Problem 1: Kosten für moderne Behand­lungen

Auf Kosten sitzen bleiben

Dass sie auf Arzt­rechnungen zumindest teil­weise sitzen bleiben, ist eine der häufigsten Beschwerden unserer Leser. In mehr als einem Drittel der Zuschriften beklagen sie das. Kranken­versicherer lehnen die Kosten­über­nahme zum Beispiel ab, wenn sie die abge­rechnete Leistung nicht als medizi­nisch notwendig erachten oder sie nicht Teil des Vertrags ist. Und sie kürzen den Erstattungs­betrag, wenn der Arzt ihrer Auffassung nach zu viel für eine bestimmte Behand­lung berechnet hat – so ist es bei Dieter Spohr.

Im August 2016 hatten Ärzte bei dem ehemaligen Haupt­kommis­sar Zungen­krebs fest­gestellt. Das Agaplesion Diakonieklinikum Rotenburg riet zu der modernen Strahlen­therapie IMRT. Sie ist präziser und schonender als ältere Verfahren. Das Problem: Moderne Behand­lungs­methoden sind oft noch nicht in die Gebühren­ordnung der Ärzte (GOÄ) aufgenommen, die einen Abrechnungs­rahmen für einzelne ärzt­liche Leistungen vorgibt. Zuletzt reformiert wurde sie 1996.

Verbände verhandeln seit Jahren

Seit Jahren arbeiten Bundes­ärztekammer, der Verband der Privaten Kranken­versicherung (PKV) und Beihilfeträger an einem Vorschlag für eine umfassende GOÄ-Reform, die dem aktuellen Stand der Medizin gerecht wird. Ende Juni 2018 hat das Bundes­kabinett nun eine Kommis­sion aus Wissenschaft­lern einge­setzt, die Ansätze für ein modernes Vergütungs­system für ambulante ärzt­liche Leistungen prüfen soll. Zeit hat sie bis Ende 2019. Ob deren Vorschläge dann über­haupt umge­setzt werden, wird laut Koalitions­vertrag erst danach entschieden.

Es kann also noch dauern. Bis es so weit ist, rechnen Ärzte neuere Behand­lungen oft entsprechend älterer, bereits im Gebühren­verzeichnis gelisteter Behand­lungen ab. Im besten Fall haben sich Ärzte­verbände und Versicherer auf diese sogenannte analoge Abrechnungs­weise einer bestimmten Behand­lung geeinigt. „In der Praxis kann die Analog­abrechnung aber zu Unstimmig­keiten führen“, sagt Jens Wegner, PKV-Pressereferent.

Unstimmig­keiten programmiert

Spohrs Fall ist ein Beispiel für solche Unstimmig­keiten: Seine Klinik hielt sich an Abrechnungs­empfehlungen von Bundes­ärztekammer und Berufs­verband der Strahlen­therapeuten. Sie berechnete knapp 16 000 Euro für seine IMRT. 30 Prozent davon, knapp 4  800 Euro, entfallen auf den Versicherer; der Rest auf die Beihilfe, die voll erstattete. Sein Versicherer LKH über­wies aber nur rund 1 800 Euro. Er akzeptiert die Abrechnungs­empfehlungen der Ärzte­vertreter für die IMRT nicht – anders etwa als Branchen­führer wie Debeka oder Allianz. Rechts­verbindlich sind solche Empfehlungen nicht.

Nach Erfahrungen der staatlich finanzierten Unabhängigen Patientenberatung Deutsch­lands (Hier finden Versicherte Hilfe) gibt es sogar Tarife, die die Erstattung analog berechneter Leistungen vertraglich beschränken oder ausschließen.

Spohr ist kein Einzel­fall. Florian Wölk, Fach­anwalt für Medizinrecht aus Saarbrücken, sagt: „Hier geht es um eine grund­legende und seit Jahren andauernde Auseinander­setzung zwischen Ärzten und dem Versicherer LKH über die Abrechnung moderner Verfahren in der Strahlen­therapie. Es ist abenteuerlich, dass diese Auseinander­setzung auf dem Rücken von Schwerst­kranken ausgetragen wird.“

Keine Unterstüt­zung für Versicherte

Wir fragen nach. Die LKH antwortet auf unsere Anfragen nicht und die Ärztekammer Nieder­sachsen erklärt: „Wir können auch nichts gegen das Leistungs­ablehnungs­gebahren einzelner Kranken­versicherer ausrichten.“ Derzeit kann sie für Spohrs Verfahren vor Gericht nicht einmal geeignete medizi­nische Sach­verständige nennen. Alle bekannten Gutachter aus Nieder­sachsen fühlen sich im Falle der LKH befangen.

Wölk findet das absurd. „Wenn sich eine ganze ärzt­liche Berufs­gruppe nicht mehr in der Lage fühlt, objektiv die medizi­nischen Grund­lagen der Abrechnungen von Kollegen zu über­prüfen, sollte die Bundes­ärztekammer zukünftig auf Abrechnungs­empfehlungen besser verzichten.“

Spohr hat auch die Bundes­anstalt für Finanz­dienst­leistungs­aufsicht einge­schaltet. Diese teilt ihm unter anderem mit, dass sie zu medizi­nischen und gebührenrecht­lichen Sach­verhalten mangels Expertise grund­sätzlich keine Stellung nehmen könne.

Austausch mit anderen hilft

Der Pensionär ist inzwischen gut mit anderen Patienten vernetzt. „Alles LKH-Versicherte, die Probleme haben“, berichtet er uns. Etwa der an Prostata­krebs erkrankte Walter Lehr. Das Universitäts­klinikum Frank­furt hatte ihm 2016 das IMRT-Verfahren empfohlen. Da bei dem früheren Maschinenbau­ingenieur anders als bei Spohr nicht die Beihilfe für einen Groß­teil der Kosten aufkommt, hatten die Kürzungen bei ihm drastischere Folgen: Rund 12 000 Euro sind offen. „Ich scheue den Rechtsweg. Das ist nicht meine Welt“, sagt er.

Ausweg: Klärung vor Gericht

Spohr wendet sich an Ulrich Kiesel, Fach­anwalt für Versicherungs­recht, und verklagt seinen Versicherer. Vor dem Amts­gericht Wals­rode muss er aber erst einmal eine Schlappe hinnehmen. Er habe die korrekte Abrechnung der Behand­lung nicht bewiesen.

Kiesel schätzt, dass es rund 20 gericht­liche Verfahren zur IMRT-Abrechnung gibt. Die Richter könnten die gut begründeten Gutachten verwenden, die bereits vorlägen. Das Verwaltungs­gericht Stutt­gart hatte 2012 die fragliche Abrechnungs­praxis für sachgerecht erklärt; ebenso 2017 die Land­gerichte Saarbrücken (Az. 16 O 282/14) und Karls­ruhe (Az. 10 O 200/14). Spohr geht in Berufung.

Sein Strahlen­therapeut am Diakonieklinikum hat inzwischen angeboten, die strittige Summe zurück­zuüber­weisen, damit sich der Pensionär voll auf seine Genesung konzentrieren könne. Aber für Spohr geht es nicht mehr nur ums Geld. Er will dem Versicherer zeigen, dass sich auch schwerkranke Krebs­patienten wehren können.