemand einnimmt, ob eine Erwerbsminderung vorliegt und ob eine HIV-Infektion besteht. Wenn Arzt- oder Zahnarztbehandlungen beabsichtigt oder angeraten sind, muss der Kunde das dem Versicherer ebenfalls mitteilen.

In einigen Versicherungsanträgen sollen die Kunden für Krankheiten der letzten drei, fünf oder zehn Jahre auch exakt das Datum der Ausheilung nennen. Dieses Datum dürfte dem Patienten aber nur in den Ausnahmefällen bekannt sein, in denen der Arzt die Behandlung ausdrücklich als abgeschlossen eingestuft hat. Wer nur angeben kann, ab wann er sich beschwerdefrei fühlte, sollte dies kenntlich machen, zum Beispiel durch den Zusatz, dass keine ärztliche Bestätigung vorliegt.

Kleiner Fehler – schlimme Folgen

Macht jemand unabsichtlich unvollständige oder unrichtige Angaben, dann darf das Unternehmen noch bis zu drei Jahre nach Vertragsschluss vom Ver­sicherungsvertrag zurücktreten. Hat die Versicherung bereits Behandlungskosten bezahlt, die mit der verschwiegenen Erkrankung oder Beschwerde zu tun haben, dann muss der Versicherte diese Summen zurückerstatten. Ausgaben für andere Krankheiten darf die Versicherung aber nicht zurückfordern.

Oft tritt der Versicherer aber nicht vom Vertrag zurück, sondern erhebt nachträglich Risikozuschläge. Der Kunde muss dann höhere Beiträge für seinen Versicherungsschutz zahlen.

Hat jemand absichtlich falsche Angaben gemacht, zum Beispiel bewusst eine schwere Erkrankung verschwiegen oder verharmlost, um einen Versicherungsvertrag zu bekommen oder um geringere Beiträge zu zahlen, dann kann der Versicherer wegen arglistiger Täuschung den Vertrag auch viele Jahre später noch anfechten. Das kommt seltener vor als der Rücktritt in den ersten drei Vertragsjahren. Denn das Unternehmen muss in diesem Fall beweisen, dass der Antragsteller absichtlich eine Falschangabe gemacht hat mit dem Ziel, damit auf die Entscheidung der Versicherungsgesellschaft Einfluss zu nehmen. Das ist der Fall, wenn der Kunde sich darüber im Klaren war, dass sein Antrag bei richtigen Angaben nicht oder nur zu schlechteren Konditionen angenommen worden wäre.

War die falsche Angabe nur Folge ­eines Versehens, kann die Versicherungsgesellschaft innerhalb eines Monats, nachdem sie Kenntnis von der Anzeigepflichtverletzung hatte, zurücktreten. Bei einer Anfechtung wegen arglistiger Täuschung beträgt die Frist ein Jahr. Dann steht der Kunde ohne Versicherungsschutz da.

Wenn in der Zwischenzeit eine weitere Erkrankung eingetreten ist oder sich eine bestehende Krankheit weiter verschlimmert hat, kann das bedeuten, dass er keinen neuen Versicherer mehr findet. Denn das neue Unternehmen prüft natürlich ebenfalls den Gesundheitszustand. Außerdem tauschen die Versicherungsgesellschaften Informationen über problematische Fälle untereinander aus.

Jeden Schnupfen angeben?

Wer die Gesundheitsfragen sorgfältig und nach bestem Wissen beantwortet, hat gute Chancen, sich später gegen den Vorwurf einer Anzeigepflichtverletzung erfolgreich zu wehren. Denn was nicht gefragt ist, muss auch nicht beantwortet werden – außer es handelt sich um eine Information, bei der ganz offenkundig ist, dass sie für die Versicherung relevant ist. So muss ein positiver HIV-Test auf jeden Fall angegeben werden, auch wenn keine entsprechende Frage im ­Antrag steht.

Für unklare Formulierungen des Versicherers im Antragsformular kann der Kunde nicht bestraft werden. Fragt der Versicherer beispielsweise nur nach Krankenhausbehandlungen, dann gilt es nicht als Anzeigepflichtverletzung, wenn jemand einen Krankenhausaufenthalt weglässt, der nicht der Behandlung, sondern lediglich Diagnosezwecken diente.

Lautet die Frage „Sind Sie gesund und arbeitsfähig?“, so darf der Antragsteller sie bejahen, auch wenn er wegen erhöhten Blutdrucks vorbeugend ein blutdrucksenkendes Mittel nimmt.

Bei der Frage nach „Krankheiten, Gesundheitsstörungen, Unfallfolgen oder Beschwerden“, die üblicherweise in jedem Antragsformular steht, ist dagegen besondere Vorsicht geboten. Hier sind grundsätzlich alle Beschwerden anzugeben, auch wenn man sie selbst nicht für bedeutsam hält und deswegen auch keinen Arzt aufgesucht hat.

Wer beispielsweise häufiger unter Kopf- oder Rückenschmerzen leidet, darf diese Information nicht unter den Tisch fallen lassen. Selbst wenn der Arzt einem Symptom keine Bedeutung beimisst – wird im Versicherungsantrag nach Beschwerden gefragt, muss der Kunde jedes Detail angeben. Die einzige unstrittige Ausnahme sind leichte jahreszeitlich bedingte Erkältungskrankheiten, die nach einigen Tagen von selbst wieder verschwinden.

Krankengeschichte rekonstruieren

Um den eigenen Gesundheitszustand genau und vollständig zu beschreiben, muss man nicht Medizin studiert haben. Ein medizinischer Laie muss keine Diagnosen in medizinischer Fachsprache ins Antragsformular schreiben. Es genügt, die Beschwerden und Erkrankungen mit eigenen Worten zu schildern. Wer aber schwere Krankheiten verharmlost, riskiert damit den Versicherungsschutz. So darf Asthma nicht als „Erkältung“ angegeben werden, ein ­medikamentös behandeltes Lendenwirbelsyndrom nicht als Schmerzen im Rücken“.

Fragt der Versicherer nach der Krankengeschichte der letzten zehn Jahre, dann kann das für den Kunden richtige Detektivarbeit bedeuten. Sich einfach auf Erinnerungslücken zu berufen oder in allen Fragen an den Hausarzt zu ver­weisen ist nicht zulässig. Wer sich selbst nicht mehr gut erinnern kann, ist ­verpflichtet, bei seinem Arzt nachzufragen, gegebenenfalls sogar bei einzelnen Fachärzten.

Ebenso vollständig wie die Liste der Krankheiten und Behandlungen muss die Liste der Ärzte und Krankenhäuser sein, die jemand in dem fraglichen Zeitraum aufgesucht hat. Wer bei so vielen Ärzten war, dass er sich nicht mehr an alle Namen erinnern kann, sollte einen entsprechenden Hinweis in den Antrag schreiben.

Hat jemand den Antrag schon abgeschickt und erfährt, bevor er den Versicherungsschein erhält, noch von einer Erkrankung, dann muss er dies dem Versicherer nachmelden.

Versicherung muss prüfen

Bei offensichtlich unklaren oder unvollständigen Angaben des Antragstellers muss das Unternehmen sofort nachfragen, zum Beispiel beim Kunden oder bei dessen Arzt. Das hat der Bundesgerichtshof bereits 1994 klargestellt (Az. IV ZR 201/93).

Eine allgemeine Nachprüfungspflicht hat der Versicherer zwar nicht, er muss also nicht jede einzelne Aussage des Antragstellers auf Richtigkeit und Vollständigkeit abklopfen. Die Gesellschaft ist aber verpflichtet, vor der Annahme des Antrags eine ordentliche Risikoprüfung zu machen – nicht erst im Leistungsfall. Wenn das Unternehmen hier schlampt, unzulängliche Informationen übersieht oder falsch interpretiert, kann es später nicht den Kunden dafür verantwortlich machen.

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