Pflegeversicherung: Der feine Unterschied

Pflegebedürftigkeit allein genügt nicht, um Leistungen aus der Pflegekasse zu bekommen. Ein Versicherter muss auch im Sinne des Sozialgesetzbuches pflegebedürftig sein.

Versicherte, die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegekasse erhalten, müssen hierfür bestimmte Anforderungen erfüllen. Hier die wichtigsten Voraussetzungen:

Pflegestufe I:

Der Patient benötigt im Tagesdurchschnitt mindestens anderthalb Stunden Hilfe. Sie muss auf die Bereiche "Körperpflege", "Ernährung", "Mobilität" und/oder "hauswirtschaftliche Versorgung" entfallen. Über 45 Minuten müssen auf die Betreuung des Patienten und nicht auf den Haushalt entfallen. Eine weitere Bedingung: An jedem Tag muss jemand nötig sein, um wenigstens zweimal, zum Beispiel beim Anziehen, Essen oder Gehen zu helfen. Haushalt zählt hier nicht mit. Darüber hinaus muss mehrmals in der Woche Hilfe im Haushalt nötig sein.

Pflegestufe II:

Im Tagesdurchschnitt sind mindestens drei Stunden Hilfe nötig. Wenigstens zwei davon entfallen auf die Betreuung des Patienten ­ und nicht auf den Haushalt. Der Patient braucht mindestens dreimal täglich persönliche Hilfestellungen. Außerdem muss ihm jemand mehrmals in der Woche bei seinem Haushalt helfen.

Pflegestufe III:

Eine Pflegeperson muss ständig erreichbar sein. Es besteht Tag und Nacht Hilfsbedarf ­ wenngleich nicht ununterbrochen gepflegt werden muss.

Pflegestufe III+ (Härtefälle):

Die Grundpflege kann auch nachts nur von mehreren Personen gleichzeitig geleistet werden. Oder der Pflegebedürftige braucht innerhalb von 24 Stunden mindestens sieben Stunden Hilfe in den Bereichen "Körperpflege", "Ernährung" oder "Mobilität". Wenigstens zwei Stunden davon fallen nachts an.

Antrag:

Wer einen Antrag auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung stellen möchte, wendet sich an seine Pflegekasse. Zuständig ist die Kasse, die bei der eigenen Krankenversicherung angesiedelt ist. Ein Gutachter des so genannten Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung stellt dann in der Regel bei einem Hausbesuch fest, wie hoch der Pflegebedarf des Antragstellers ist. Auf der Grundlage des Gutachtens entscheidet die Pflegekasse dann, ob sie dem Antrag stattgibt oder ihn ablehnt.

Hausbesuch:

Der Besuch des Gutachters ist für den Patienten und seine Familie ein wichtiger Termin. Von dem Ergebnis des Besuchs hängt viel ab. Die Familie sollte daher alles tun, um dem Gutachter einen möglichst realistischen Eindruck zu verschaffen. Kontraproduktiv kann es sein, wenn ein Patient an diesem Tag selbstständiger erscheinen möchte, als er tatsächlich ist.

Pflegetagebuch:

Besonders bewährt hat sich, in den Wochen vor dem Besuch ein Pflegetagebuch zu führen und es dem Gutachter auszuhändigen. Auf diese Weise werden Informationen vermittelt, die über eine Momentaufnahme hinausgehen. Wichtig ist auch, dass bei dem Hausbesuch diejenigen Personen anwesend sind, die den Patienten Tag für Tag pflegen. Sie können am besten von den kleinen und großen Schwierigkeiten im Pflegealltag berichten.

Pflegebescheid:

Etwa vier bis sechs Wochen nach dem Besuch des Gutachters verschickt die Kasse ihren Pflegebescheid. Sie teilt dem Versicherten darin mit, ob sie dem Antrag nachkommt und wenn ja, welche Pflegestufe gewährt wird.

Widerspruch:

Ein Patient kann gegen den Bescheid innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch einlegen. Hat die Kasse vergessen, den Versicherten über sein Widerspruchsrecht zu informieren, bleibt hierfür sogar ein ganzes Jahr lang Zeit. Der Widerspruch sollte unbedingt detailliert begründet werden. Am besten wertet man hierfür das Gutachten aus. Eine Kopie ist bei der Pflegekasse erhältlich. Die Begründung des Widerspruchs kann außerhalb der Monatsfrist nachgereicht werden.

Sozialgericht:

Die Kasse überprüft ihre Entscheidung zunächst hausintern. Kommt sie zu keinem neuen Ergebnis, schickt sie meistens einen Zweitgutachter. Wer mit dem neuen Bescheid immer noch nicht zufrieden ist, kann noch vor dem Sozialgericht klagen. Das Verfahren ist kostenlos. Verlierer müssen Anwaltskosten aber selbst zahlen.

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