Pflicht zur Krankenversicherung: Die neuen Regeln

Auswahl des Kranken-
hauses

• Wahl unter allen Krankenhäusern.
• Kurkliniken jedoch nur nach Genehmigung durch die Versicherungsgesellschaft.

• Wahl unter allen Krankenhäusern, die nach der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen.
• Kurkliniken jedoch nur nach Genehmigung durch den Versicherer.

• Behandlung im nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus. Privatkliniken nur im Notfall. Geht der Versicherte in ein teureres Krankenhaus als das nächstgelegene, muss er die Mehrkosten selbst zahlen.

Unterbringung

• Im Einbett- oder Zweibettzimmer.
• In einigen  wenigen Tarifen: Mehrbettzimmer.

• Meist im Mehrbettzimmer. 2

• Meist im Mehrbettzimmer. 3

Behandelnder Arzt

• Chefarzt.
• In einigen wenigen Tarifen: diensthabender Krankenhausarzt (z.  B. Stationsarzt).

• Diensthabender Krankenhausarzt ( zum Beispiel Stationsarzt). 2

• Diensthabender Krankenhausarzt (zum Beispiel Stationsarzt). 3

Arzthonorare (Krankenhaus)

Je nach Tarif Erstattung

• über den Höchstsatz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hinaus,
• bis zu diesem Höchstsatz (3,5-fach)
• oder nur bis zum Regelhöchstsatzsatz (2,3-fach).

• Die Arzthonorare sind in der diagnoseabhängigen Vergütung für die allgemeinen Krankenhausleistungen enthalten, die der Versicherer dem Krankenhaus pauschal für die gesamte Behandlung zahlt.

• Die Arzthonorare sind in der diagnoseabhängigen Vergütung für die allgemeinen Krankenhausleistungen enthalten, die die Krankenkasse dem Krankenhaus pauschal für die gesamte Behandlung zahlt.

Zuzahlungen im
Krankenhaus

• Bei den meisten Tarifen: keine.
• Bei wenigen Tarifen: Zuzahlung, z. B. 15 Euro pro Tag in den ersten 7 Tagen.

• Für Erwachsene ab 18 Jahre: 10 Euro je Kalendertag für maximal 28 Tage im Jahr.

• Für Erwachsene ab 18 Jahre: 10 Euro je Kalendertag für maximal 28 Tage im Jahr.

Auswahl des Arztes oder Zahnarztes

• Alle Ärzte und Zahnärzte.
• In den meisten Tarifen: Kostenerstattung auch für Behandlungen durch Heilpraktiker.

• Alle Ärzte und Zahnärzte – eine Versorgungsgarantie gibt es aber nur bei Ärzten und Zahnärzten mit Kassenzulassung.
• Keine Kostenerstattung für Heilpraktiker.

• Alle Ärzte bzw. Zahnärzte mit einer Kassenzulassung.
• Keine Kostenübernahme für Behandlungen durch Heilpraktiker.

Versorgungs-garantie

• Keine: Der Arzt oder Zahnarzt ist mit Ausnahme von Notfällen nicht zur Behandlung verpflichtet.

• Ärzte und Zahnärzte mit Kassenzulassung sind zur Behandlung von Patienten im Standardtarif verpflichtet.

• Ärzte und Zahnärzte mit Kassenzulassung sind zur Behandlung von Kassenpatienten verpflichtet.

Honorare für Leistungen niedergelassener Ärzte und Zahnärzte

Je nach Tarif Erstattung

• über die Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) hinaus, bis zu diesen Höchstsätzen (3,5-fach)
• oder nur bis Regelhöchstsatz (2,3-fach).
• Honorare, die höher sind als der jeweilige Tarif vorsieht, trägt der Versicherte selbst.

• Die Honorare der Kassen(zahn)ärzte werden zu 100 Prozent erstattet.
• Die Vergütung beträgt zurzeit maximal
• für Ärzte: 1,8-facher GOÄ-Satz,
• für Zahnärzte: 2,0-facher GOZ-Satz. 4

• Die Krankenkasse übernimmt 100 Prozent der Kosten für Behandlungen, die als Sachleistung in Anspruch genommen werden.
• Ärzte rechnen ihre Leistungen über die kassenärztliche Vereinigung ab, Zahnärzte über die kassenzahnärztliche Vereinigung.

Arzneimittel

• In fast allen Tarifen volle Kostenerstattung für alle verordneten apothekenpflichtigen Arzneimittel.
• Bei einzelnen Tarifen jedoch für Arzneimittel eine Selbstbeteiligung in Höhe von 10 % oder 20 % der Kosten.

• Für Patienten unter 12 Jahren: verordnete apothekenpflichtige Medikamente.
• Für Patienten ab 12 Jahre: nur verordnete verschreibungspflichtige Medikamente.
• Keine Kostenerstattung für Medikamente, die in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen werden (siehe rechts).
• Es gilt eine Selbstbeteiligung des Versicherten von 20 %, maximal 306 Euro im Jahr. 5

• Für Patienten unter 12 Jahren: verordnete apothekenpflichtige Medikamente.
• Für Patienten ab 12 Jahre: nur verordnete verschreibungspflichtige Medikamente.
• Kostenübernahme nur bis zu festen Höchstbeträgen (Festbeträge). Nicht bezahlt werden Lifestyle-Arzneien, unwirtschaftliche Medikamente, für Versicherte ab 18 Jahren auch keine Mittel gegen Bagatellerkrankungen.
  Versicherte ab 18 zahlen 10 % der Kosten  zu, je Packung mindestens 5, maximal 10 Euro.

Hilfsmittel
(z.B. Hörgeräte, Rollstühle oder Prothesen)

Je nach Tarif

• unterschiedliche Leistungsobergrenzen für einen Teil der Hilfsmittel
• oder wie in der gesetzlichen Versicherung Beschränkung auf die einfache Ausführung.
• Für Brillen und Kontaktlinsen meist Höchstbeträge von 50 bis 400 Euro jährlich oder alle zwei Jahre; in einigen Tarifen gar keine Erstattung.

Erstattet werden Kosten für

• aufgelistete Hilfsmittel in Standardausführung.
• Für Brillengläser: Zuschuss nur für Kinder oder schwer Sehbehinderte.
• Für Rollstühle max. 767 Euro, für Hörgeräte max. 512 Euro innerhalb von drei Jahren.
• Selbstbeteiligung des Versicherten von 20 %, maximal 306 Euro im Jahr. 5

Übernommen werden Kosten für

• im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführte Hilfsmittel in einfacher Ausführung (Festbeträge, festgelegte Preise).
• Für Brillengläser: Zuschuss nur für Kinder oder schwer Sehbehinderte.
• Versicherte ab 18 leisten eine Zuzahlung von 10 % der von der Kasse übernommenen Kosten, mindestens 5, höchstens 10 Euro.

Heilmittel
(z. B. Krankengymnastik, Massagen)

Kostenerstattung für verordnete Heilmittel, je nach Tarif

• keine Selbstbeteiligung oder
• Selbstbeteiligung zwischen 10 % und 25 %.
• In einigen Tarifen Erstattung nur für im jeweiligen Verzeichnis aufgeführte Heilmittel.

Erstattet werden Kosten für

• verordnete Heilmittel, die im Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs aufgeführt sind.
  Es gilt eine Selbstbeteiligung des Versicherten von 20 %, maximal 306 Euro im Jahr. 5

Übernommen werden Kosten für

• zugelassene, verordnete Heilmittel.
  Erwachsene ab 18 Jahre leisten für Heilmittel eine Zuzahlung von 10 % der Kosten plus 10 Euro je Verordnung.

Psychotherapie

Je nach Tarif

• mit unbegrenzter Sitzungszahl im Jahr oder
• begrenzt auf 20 bis 50 Sitzungen im Jahr;
• zum Teil nur nach vorheriger Genehmigung,
• zum Teil nur durch Ärzte, nicht durch psychologische Psychotherapeuten.
• In einigen wenigen Tarifen gar keine Leistungen für ambulante Psychotherapie.

• Maximal 25 Sitzungen im Jahr.
• Nur nach vorheriger Genehmigung.
• Sowohl durch Ärzte als auch durch psychologische Psychotherapeuten.

• Je nach Therapieverfahren bis zu 160 Sitzungen je Behandlung, in Ausnahmefällen bis zu 300 Sitzungen.
• Nur nach vorheriger Genehmigung.
• Sowohl durch Ärzte als auch durch psychologische Psychotherapeuten.

Zahnbehandlung
(z. B. Füllungen)

Je nach Tarif

• Erstattung von 50 % bis 100 % der Kosten.

• Vollständige Erstattung für Zahnbehandlung.
• Für Inlays jedoch nur in Höhe von 65 Prozent der Kosten für eine metallische Ausführung ohne Verblendung.

• Vollständige Kostenübernahme für zugelassene Leistungen (z. B. Amalgamfüllungen).
• Zuschuss für Inlays in Höhe der Kosten für eine normale Füllung.

Zahnersatz
(z. B. Kronen, Brücken)

Je nach Tarif

• 50 % bis 90 % der Kosten.
• Bei einigen Tarifen zusätzliche Obergrenzen für die zahntechnischen Leistungen (Laborkosten).

• Kostenübernahme zu 65 % für zugelassene Leistungen wie Kronen oder Brücken in metallischer Ausführung.
• Keine Kostenübernahme für Verblendung von Kronen außerhalb des Frontbereichs, maximal zwei Implantate zur Befestigung von Zahnersatz im zahnlosen Unterkiefer.

• Festzuschuss in Höhe von 50 Prozent des Betrags für die Regelversorgung,
• bei regelmäßiger Zahnpflege und Vorsorge bis zu 65 Prozent.
• Verblendungen von Kronen außerhalb des Frontbereichs und Implantate gelten nicht als Regelversorgung, die Kasse zahlt aber den Festzuschuss für die Regelversorgung.