Pflege­versicherung Special

Ein Pfle­gegrad gibt die Einstufung in die gesetzliche Pflegeversicherung wieder und kann zwischen 1 und 5 liegen. Er ist davon abhängig, wie viel Hilfe ein Mensch in seinem Alltag braucht. Wer einen Pfle­gegrad erhält, ist pflegebedürftig und bekommt Leistungen aus der gesetzlichen Pflege­versicherung wie die Unterstüt­zung durch Pfle­gekräfte oder Pflegegeld für die Hilfe durch nahe­stehende Menschen. Das System der Pfle­gegrade löst das System der Pfle­gestufen ab.

System­änderung hin zur ganz­heitliche Betrachtung

Seit Januar 2017 gilt in Deutsch­land ein neues Beur­teilungs­system, das einschätzt, wie viel Pflege eine Mensch braucht und wie hoch die Zuschüsse aus der Pflege­versicherung sind. Die neue System wurde notwendig, weil nach der Einführung der gesetzlichen Pflege­versicherung 1996 schnell klar wurde, dass der Fokus der Pflege­begut­achtung zu sehr auf körperlichen Einschränkungen und nicht auf dem Hilfebedarf, der sich wegen psychischen und gerontologischen Erkrankungen wie der Demenz ergab. Ein Mensch kann körperlich zwar fit sein, muss aber bei täglichen Aufgaben wie dem Zähneputzen oder Waschen angeleitet werden, weil er krank­heits­bedingt nicht mehr weiß, dass er sich wäscht. Die Anwesenheit von Pflegenden wurde dabei kaum berück­sichtigt.

Das Wichtigste in Kürze

Reform von 2017. Das zweite Pfle­gestärkungs­gesetz (PSG II) hat Anfang 2017 einen neuen Pflegebedürftig­keits­begriff und ein neues Begut­achtungs­instru­ment einge­führt. Damit wurden die bis dahin geltenden Pfle­gestufen 0 bis III durch fünf Pfle­gegrade ersetzt.

Begut­achtung. Abhängig vom Pflegebedarf stufen die Pflegekassen die Pflegebedürftigen in verschiedene Kategorien, die Pfle­gegrade, ein. Deren Definition ist in Paragraf 15 Sozialgesetz­buch (SGB) XI geregelt. Anspruch auf Leistungen aus der Pflege­versicherung hat jeder, der mehr als sechs Monate Pflege braucht.

Bestands­schutz. Pflegebedürftige Versicherte, die vor dem 31. Dezember 2016 einge­stuft wurden, haben auto­matisch einen Pfle­gegrad erhalten, der sich aus der vorher geltenden Pfle­gestufe ergeben hat. Einen Antrag auf Neueinstufung musste nicht gestellt werden.

Den Pfle­gegrad ermittelt ein Gutachter

Den Pfle­gegrad ermittelt ein Pflege­gut­achter, der von der Krankenkasse oder der privaten Kranken­versicherung des Versicherten beauftragt wurde. Dafür ist ein Antrag auf Pflege­leistungen bei der Krankenkasse notwendig. Der Gutachter ist entweder frei tätig, kommt vom Medizi­nischen Dienst der Kranken­versicherung (MDK) für gesetzlich Versicherte oder der Firma Medicproof für privat Versicherte.

Sechs Module entscheiden bei der Einstufung in Pfle­gegrade

Anhand bestimmter Kriterien, dem Begut­achtungs­instru­ment, wird der Pfle­gegrad ermittelt. Genauer beschrieben ist der Fragenkatalog in den Begut­achtungs-Richt­linien. Er ist in in sechs Fragebereiche, die Module, unterteilt.

  • Bei der „Mobilität“ geht es darum, wie sich ein Mensch alleine fortbewegen, drehen und sitzen kann.
  • Das Modul Kognitive und kommunikative Fähig­keiten erfasst, wie gut sich ein Mensch in Ort und Zeit zurecht­findet, wie gut er sich erinnert und ob er Gefahren erkennen und sich am Gespräch beteiligen kann.
  • Bei den „Verhaltens­weisen und psychische Problemlagen“ ist relevant, wie aggressiv ein Mensch ist, ob er sich oder andere schädigt. Gefragt wird hier auch nach seinen Ängsten.
  • Unter „Selbst­versorgung“ fällt, inwieweit jemand fähig ist, sich zu waschen, zu essen, zu trinken und auf die Toilette zu gehen.
  • Im Modul „Bewältigung von und selbst­ständiger Umgang mit krank­heits- oder therapiebe­dingten Anforderungen“ wird erfasst, wie selbst­ständig ein Mensch Medikamente einnehmen kann und ob er allein zum Arzt gehen kann oder begleitet werden muss.
  • Bei der „Gestaltung des Alltags­lebens“ fragt der Gutachter danach, wie selbst­ständig ein Mensch seinen Tag gestalten und Kontakte pflegen kann.

Zwei Bereiche außer­halb der Bewertung

Hinzu kommen noch zwei weitere Bereiche, die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haus­halts­führung, in denen die Einschränkung zwar fest­gehalten wird, jedoch nicht bei der Berechnung des Pfle­gegrades zählt.

Über die Berechnung zur Einschät­zung der Selbst­ständig­keit

Die Begut­achtung findet in der Regel in der Wohn­umgebung des Versicherten statt. Zentrale Frage dabei ist, wie selbst­ständig ist der Versicherte in seinem Alltag und welche Tätig­keiten kann er selbst nicht mehr ausführen. Anhand von 64 Kriterien, die den Modulen zuge­ordnet sind, werden Selbst­ständig­keit und Pflegebedarf ermittelt. Pro Kriterium vergibt der Sach­verständige Punkte, die in die Gesamt­punkt­zahl eines Moduls einfließen. Die Punkte liegen dabei zwischen 0, wenn keine Beein­trächtigungen, und bei 4 Punkten, wenn schwerste Beein­trächtigungen der Selbst­ständig­keit fest­gestellt werden:

  • „Selbst­ständig“ ist ein Versicherter dann, wenn er eine Tätig­keit allein ausführen kann, ohne dass er die Hilfe einer anderen Person braucht. Er ist auch dann selbst­ständig, wenn er ein Hilfs­mittel nutzt, etwa eine Gehhilfe, um sich von einem Zimmer ins andere zu bewegen.
  • Über­wiegend selbst­ständig“ ist ein Versicherter, wenn eine andere Person ihm mit geringem, mäßigen Aufwand hilft.
  • „Über­wiegend unselbst­ständig“ ist er für den Fall, wenn er nur ein kleinen Teil einer Hand­lung selbst­ständig ausgeführt wird. Das kann auch die ständige Anleitung oder das Moti­vieren mit einschließen. Teil­schritte einer Hand­lung müssen über­nommen und Gegen­stände zurecht­gelegt werden.
  • „Unselbst­ständig“ trifft zu, wenn die pflegende Person nahezu alle Hand­lungen anstelle der betroffenen Person durch­führen muss.

Gesamt­bewertung – die Module werden gewichtet

In einem zweiten Schritt wird das Modul gewichtet und so in die Gesamt­wertung des Pfleggrades miteinbezogen. Folgende Gewichtung ist den einzelnen Modulen zugewiesen:

  • Mobilität: 10 Prozent
  • Kognitive und kommunikative Fähig­keiten: 15 Prozent oder
  • Verhalten und psychische Probleme: 15 Prozent
  • Selbst­versorgung: 40 Prozent
  • Bewältigung und Umgang mit Therapie und Krankheit: 20 Prozent
  • Gestaltung des Alltags­lebens und sozialer Kontakte: 15 Prozent

Der Gutachter geht auch auf den Rehabilitations­bedarf und die Versorgung mit Hilfs­mitteln wie ein Pflegebett ein. Er kann Vorschläge dazu machen und das im Gutachten fest­halten. In dem Fall wird die Hilfs­maßnahme direkt bei der Kasse beantragt – ohne dass der Arzt ein Extra-Rezept ausstellen muss.

Am Ende entscheidet die Gesamt­punkt­zahl über den Pfle­gegrad

Jedem Pfle­gegrad ist eine bestimmte Spanne der Gesamt­punkt­zahl zuge­ordnet. Folgende Einstufung ist möglich:

  • Pfle­gegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 Gesamt­punkte = geringe Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit
  • Pfle­gegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 Gesamt­punkte = erhebliche Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit
  • Pfle­gegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 Gesamt­punkte = schwere Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit
  • Pfle­gegrad 4: ab 70 bis unter 90 Gesamt­punkte = schwerste Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit
  • Pfle­gegrad 5: ab 90 bis 100 Gesamt­punkte = schwerste Beein­trächtigung der Selbst­ständig­keit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Eine Besonderheit gilt hier: Funk­tionieren Arme oder Beine eines Menschen nicht und liegt seine Gesamt­punkt­zahl unter 90 Punkten, erhält er trotzdem Pfle­gegrad 5.

Neue Pfle­gegrade statt über­kommener Pfle­gestufen

Mit der Einführung des neuen Pflegebedürftig­keits­begriffs wurden die Pfle­gestufen auto­matisch in Pfle­gegrade überge­leitet. Schlechter gestellt werden durfte dadurch niemand, der bereits Leistungen bezog.

Menschen mit körperlichen Einschränkungen und

  • Pfle­gestufe I erhielten Pfle­gegrad 2,
  • Pfle­gestufe II erhielten Pfle­gegrad 3,
  • Pfle­gestufe III erhielten Pfle­gegrad 4,
  • Pfle­gestufe III mit Härtefall­regelung erhielten Pfle­gegrad 5.

Menschen mit geistigen oder psychischen Einschränkungen, deren Alltags­kompetenz erheblich beein­trächtigt ist, kamen in den über­nächsten Pfle­gegrad. Das heißt, Menschen mit

  • Pfle­gestufe 0 erhielten Pfle­gegrad 2,
  • Pfle­gestufe I erhielten Pfle­gegrad 3,
  • Pfle­gestufe II erhielten Pfle­gegrad 4,
  • Pfle­gestufe III (mit und ohne Härtefall­regelung) erhielten Pfle­gegrad 5.

Leistungen abhängig vom Pfle­gegrad

Pfle­gegrad 1 spielte bei der Über­leitung von Stufen zu Graden keine Rolle. Er wurde neu einge­führt und ist für Menschen mit leichteren Einschränkungen gedacht, die bis 2016 keine Pfle­gestufe erhalten haben.

Das erhalten alle Pflegebedürftigen

Alle Pflegebedürftigen (Pfle­gegrad 1 bis 5) haben einen Anspruch unter anderem auf folgende Leistungen:

  • Pfle­gehilfs­mittel im Wert von 40 Euro,
  • 125 Euro Entlastungs­betrag bei der häuslichen Pflege,
  • 4000 Euro für den barrierefreien Umbau der Wohnung,
  • Haus­notruf,
  • bei Gründung einer ambulant betreuten Wohn­gruppe eine Anschub­finanzierung von 2 500 Euro pro Person (höchs­tens sind es 10 000 Euro pro Wohn­einheit), sowie
  • 215 Euro pro Monat Wohn­gruppen­zuschlag.

Das erhalten Pflegebedürftige ab Pfle­gegrad 2

In Pfle­gegrad 2 bis 5 kommen weitere Leistungen hinzu:

  • Das Pflegegeld, wenn nahe­stehende Personen sich zuhause kümmern,
  • Pflegesach­leistungen, wenn eine ausgebildete Pfle­gekraft die Pflege in häuslicher Umge­bung über­nimmt sowie
  • stationäre Pflege. Hier wohnt der pflegebedürftige Versicherte in einer Pfle­geeinrichtung und wird durch Pfle­gekräfte versorgt. Hinzu kommen Leistungen der
  • Kurz­zeit­pflege,
  • Verhinderungs­pflege,
  • Tages- und Nacht­pflege sowie
  • Beiträge zur gesetzlichen Renten­versicherung für Pflegende.

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