Vom Antrag bis zum Pfle­gegrad: Leistungen der Pflege­versicherung – Schritt für Schritt erklärt

Wird deutlich, dass ein Mensch immer weniger zurecht­kommt und seine Einschränkungen zunehmen, ist es sinn­voll, einen Pfle­gegrad zu beantragen. Nur wenn der Pflegebedürftige einen Pfle­gegrad hat, bietet die Pflegekasse finanzielle Unterstüt­zung für die Pflege.

Antrag

Dazu ist zunächst ein Antrag bei der Pflege­versicherung des Pflegebedürftigen erforderlich. Die Pflegekasse ist der Krankenkasse angegliedert. Privatversicherte wenden sich an ihre private Pflege­versicherung. Den Antrag auf Leistungen können Pflegebedürftige – oder auch Angehörige für sie – formlos stellen. Das geht sogar mündlich. Die schnellste und sicherste Methode ist allerdings eine E-Mail oder ein Fax. So haben Antrag­steller und Angehörige einen Nach­weis über den Tag der Antrag­stellung. Das Datum ist wichtig, weil die Pflegekasse rück­wirkend ab dem Monat der Antrag­stellung zahlt. Name, Anschrift und ein Satz genügen: „Hier­mit beantrage ich ab dem heutigen Tag Leistungen aus der Pflege­versicherung.“

Formulare

Die Pflegekasse schickt darauf­hin ein offizielles Antrags­formular per Post. Bei vielen Kassen kann es aber auch direkt im Internet abge­rufen werden. Das Formular muss der Versicherte ausfüllen und unter­schreiben. Kann er dies nicht, können Angehörige es ausfüllen, unter­schreiben muss er es aber selbst. Will er sich gar nicht darum kümmern, kann er eine Vertrauens­person bevoll­mächtigen. In der Voll­macht muss die Person namentlich genannt und erklärt werden, in welchen Angelegenheiten sie Vertretungs­befugnis hat. Liegt eine Vorsorgevoll­macht vor, ist der genannte Bevoll­mächtigte Ansprech­partner für die Pflegekasse. Im Formular selbst werden persönliche Daten abge­fragt, die Ursache für die Pflegebedürftig­keit und welche Leistungen der Betroffene in Zukunft erhalten will. Ist noch nicht klar, wie die Pflege organisiert werden soll, sollte das Formular so ausgefüllt werden, wie es der momentanen Planung entspricht. Details können nachgereicht, Leistungen später noch geändert oder aufgestockt werden. Darüber hinaus sollte der Entlastungs­betrag gleich mitbeantragt werden. Dafür reicht ein formloser Hinweis auf dem Antrag.

Pflegende

Auch nach Pflege­personen wird gefragt. Angehörige, die die Pflege über­nehmen möchten, sollten außerdem den „Fragebogen zur Zahlung der Beiträge zur sozialen Sicherung für nicht erwerbs­mäßig tätige Pflege­personen“ ausfüllen und ihn mitschi­cken. So können sie Renten­punkte sammeln (Gesetzliche Altersvorsorge). Darüber hinaus haben sie Anspruch auf Arbeits­losen- und Unfall­versicherungs­schutz.

Prüfung

Ist der Antrag bei der Pflegekasse einge­gangen, prüft sie in der Regel inner­halb weniger Tage, ob die Voraus­setzungen für die Einstufung in einen Pfle­gegrad über­haupt gegeben sind. Das ist der Fall, wenn der Pflegebedürftige in den vergangenen zehn Jahren mindestens zwei Jahre in die Pflege­versicherung einge­zahlt hat oder familien­versichert war und voraus­sicht­lich für mindestens sechs Monate auf Hilfe angewiesen ist.

Begut­achtung

Sind die Voraus­setzungen erfüllt, meldet sich ein Gutachter des Medizi­nischen Dienstes der Krankenkasse (MDK). Bei Privatversicherten über­nimmt dies ein Gutachter der Firma Medicproof. Der Gutachter soll prüfen, ob der Antrag­steller über­haupt pflegebedürftig ist, das heißt, ob seine Selbst­ständig­keit in Alltags­situationen einge­schränkt ist. Nur wenn das der Fall ist, wird ein Pfle­gegrad zuerkannt. Dies prüft der Gutachter in der Regel im Rahmen eines Haus­besuches. Er stellt dem Antrag­steller Fragen und macht Übungen mit ihm. Anschließend erstellt der Gutachter ein Pflege­gut­achten und schlägt der Pflegekasse einen Pfle­gegrad vor. Im Gutachten gibt er auch Empfehlungen für Hilfs­mittel, Präventions- und Rehabilitations­maßnahmen.

Entscheidung

Nicht der Gutachter, sondern die Pflegekasse entscheidet über den Pfle­gegrad. Sie orientiert sich am Pflege­gut­achten und legt den Pfle­gegrad fest oder lehnt ihn ab. Zwischen Antrag­stellung und Einstufung dürfen maximal 25 Arbeits­tage vergehen, in akuten Fällen, zum Beispiel, wenn jemand im Kranken­haus liegt, verkürzt sich die Frist auf zwei Wochen. Für jede weitere ange­fangene Woche, die ohne Entscheidung verstreicht, muss die Pflegekasse 70 Euro an den Antrag­steller zahlen.

Bescheid

Die Pflegekasse schickt den Bescheid über die Einstufung in einen Pfle­gegrad zusammen mit dem Gutachten an den Antrag­steller oder an den Bevoll­mächtigten. Falls das Gutachten fehlt, sollte es unbe­dingt nachgefordert werden.

Wider­spruch

Legt die Pflegekasse keinen oder einen zu nied­rigen Pfle­gegrad fest, kann der Antrag­steller gegen den Bescheid Wider­spruch einlegen. Dafür hat er einen Monat Zeit – ab dem Tag der Zustellung. Wurde das Schreiben beispiels­weise am 21. November zugestellt, muss der Wider­spruch bis zum 21. Dezember bei der Pflegekasse eingehen. Der Wider­spruch muss begründet werden und sollte sich auf das Pflege­gut­achten beziehen. Im Wider­spruch sollte dargelegt werden, warum es den tatsäch­lichen Hilfebedarf nicht richtig wieder­gibt. Ein Gespräch mit dem behandelnden Haus­arzt oder einer Pflegefach­kraft kann helfen.

Klage

Hat der Wider­spruch keinen Erfolg, auch nicht infolge eines von der Pflegekasse möglicher­weise beauftragten Zweit­gut­achtens, bleibt dem Antrag­steller nur die Klage beim Sozialge­richt. Die Klageschrift muss inner­halb eines Monats nach Zustellung des Wider­spruchs­bescheides bei Gericht eingehen. Das Verfahren ist kostenfrei.

Achtung

Privatversicherte können keinen Wider­spruch einlegen, sie müssen direkt klagen. Dafür haben sie allerdings sechs Monate Zeit.

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