Neue Regeln für das Pflege­gut­achten: Den Alltag im Blick

Das Minutenzählen ist vorbei. Beim Einstufen in den Pfle­gegrad ist künftig entscheidend, wie viel Unterstüt­zung nötig ist.

Ab 2017 ist alles anders, wenn ein Gutachter prüft, wie pflegebedürftig ein Mensch ist. Nicht mehr die Minuten, die eine nicht ausgebildete Pflege­person wie ein Angehöriger zur Pflege braucht, sind der Maßstab. Jetzt zählt die Selbst­ständig­keit eines Menschen in seinem Alltag. Entscheidend bei der Begut­achtung ist, was für einen Gesamt­eindruck der Mensch macht und wie gut er sein Leben noch allein meistert. Künftig gibt es fünf Pfle­gegrade, für die Leistungen fest­gelegt sind (Pflegereform im Überblick).

Die Begut­achtung ist die Voraus­setzung, um später Leistungen aus der Pflege­versicherung zu erhalten.

Was kann ein Mensch noch?

„Die neue Definition von Pflegebedürftig­keit ist sehr pflege­nah“, bewertet Fach­bereichs­leiterin Iris Gläfke-Brückner vom Medizi­nischen Dienst der Kranken­versicherung (MDK) Nord die Umstellung. Künftig zählen nicht nur körperliche Einschränkungen. Viel wichtiger wird, ob ein Mensch allein handelt oder Hilfe benötigt.

Der neue Pflege­begriff spiegelt die jeweilige Lebens­situation wider. So braucht zum Beispiel manchmal ein jüngerer Mensch im Roll­stuhl vergleichs­weise wenig Hilfe, wenn sein Umfeld barrierefrei ist. Auf große Unterstüt­zung angewiesen ist dagegen ein Demenz­kranker, obwohl er noch körperlich fit ist. Denn er weiß vielleicht nicht mehr, wie er Zähne putzen oder essen soll. Dafür braucht er Hilfe und Betreuung, die in vielen Fällen Angehörige leisten.

Im jetzigen Verfahren, das noch bis Ende 2016 gilt, wird dieser Aspekt nicht ausreichend berück­sichtigt.

Gutachter kommen nach Hause

Ab Januar 2017 müssen Gutachter die Hilfe für psychisch Erkrankte in die Begut­achtung einbeziehen. Die Gutachten werden von unabhängigen Pflegesach­verständigen erstellt, bei gesetzlich Versicherten meist vom Medizi­nischen Dienst der Kranken­versicherung (MDK). Manchmal sind es selbst­ständige Pflegesach­verständige, die von der Kasse beauftragt werden. Für privat Pflege­versicherte über­nimmt das die Firma Medicproof.

Sechs Lebens­bereiche entscheiden

Den Pflegebedarf ermittelt ein Gutachter künftig anhand von 64 Kriterien, die sechs Lebens­bereichen, den Modulen, zuge­ordnet sind (siehe Grafik unten). Der Sach­verständige vergibt pro Kriterium Punkte, die in die Gesamt­punkte eines Moduls einfließen.

Beispiel: Mit 40 Prozent fällt das Modul „Selbst­versorgung“ am stärksten ins Gewicht. Der Gutachter fragt etwa danach, wie ein Mensch sein Essen zu sich nimmt: Isst er

  • selbst­ständig,
  • über­wiegend selbst­ständig, also mit wenig Hilfe durch die Pflege­person,
  • über­wiegend unselbst­ständig, mit viel Hilfe des Pflegenden und mit geringem eigenem Zutun oder
  • unselbst­ständig und nur mit Hilfe?

Abhängig von seiner Fähig­keit wird ein Punkt­wert zuge­ordnet. Isst die Person noch allein, bekommt sie keinen Punkt. Kann sie das gar nicht mehr, sind es neun Punkte.

Die Einzel­punkte pro Modul werden addiert und nach einer bestimmten Formel umge­rechnet. Die einzelnen Module sind unterschiedlich stark gewichtet. Zusammengefasst ergeben sie einen der fünf Pfle­gegrade (siehe Grafik unten).

Vom Antrag bis zur Einstufung

Die Höhe des Pfle­gegrades gibt den Grad der Unterstüt­zung wieder. Fünf Grade gibt es.

Gesetzliche Frist wird ausgesetzt

Erster Schritt auf dem Weg zum Gutachten ist in der Regel der Antrag auf Pflege­leistungen bei der Krankenkasse. Diese beauftragt einen Gutachter, der mit dem Versicherten einen Termin für einen Haus­besuch vereinbart. Das Ergebnis der Begut­achtung sollte dem Versicherten dann nach fünf Wochen vorliegen. Iris Gläfke-Brückner vom MDK Nord: „Wegen der Umstellung kann es länger dauern. Die gesetzliche Frist ist bis Ende 2017 ausgesetzt.“

In Ausnahme­fällen geht es aber schnell: Muss ein Patient nach der Klinik ins Heim ziehen oder braucht er einen Pflege­dienst, wird er inner­halb einer Woche begut­achtet. Auch über den Antrag auf Pflege­zeit für Angehörige und bei schwerkranken sowie sterbenden Patienten muss schnell entschieden werden – manchmal nach Aktenlage.

Mit weniger Leistung durch eine späte Einstufung muss niemand rechnen. Das Pflegegeld gibt es ab Datum des Antrags.

Vorschläge für barrierefreies Umfeld

Gläfke-Brückner sagt zum Ablauf des Termins: „Die Gutachter machen, wenn notwendig, eine Impuls­beratung, schauen sich die Wohnung an und geben erste Anregungen, was verändert werden muss, damit der Versicherte möglichst lange zu Hause wohnen kann.“ Sie machen Vorschläge, wie das Wohn­umfeld barrierefreier gestaltet werden kann und welche Hilfs­mittel wie Griffe oder eine Klositz­erhöhung sinn­voll sind.

Neben den sechs Lebens­bereichen, die für die Einstufung in einen Pfle­gegrad eine Rolle spielen, erfasst der Gutachter noch zwei weitere Bereiche. Sie schlagen sich in der Einstufung nicht nieder. Er fragt zum Beispiel danach, ob die Person noch das Haus verlässt, andere Menschen trifft, ihren Haushalt allein führt und selbst einkauft. Ist das nicht der Fall, vermerkt er das für eine spätere Pflegeberatung, beispiels­weise durch die Pflegekasse oder durch einen Pfle­gestütz­punkt.

Kranke Kinder mehr berück­sichtigt

Stärker einbezogen wird ab Januar 2017 auch, was Eltern für ihre Kinder mit einer Behin­derung leisten. Erfasst werden nun unter anderem auch die Bewältigung einer Krankheit und der Umgang mit Therapien. In der bisherigen Begut­achtung spielt das keine Rolle.

„Das nützt vor allem Eltern mit behinderten Kindern, die ihre Kleinen oft mehr­mals täglich bei der Therapie unterstützen müssen“, sagt Gläfke-Brückner vom MDK Nord. Zum Beispiel müssen Eltern im Fall von Mukoviszidose, einer genetisch bedingten Stoff­wechsel­erkrankung, viele Male am Tag mit dem Kind inhalieren, ihm Medikamente geben und physio­therapeutische Übungen zum Abhusten machen. Das kostet viel Mühe und Zeit. Die neue Richt­linie zur Begut­achtung von Kindern, Teil der Pflegereform, bezieht diese Anstrengungen und auch die Begleitung zu Arzt­besuchen ein.

Zusätzliche Anträge fallen weg

Für Pflegebedürftige ebenfalls eine Erleichterung: Hilfs­mittel, die bei der Begut­achtung als notwendig fest­gelegt werden, müssen sie künftig nicht mehr gesondert beantragen – auch nicht Pfle­gehilfs­mittel wie das Pflegebett.

Der Gutachter hält seine Empfehlungen im Gutachten fest. Die Kasse organisiert dann auto­matisch die Versorgung mit dem Hilfs­mittel. Versicherte, die erst zu einem späteren Zeit­punkt Hilfs­mittel brauchen, können sie auch später noch beantragen.

Mit der neuen Begut­achtung bekommen Gesund­heits­prävention und medizi­nische Rehabilitation einen höheren Stellen­wert. So erfassen Gutachter besser Krank­heits­risiken und notwendige Maßnahmen wie die Dekubitus­prophylaxe zur Vermeidung von Druck­geschwüren.

Die medizi­nische Rehabilitation hilft Menschen, ihre Fähig­keiten möglichst lange zu erhalten und zu verbessern. Die Empfehlung dafür steht im Gutachten und gilt bereits als Antrag, wenn der Versicherte das wünscht.

Unser Rat

  • Begut­achtung. Brauchen Sie im Alltag Hilfe? Zögern Sie nicht und stellen Sie den Antrag auf Pflege­leistungen bei Ihrer Krankenkasse sofort. Leistungen gibt es rück­wirkend ab dem Termin des Antrags. Versicherte, die planen, ins Pfle­geheim zu ziehen, sollten 2016 den Antrag stellen. Informationen zur Begut­achtung finden Sie unter pflegebegutachtung.de.
  • Privat versichert. Für privat Versicherte über­nimmt die Firma Medicproof die Begut­achtung. Die Kriterien für Pflegebedürftig­keit sind dieselben wie für gesetzlich Versicherte. Es muss absehbar sein, dass Sie mehr als sechs Monate pflegebedürftig sind.
  • Pflegeberatung. Gehen Sie vor dem Antrag zu einer Pflegeberatung in Ihrer Nähe. Berater helfen beim Antrag und bereiten Sie auf den Termin mit dem Gutachter vor. Die Pflegeberatung der privaten Pflege­versicherer über­nimmt die Compass GmbH. Sie können sich an die kostenfreie Telefon­nummer 0 800/1 01 88 00 wenden.
  • Wider­spruch. Wenn Sie mit dem Ergebnis des Gutachtens nicht einverstanden sind, können Sie Wider­spruch bei Ihrer Kasse einlegen. Waren Sie mit dem Ablauf nicht zufrieden, wenden Sie sich an die Beschwerde­stelle beim Medizi­nischen Dienst der Kranken­versicherung oder bei Medicproof.

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