Problem 1: Kosten für moderne Behand­lungen

Oft muss Dieter Spohr mit dem Taxi ins Kranken­haus. Der Pensionär ist an Krebs erkrankt. Die Fahrten zur Strahlen­therapie hat sein Versicherer LKH voll über­nommen, die Behand­lung selbst aber nur zu rund einem Drittel.

„Mich auf fast 3 000 Euro sitzen zu lassen, hat mich wütend gemacht“, sagt Dieter Spohr. „Ich will mir das nicht gefallen lassen.“ Der 74-Jährige aus Bad Fallingbostel in Nieder­sachsen ist an Krebs erkrankt und streitet inzwischen vor Gericht mit seinem privaten Kranken­versicherer, der LKH aus Lüneburg. Stein des Anstoßes: die Abrechnung seiner ambulanten Strahlen­therapie.

Auf Kosten sitzen bleiben

Dass sie auf Arzt­rechnungen zumindest teil­weise sitzen bleiben, ist eine der häufigsten Beschwerden unserer Leser. In mehr als einem Drittel der Zuschriften beklagen sie das. Kranken­versicherer lehnen die Kosten­über­nahme zum Beispiel ab, wenn sie die abge­rechnete Leistung nicht als medizi­nisch notwendig erachten oder sie nicht Teil des Vertrags ist. Und sie kürzen den Erstattungs­betrag, wenn der Arzt ihrer Auffassung nach zu viel für eine bestimmte Behand­lung berechnet hat – so ist es bei Dieter Spohr.

Im August 2016 hatten Ärzte bei dem ehemaligen Haupt­kommis­sar Zungen­krebs fest­gestellt. Das Agaplesion Diakonieklinikum Rotenburg riet zu der modernen Strahlen­therapie IMRT. Sie ist präziser und schonender als ältere Verfahren. Das Problem: Moderne Behand­lungs­methoden sind oft noch nicht in die Gebühren­ordnung der Ärzte (GOÄ) aufgenommen, die einen Abrechnungs­rahmen für einzelne ärzt­liche Leistungen vorgibt. Zuletzt reformiert wurde sie 1996.

Verbände verhandeln seit Jahren

Seit Jahren arbeiten Bundes­ärztekammer, der Verband der Privaten Kranken­versicherung (PKV) und Beihilfeträger an einem Vorschlag für eine umfassende GOÄ-Reform, die dem aktuellen Stand der Medizin gerecht wird. Ende Juni 2018 hat das Bundes­kabinett nun eine Kommis­sion aus Wissenschaft­lern einge­setzt, die Ansätze für ein modernes Vergütungs­system für ambulante ärzt­liche Leistungen prüfen soll. Zeit hat sie bis Ende 2019. Ob deren Vorschläge dann über­haupt umge­setzt werden, wird laut Koalitions­vertrag erst danach entschieden.

Es kann also noch dauern. Bis es so weit ist, rechnen Ärzte neuere Behand­lungen oft entsprechend älterer, bereits im Gebühren­verzeichnis gelisteter Behand­lungen ab. Im besten Fall haben sich Ärzte­verbände und Versicherer auf diese sogenannte analoge Abrechnungs­weise einer bestimmten Behand­lung geeinigt. „In der Praxis kann die Analog­abrechnung aber zu Unstimmig­keiten führen“, sagt Jens Wegner, PKV-Pressereferent.

Unstimmig­keiten programmiert

Spohrs Fall ist ein Beispiel für solche Unstimmig­keiten: Seine Klinik hielt sich an Abrechnungs­empfehlungen von Bundes­ärztekammer und Berufs­verband der Strahlen­therapeuten. Sie berechnete knapp 16 000 Euro für seine IMRT. 30 Prozent davon, knapp 4  800 Euro, entfallen auf den Versicherer; der Rest auf die Beihilfe, die voll erstattete. Sein Versicherer LKH über­wies aber nur rund 1 800 Euro. Er akzeptiert die Abrechnungs­empfehlungen der Ärzte­vertreter für die IMRT nicht – anders etwa als Branchen­führer wie Debeka oder Allianz. Rechts­verbindlich sind solche Empfehlungen nicht.

Nach Erfahrungen der staatlich finanzierten Unabhängigen Patientenberatung Deutsch­lands (Hier finden Versicherte Hilfe) gibt es sogar Tarife, die die Erstattung analog berechneter Leistungen vertraglich beschränken oder ausschließen.

Spohr ist kein Einzel­fall. Florian Wölk, Fach­anwalt für Medizinrecht aus Saarbrücken, sagt: „Hier geht es um eine grund­legende und seit Jahren andauernde Auseinander­setzung zwischen Ärzten und dem Versicherer LKH über die Abrechnung moderner Verfahren in der Strahlen­therapie. Es ist abenteuerlich, dass diese Auseinander­setzung auf dem Rücken von Schwerst­kranken ausgetragen wird.“

Keine Unterstüt­zung für Versicherte

Wir fragen nach. Die LKH antwortet auf unsere Anfragen nicht und die Ärztekammer Nieder­sachsen erklärt: „Wir können auch nichts gegen das Leistungs­ablehnungs­gebahren einzelner Kranken­versicherer ausrichten.“ Derzeit kann sie für Spohrs Verfahren vor Gericht nicht einmal geeignete medizi­nische Sach­verständige nennen. Alle bekannten Gutachter aus Nieder­sachsen fühlen sich im Falle der LKH befangen.

Wölk findet das absurd. „Wenn sich eine ganze ärzt­liche Berufs­gruppe nicht mehr in der Lage fühlt, objektiv die medizi­nischen Grund­lagen der Abrechnungen von Kollegen zu über­prüfen, sollte die Bundes­ärztekammer zukünftig auf Abrechnungs­empfehlungen besser verzichten.“

Spohr hat auch die Bundes­anstalt für Finanz­dienst­leistungs­aufsicht einge­schaltet. Diese teilt ihm unter anderem mit, dass sie zu medizi­nischen und gebührenrecht­lichen Sach­verhalten mangels Expertise grund­sätzlich keine Stellung nehmen könne.

Austausch mit anderen hilft

Der Pensionär ist inzwischen gut mit anderen Patienten vernetzt. „Alles LKH-Versicherte, die Probleme haben“, berichtet er uns. Etwa der an Prostata­krebs erkrankte Walter Lehr. Das Universitäts­klinikum Frank­furt hatte ihm 2016 das IMRT-Verfahren empfohlen. Da bei dem früheren Maschinenbau­ingenieur anders als bei Spohr nicht die Beihilfe für einen Groß­teil der Kosten aufkommt, hatten die Kürzungen bei ihm drastischere Folgen: Rund 12 000 Euro sind offen. „Ich scheue den Rechtsweg. Das ist nicht meine Welt“, sagt er.

Ausweg: Klärung vor Gericht

Spohr wendet sich an Ulrich Kiesel, Fach­anwalt für Versicherungs­recht, und verklagt seinen Versicherer. Vor dem Amts­gericht Wals­rode muss er aber erst einmal eine Schlappe hinnehmen. Er habe die korrekte Abrechnung der Behand­lung nicht bewiesen.

Kiesel schätzt, dass es rund 20 gericht­liche Verfahren zur IMRT-Abrechnung gibt. Die Richter könnten die gut begründeten Gutachten verwenden, die bereits vorlägen. Das Verwaltungs­gericht Stutt­gart hatte 2012 die fragliche Abrechnungs­praxis für sachgerecht erklärt; ebenso 2017 die Land­gerichte Saarbrücken (Az. 16 O 282/14) und Karls­ruhe (Az. 10 O 200/14). Spohr geht in Berufung.

Sein Strahlen­therapeut am Diakonieklinikum hat inzwischen angeboten, die strittige Summe zurück­zuüber­weisen, damit sich der Pensionär voll auf seine Genesung konzentrieren könne. Aber für Spohr geht es nicht mehr nur ums Geld. Er will dem Versicherer zeigen, dass sich auch schwerkranke Krebs­patienten wehren können.

Nicht auf Kosten sitzen bleiben

Leistungen checken. Vertrag ist nicht gleich Vertrag. Bei Auseinander­setzungen ist es wichtig zu wissen, was Ihr Versicherungs­schutz alles umfasst. Das steht in Ihrem Versicherungs­schein, in späteren schriftlichen Vereinbarungen und in den allgemeinen Versicherungs­bedingungen (Musterbedingungen, Tarifbedingungen und Tarif­beschreibung). Den Rahmen stecken gesetzliche Vorschriften wie das Versicherungs­vertrags­gesetz oder das Versicherungs­aufsichts­gesetz ab.

Auskunft einholen. Verlangen Sie bei teureren Behand­lungen von Ihrem Versicherer immer schriftlich Auskunft, ob er die Kosten über­nimmt. Dann sind Sie auf der sicheren Seite. Auf eine solche Auskunft haben Sie für Behand­lungen ab 2 000 Euro laut Paragraf 192 Absatz 8 des Versicherungs­vertrags­gesetzes einen Anspruch. Reichen Sie den Kosten­vor­anschlag des Arztes ein. Ihr Versicherer muss Ihnen in dringenden Fällen unver­züglich, spätestens inner­halb von zwei, ansonsten inner­halb von vier Wochen Auskunft geben. Die Frist beginnt mit Eingang Ihrer Unterlagen beim Versicherer.

Rechnung prüfen. Begleichen Sie eine Rechnung erst, wenn Sie diese genau geprüft haben. Hier können Sie auch Ihren Versicherer um Hilfe bitten. Der Verband der privaten Kranken­versicherung bietet im Internet ein Programm zur Rechnungs­prüfung (derprivatpatient.de).

Betrag zurück­fordern. Gibt es offene Fragen oder Einwände zur Rechnung, sprechen Sie den behandelnden Arzt darauf an und teilen Sie die Einwände des Versicherers mit. Geht er nicht auf Sie ein und Sie befürchten Mahn­kosten, bezahlen Sie die Rechnung nur unter Vorbehalt. Ist eine Rechnung nicht korrekt, haben Sie einen Rück­forderungs­anspruch gegen Ihren Arzt.

Ansprüche abtreten. Sie können bei Unstimmig­keiten auch Ihren Versicherer fragen, ob Sie ihm Ihre Abwehr­ansprüche gegen­über dem Arzt oder der Abrechnungs­stelle abtreten können. Dann kann der Versicherer die weitere Auseinander­setzung außerge­richt­lich und nötigenfalls auch vor Gericht selbst führen. Versicherer sind dazu allerdings nicht verpflichtet.

Rechts­schutz­versicherung abschließen. Um im Falle einer Auseinander­setzung mit Ihrem privaten Kranken­versicherer vor Gericht auf Augen­höhe streiten zu können, ist es sinn­voll, eine Rechts­schutz­versicherung zu haben. Weitere Informationen dazu finden Sie in unserem Vergleich Rechts­schutz­versicherung.

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