Private Krankenversicherung Meldung

Private Krankenversicherung. Versicherer beanstanden etwa jede zehnte Rechnung, die ­Privatpatienten einreichen. Der Streit ist für die Kunden mühsam, aber nicht aussichtslos.

Erstklassig – ein Leben lang“, wirbt das Krankenversicherungsunternehmen LKH (Landeskrankenhilfe) für den privaten Versicherungsschutz. Doch auch in der ersten Klasse bekommen Patienten in den vergangenen Jahren häufiger den Rotstift der Kostensenker zu spüren.

Versicherer bezweifeln die medizinische Notwendigkeit von Behandlungen, kürzen die Rechnungsbeträge von Zahnlabors oder weigern sich, die Kosten für bestimmte Krankenhäuser zu übernehmen. Für die ­Patienten beginnt dann oft ein langwieriger Kampf. Hilfe finden sie bei ­Anwälten, Verbraucherzentralen oder kostenlos beim Ombudsmann der privaten Krankenversicherung.

LKH-Kundin Sonja B.* kämpft schon seit mehr als drei Jahren. Sie leidet an Fibromyalgie, einer chronischen Krankheit mit starken Schmerzen in der Muskulatur und den Sehnenansätzen. Zusätzlich machen ihr Lymphödeme zu schaffen, Flüssigkeitsstaus im Bindegewebe.

Zweimal pro Woche geht sie zum Physiotherapeuten. Er hilft mit manueller Therapie und Fangopackungen, die Schmerzen zu lindern und Schwellungen abzubauen.

Aufgrund ihrer Krankheit ist die frühere Bürokauffrau erwerbsunfähig. Krankenversichert ist sie über ihren Mann. Da er ­Beamter ist, übernimmt die Beihilfestelle 70 Prozent ihrer Krankheitskosten. Für die restlichen 30 Prozent hat sie einen privaten Versicherungsvertrag mit der LKH.

„Die Konflikte bahnten sich schon vorher an“, berichtet die Patientin. Anfangs bezahlte die LKH ihren Anteil, dann verlangte sie ärztliche Rezepte, später zweifelte sie das ganze Behandlungskonzept an und warf ihr „Arzthopping“ vor.

Die Beihilfestelle bezahlte ihren Teil stets anstandslos. Doch von der LKH hat B. seit Herbst 2005 kein Geld mehr für manuelle Therapie und Fango bekommen. In einem Jahr summierten sich die verweigerten Leistungen auf rund 1 100 Euro. Dieses Geld will sie nun vor Gericht erstreiten.

Versicherer kürzen mit System

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Ständiger Stress mit Versicherern, die immer neue Unterlagen und Stellungnahmen verlangen, zermürbt Patienten und ihre Ärzte. „Es gehört zur Strategie von Versicherern, Patienten in langwierigen Schriftverkehr zu verwickeln“, meint Emil Brodski, Fachanwalt für Medizinrecht in München, der die LKH-Kundin vertritt.

Kunden sollten nicht zu viel Zeit verlieren, rät er. Sie sollten sich besser gleich von einer Verbraucherzentrale unterstützen lassen. Wenn sie eine Rechtsschutzversicherung hätten, könnten sie auch direkt zum Anwalt gehen.

Die Versicherer versuchen systematisch, ihre Leistungsausgaben zu begrenzen. Mit computergestützten Systemen durchsuchen sie die eingereichten Rechnungen nach Posten, die sie streichen können.

Durch solches „Leistungsmanagement“ sparte die Allianz Krankenversicherung im Jahr 2007 nach eigenen Angaben 126 Millionen Euro. Das Unternehmen beanstandete etwa jede zwölfte Rechnung.

Branchenriese DKV hält sogar jede zehnte  Rechnung für fehlerhaft. Zur Größenordnung der Einsparungen will man dort jedoch keine Angaben machen.

Leistungsmanagement verstehen beide Versicherer als Dienst am Kunden: Unberechtigte Forderungen würden im Interesse aller Versicherten abgewehrt. Die Versicherungsgesellschaften wollen so außerdem gegen Ärzte vorgehen, die sich an ­Privatpatienten bereichern.

Gibt es Grund zu der Annahme, dass ein Arzt überzogene Rechnungen gestellt hat, lassen sich viele Versicherer die Ansprüche vom Kunden abtreten und setzen sich direkt mit dem Arzt auseinander. Das ist gut für den Patienten, weil er keinen Konflikt mit dem Arzt austragen muss und nicht ­riskiert, auf Kosten sitzenzubleiben.

Ombudsmann hat viel zu schlichten

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Immer mehr Versicherte wenden sich an den Ombudsmann. Kann er ihnen nicht helfen, bleibt noch der Weg vors Gericht.

Immer mehr Versicherte wenden sich an den Ombudsmann. Kann er ihnen nicht helfen, bleibt noch der Weg vors Gericht.

Eine neutrale Stelle zur Überprüfung von Arztrechnungen gibt es nicht. Immerhin haben die privaten Krankenversicherer ­Ende 2001 eine außergerichtliche Schlichtungsstelle eingerichtet, an die Kunden sich bei Konflikten mit ihrem Versicherer wenden können: den Ombudsmann der privaten Krankenversicherung.

Seit der Gründung der Schlichtungsstelle kommen die Juristen dort mit der Arbeit kaum nach. Fast 4 000 Eingaben haben sie im vergangenen Jahr bearbeitet (siehe Infografik). Bei mehr als acht Millionen privat Krankenversicherten ist das zwar nicht ­allzu viel. Doch die Beschwerden bei dem Ombudsmann zeigen, wo die Konflikte vor ­allem liegen.

Medizinisch notwendig oder nicht

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Der häufigste Beschwerdegrund beim Ombudsmann: Versicherer ­bezweifeln die medizinische Notwendigkeit von Behandlungen.

Der häufigste Beschwerdegrund beim Ombudsmann: Versicherer ­bezweifeln die medizinische Notwendigkeit von Behandlungen.

Krankenversicherer müssen nur für medizinisch notwendige Behandlungen und für Untersuchungen aufkommen. Was wie eine Selbstverständlichkeit klingt, nutzen manche Versicherer, um Ansprüche ihrer Kunden abzuweisen. Bezweifelt der Versicherer, dass eine bestimmte Therapie notwendig war, müssen Patienten gemeinsam mit ihren Ärzten das Gegenteil beweisen.

Besonders schwer haben es Menschen, die sich mit alternativen Behandlungsverfahren oder neuartigen Methoden behandeln lassen. Hier argumentieren Versicherer bisweilen, eine Therapieform oder ein Medikament sei unwirksam, und sehen die medizinische Notwendigkeit nicht.

Das passierte Finanztest-Leserin Anja M.* aus Berlin, als sie die Rechnungen für eine Reihe von Medikamenten bei der DKV einreichte. Die Versicherungsgesellschaft kündigte an, sie werde künftig keine Kosten mehr für diese vom Heilpraktiker verordneten Mittel übernehmen. Ihre Wirksamkeit sei nicht nachgewiesen.

Mit solchen Problemen hat Rechtsanwalt Frank Stebner immer wieder zu tun. Der Medizinrechtler aus Salzgitter vertritt häufig Patienten und Ärzte, die auf den Kosten für alternative Behandlungsverfahren sitzenbleiben.

Nicht einschüchtern lassen, rät er: „Der Patient hat zwar die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung. Aber der Versicherer darf Außen­seitermethoden nicht von vorneherein ausschließen.“

Der Bundesgerichtshof hat bereits 1996 in einem Grundsatzurteil entschieden: Eine Behandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (Az. IV ZR 133/95).

Das gilt auch dann, wenn eine Behandlung die Krankheit zwar nicht heilen kann, der Arzt sie aber für geeignet hält, das Leiden zu lindern oder einer Verschlimmerung entgegenzuwirken.

Geht es nicht mehr darum, ob eine ­Behandlung überhaupt notwendig ist, sondern um ihren Umfang oder die Höhe der Kosten, ist der Patient in einer etwas günstigeren Position. Dann nämlich muss der Versicherer beweisen, dass Teile der Behandlung das medizinisch notwendige Maß übersteigen.

Streit um teure Zähne

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Roland Graf, Sport-Bogen­schütze und Privatpatient, hat schon manchen Wettkampf gewonnen. Gegen die Barmenia Kranken­versicherung gewann Graf vor Gericht. Sie musste rund 1 000 Euro für seinen Zahnersatz nachzahlen.

Bei Kronen, Brücken und anderem Zahnersatz machen die Kosten für Material und für die Arbeit des Dentallabors den größten Teil der Rechnung aus. Immer wieder passiert es Patienten, dass ihre Versicherungsgesellschaft diese Beträge kürzt.

Die Laborkosten seien unangemessen hoch, argumentierte die Barmenia Krankenversicherung, als Roland Graf aus dem bayerischen Olching die Rechnungen für eine umfangreiche Zahnsanierung einreichte. Rund 1 000 Euro wollte die Versicherung nicht übernehmen.

Roland Graf klagte, ebenfalls mit der Hilfe des Münchner Anwalts Emil Brodski. Er bekam recht.

Es gibt für Privatversicherte keine verbindliche Preisliste, nach der zahntechnische Leistungen zu beurteilen sind. Ob die Preise angemessen sind, ist in jedem Einzelfall zu prüfen. Maßgeblich ist das ortsübliche Preisniveau.

Ein Sachverständiger prüfte das und stellte fest: Das Zahnlabor war nicht zu teuer, sondern lag im Durchschnitt, der in Münchens Umgebung für derartige Arbeiten üblich ist. Dass die Preise hier höher sind als in anderen Regionen, musste der Versicherer hinnehmen.

„Nachdem das geklärt war, hat die Barmenia sofort bezahlt“, sagt Roland Graf. Auch später hatte er keinerlei Probleme, wenn er eine Rechnung einreichte.

Versicherte sollten sich ohne Angst vor ­späteren Schikanen wehren, ermutigt sie Anwalt Brodski. „Es hat meinen Mandanten noch nie geschadet, offensiv aufzutreten.“ So einfach wie im Fall von Roland Graf ist es jedoch nicht immer. Auch beim Zahnersatz gibt es die Diskussion um die medizinische Notwendigkeit. Muss es das teure ­Inlay sein, oder erfüllt eine Kunststofffüllung denselben Zweck? Sind Implantate medizinisch notwendig oder Luxus?

Was laut Vertrag versichert ist

Manchmal enthält der Versicherungsvertrag Einschränkungen, die dem Patienten erst bewusst werden, wenn er die Kosten für eine Leistung nicht erstattet bekommt. Bei Roland Graf beteiligte sich die Barmenia beispielsweise nicht an den Kosten für die Verblendung eines seitlichen Zahns. Laut Vertrag muss sie Verblendungen nur im sichtbaren Bereich bezahlen.

„Versicherte kennen den Leistungsumfang manchmal nicht, vor allem, wenn der Vertragsschluss schon länger zurückliegt“, berichtet Dörte Elß von der Verbraucherzentrale Berlin.

Manche Versicherungsverträge enthalten beispielsweise ein Hilfsmittelverzeichnis. Darin wird aufgelistet, für welche Bandagen, Prothesen, Sehhilfen oder andere medizinischen Geräte der Versicherer Kosten erstattet. Steht ein Hilfsmittel nicht auf der Liste, verweigern die privaten Versicherer bisweilen die Leistung – selbst wenn das Hilfsmittel zum Standardprogramm der gesetzlichen Kassen gehört.

So bekommen etliche Privatpatienten mit einem nächtlichem Atemstillstand (Schlafapnoe) ihre vom Arzt verordneten Beatmungsgeräte nicht bezahlt. Hat der Versicherer deutlich gemacht, dass sein Verzeichnis abschließend ist und weitere Hilfsmittel nicht erstattet werden, kann der Kunde dagegen wenig machen.

Bessere Chancen hat er, wenn die Liste nicht als abschließend gekennzeichnet ist, sondern der Patient sie als beispielhafte Aufzählung verstehen kann.

Manche Kliniken ausgeschlossen

Ärger bekommen viele Privatpatienten, wenn sie sich in einer „gemischten Krankenanstalt“ behandeln lassen. Das sind ­Kliniken, die sowohl Stationen für akute ­Behandlungen als auch Kur- und Rehaabteilungen unter einem Dach haben.

In den meisten Versicherungsverträgen ist die Versorgung in solchen Häusern ausgeschlossen, da Kurbehandlungen nicht zu den Leistungen der privaten Krankenversicherung gehören.

Selbst wenn der Patient in einer solchen Klinik eine Behandlung bekommt, die in ­einem „normalen“ Krankenhaus erstattet würde, bekommt er sie nur dann bezahlt, wenn der Versicherer dies vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.

Aus diesem Grund sollte der Versicherte vor planbaren Eingriffen klären, ob die von ihm gewünschte Klinik zu den „gemischten Anstalten“ gehört. Das kann ihm die Klinik selbst sagen. Er erfährt es aber auch beim Verband der privaten Krankenversicherung. Unter www.pkv.de/publikationen gibt es eine Broschüre „Gemischte Krankenanstalten“ zum Herunterladen.

In den meisten anderen Fällen ist der ­Patient hingegen nicht verpflichtet, vorab eine Kostenübernahmeerklärung vom Versicherer einzuholen.

*Name der Redaktion bekannt.

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