Pflege­versicherung Special

Wer Leistungen beantragt, bekommt Besuch vom Gutachter. Der errechnet den Hilfs­bedarf in Minuten. Es geht um viel Geld. Vorbereitung ist wichtig.

Erika Schulz (Name von der Redak­tion geändert) ist seit April dieses Jahres ein Pflegefall. Die alte Dame ist an Demenz erkrankt. Wegen ihrer „einge­schränkten Alltags­kompetenz“, wie Fachleute es nennen, stehen ihr in Pfle­gestufe 0 jeden Monat 225 Euro zu. So viel bezahlt ihre Kasse für den privaten Pflege­dienst, der die 84-Jährige betreut.

Doch der Pflege­dienst kommt nicht von selbst. Ein Antrag bei der Krankenkasse ist erforderlich. Erika Schulz kann ihn nicht allein stellen. Ihr Sohn über­nimmt das.

Ein Antrag auf Pflege­leistungen setzt einen Prozess in Gang, der immer ähnlich abläuft: Die Krankenkasse der Rentnerin informiert den von allen gesetzlichen Kassen finanzierten Medizi­nischen Dienst der Kranken­versicherung (MDK). Der macht mit dem Sohn einen Termin aus, um die alte Dame zuhause zu begut­achten.

Besuch am Morgen um 9 Uhr

Die Gutachterin kommt an einem Diens­tagmorgen um 9 Uhr: eine Frau um die 40, freundlich, ruhig, Notebook unterm Arm. Die alte Dame ist zum Glück nur wenig aufgeregt – vielleicht, weil sie durch die schwere Pflegebedürftig­keit ihres Mannes schon lange an Helfer in der Wohnung gewöhnt ist. Die Gutachterin unterhält sich mit Erika Schulz, lässt sich die Wohnung zeigen, stellt ihr und ihrem Sohn Fragen. Wie läuft der Alltag ab? Wie viel Hilfe ist nötig?

„Viele zeigen, was sie gut können“

„Es war gut, dass ich dabei war“, sagt der Sohn. „Meine Mutter wollte erst nicht recht erzählen, was sie nicht mehr kann.“ Auch intime Details wie eine Inkontinenz erfahren Gutachter oft nur von Angehörigen.

„Viele strengen sich bei unserem Besuch besonders an und zeigen, was sie gut können“, berichtet die Pflegefach­kraft Simone Treu, die für den MDK Berlin-Brandenburg als Gutachterin arbeitet. Das aber kann hinderlich für die Pfle­gestufe sein, wenn damit der echte Hilfebedarf über­spielt wird.

Körper­pflege, Ernährung, Treppen­steigen, An- und Ausziehen traut die Gutachterin Erika Schulz in ausreichendem Maße zu. Ihre Alltags­kompetenz aber sieht sie durch die Demenz so weit einge­schränkt, dass sie Pflege­leistungen für notwendig hält. Über­setzt in Pfle­gestufen heißt das: Pfle­gestufe 0. Das Gutachten zählt zusammen, wie viele Minuten ein Helfer wofür brauchen würde, um die 84-Jährige zu unterstützen. Auf Grund­lage dieses Berichts entscheidet die Kasse später über die Einstufung und informiert die Rentnerin mit einem Bescheid.

Jeder dritte Antrag wird abge­lehnt

Pflege­versicherung Special

Beweglich­keit. Kann die Antrag­stel­lerin allein aufstehen? Wie mobil ist sie? Diese Fragen muss der Gutachter klären.

Fast 1,6 Millionen Deutsche begut­achtete der MDK im vergangenen Jahr erst­mals. Eine weitere halbe Million Mal mussten die Gutachter entscheiden, ob eine bereits genehmigte Pfle­gestufe noch ausreicht. Etwa jeden dritten Neuantrag und jede dritte Höher­stufung lehnte der MDK ab.

Erika Schulz und ihr Sohn sind mit der Einstufung zufrieden. Wäre das nicht der Fall, hätte der Sohn für seine Mutter inner­halb von vier Wochen bei der Pflegekasse formlos Wider­spruch einlegen müssen.

Harald Kuschke hat das getan. „Mein Antrag auf Höher­stufung wurde von der Pflegekasse einfach abge­lehnt“, sagt der 82-Jährige empört. Seine Pflege sei viel­beschwerlicher geworden, erklärt der Rentner. Ihm wurden 2005 beide Beine amputiert. „Ich brauche jetzt die Pfle­gestufe II, weil meine Frau für mich immer mehr Zeit benötigt.“ Er hat dem Bescheid seiner Kasse wider­sprochen.

Kuschkes Ehefrau ist eine von mehr als 1,18 Millionen Angehörigen, die sich um ein hilfs­bedürftiges Familien­mitglied zuhause kümmern. Pflegende Angehörige bekommen einen finanziellen Ausgleich – das Pflegegeld. In Pfle­gestufe I sind es 235 Euro monatlich, in Pfle­gestufe II 440 Euro.

Frau Kuschke hilft ihrem Mann beim Aufstehen und Anziehen, bei der Körper­pflege und beim Arzt­besuch. Früher reichten ihr dafür etwa 45 Minuten bis 2 Stunden täglich, was der Pfle­gestufe I entspricht. Heute, sagt sie, bräuchte sie mehr Zeit, in der sie mit der Hilfe für ihren Mann beschäftigt sei. Das hieße: Pfle­gestufe II.

Bei Wider­spruch Gutachten anfordern

Pflege­versicherung Special

Bescheid. Wer nicht mit der Entscheidung der Pflegekasse einverstanden ist, kann Wider­spruch einlegen.

Harald Kuschke hat nicht nur dem Bescheid wider­sprochen, sondern auch das MDK- Gutachten bei seiner Kasse ange­fordert. Punkt für Punkt ist er es mit Werner Schell von Pro Pflege durch­gegangen. Pro Pflege ist ein Selbst­hilfen­etzwerk, das Pflegebedürftige und ihre Angehörigen mit Informationen versorgt. Es bietet auch ein Internetforum zum Austausch an.

Schell kennt die typischen Fallen, die auftreten können: „Die notwendige Begleitung des Pflegebedürftigen wird im Gutachten zum Beispiel oft nicht berück­sichtigt. Wenn etwa ein nierenkranker Versicherter regel­mäßig vom Pflegenden zur Dialyse gebracht wird, muss das auch einge­rechnet werden.“ Am Ende entscheiden Minuten über die Bewil­ligung oder Nicht­bewil­ligung. Antrag­steller und Angehörige sollten keine „Kleinig­keit“ vergessen, wie etwa die Hilfe beim Anziehen wie Schnürsenkelbinden.

Zeiten richtig dokumentieren

Es ist nicht die Schwere einer Erkrankung, die ausschlag­gebend ist. Um die Zeit für eine notwendige Unterstüt­zung einschätzen zu können, zählt etwas anderes: Wie einge­schränkt ist ein Pflegebedürftiger im Alltag aufgrund seines Alters, seiner Erkrankung oder Behin­derung wirk­lich? Die Antwort wird in Minuten gemessen.

Auch die Barrierefreiheit einer Wohnung spielt eine Rolle. „Wenn das Schlaf­zimmer zum Beispiel im ersten Stock liegt und der Pflegebedürftige Hilfe beim Treppen­steigen braucht, muss auch das im Gutachten auftauchen“, sagt Martina Stahl­berg vom MDK Berlin-Brandenburg.

Werner Schell empfiehlt, sich gut auf den Besuch des Gutachters vorzubereiten: Medikamenten­über­sicht bereitlegen, den letzten Kranken­haus- und Arzt­brief. Er, aber auch der MDK raten dazu, ein Pfleg­etagebuch zu führen. Hier notiert der Betroffene oder sein Angehöriger mehrere Tage vor dem Gutachter­termin jede Tätig­keit und den dafür erforderlichen Zeit­aufwand.

Ein Pfleg­etagebuch ist für die Gutachter ein guter Anhalts­punkt. Tägliche Hand­lungen wie der Gang zur Toilette sollten sogar in Einzel­schritte zerlegt werden. Aus eins mach drei: Zur Toilette gehen heißt es einzuteilen in „Gehen“, „Stehen“ und „Richten der Kleidung“ – und jeweils zeitlich zu erfassen. Für die Pflege jedoch nicht bedeutend ist es beispiels­weise, jemanden zum Sofa zu helfen, um fern­zusehen.

Im zweiten Versuch erfolg­reich

Harald Kuschkes Einsatz hat sich ausgezahlt. Er hat seine Höher­stufung inzwischen doch bekommen. „Für den Wider­spruch bei der Kasse haben wir die Pflege genau aufgeschlüsselt. Wir wiesen aber auch darauf hin, dass die erste Gutachterin nicht die entsprechende Kompetenz mitbrachte“, sagt Werner Schell.

Die Krankenkasse schickte eine neue Gutachterin. „Das zweite Mal klappte alles anstands­los. Jetzt bin ich in Pfle­gestufe II“, freut sich der Rentner.

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