Abrechnungs­betrug: Warum aufgebauschte Diagnosen Patienten schaden

Patientenquittung Special

Auf Herz und Nieren. Nicht nur Ärzte durch­leuchten die Patienten. Auch Versicherer wollen alles genau wissen.

Kassen verdienen, wenn Ärzte aufgebauschte Diagnosen melden. Den Patienten kann das beim Abschluss privater Versicherungen auf die Füße fallen.

Kranker Patient = guter Patient?

Ärzte erhalten von Krankenkassen Geld dafür, wenn sie Patienten auf dem Papier kränker machen, als sie tatsäch­lich sind. Das klingt absurd, ist aber vielfach passiert – weil es sich für die Kassen lohnt. Meldet der Arzt etwa den Verdacht auf chro­nische Bronchitis als gesicherte Diagnose an die Krankenkasse des Patienten, verdient diese daran: Sie bekommt mehr Geld aus dem Risiko­struk­tur­ausgleich, einem gemein­samen Finanztopf aller gesetzlichen Kassen.

Ärzte änderten nach­träglich Diagnosen

Kürzlich akzeptierte die AOK Rhein­land/Hamburg 7 Millionen Euro Strafe. Das Bundes­versicherungs­amt warf ihr vor, zusammen mit Kassen­ärzt­lichen Vereinigungen dafür gesorgt zu haben, dass Ärzte nach­träglich Diagnosen änderten. Seit 2010 mussten elf Kassen insgesamt 30 Millionen Euro wegen solcher Vergehen zahlen.

Folgenreiche „Fehl­diagnosen“

Der Preis der Versicherten für „Fehl­diagnosen“ kann weit über höhere Kassenbeiträge hinaus­gehen. Will jemand zum Beispiel eine Berufs­unfähigkeits­versicherung abschließen, kann ihm eine angedichtete Diagnose zum Verhäng­nis werden. Kunden müssen in ihrem Antrag Gesund­heits­fragen beant­worten und ihre Ärzte von der Schwei­gepflicht entbinden. „Wird schon stimmen, was mein Arzt der Versicherung mitteilt“– darauf sollten sie sich nicht blind verlassen.

Manche Ärzte wollen nur helfen

Nicht immer stecken hinter falschen Einträgen finanzielle Interessen. Manchmal wollen Ärzte den Patienten helfen, etwa beim Antrag auf eine Reha, und tragen deshalb bei einer Diagnose besonders dick auf.

Über­raschung beim Vertrags­schluss

Der Gesund­heits­zustand spielt bei allen privaten Versicherungen eine Rolle, die mit der Person zu tun haben – wie Berufs­unfähigkeits­versicherung, Kranken- und Pfleg­etagegeld­versicherung, Zusatz­versicherungen, etwa fürs Kranken­haus, private Kranken­versicherung, Unfall- und Lebens­versicherung. Schon beim Vertrags­schluss kann es Probleme geben:

  • Der Kunde bekommt gar keinen Vertrag – das kann in der Berufs­unfähigkeits­versicherung oder bei privaten Kranken­versicherungen zum Beispiel passieren, wenn psychische Erkrankungen, schwere Herz­leiden oder Diabetes in der Akte stehen.
  • Der Versicherer verlangt einen Risiko­zuschlag – also höhere Beiträge.
  • Bestimmte Krankheiten werden vom Versicherungs­schutz ausgeschlossen. Steht etwa Kniegelenks­arthrose in der Akte, erhält der Versicherte keine Berufs­unfähigkeits­rente, wenn er wegen eines Knieleidens nicht mehr arbeiten kann.

Mit dem Versicherer verhandeln

Besteht der Versicherer auf einem Risiko­zuschlag oder auf dem Ausschluss von Leistungen für bestimmte Leiden, können Interes­senten vor dem Vertrags­abschluss versuchen, mit dem Versicherer eine Vereinbarung auszuhandeln. Zum Beispiel, dass der Zuschlag oder Ausschluss nach fünf Jahren entfällt, wenn der Arzt schriftlich bestätigt, dass ein ursprüng­licher Krank­heits­verdacht sich nicht bestätigt hat oder der Versicherte ein ärzt­liches Attest vorlegt, dass die Erkrankung folgenlos ausgeheilt ist.

Vorbeugen ist besser

Reagieren können nur Patienten, die schon vor dem Ausfüllen des Versicherungs­antrags klären, was in den Patienten­unterlagen steht – und, falls nötig, Korrekturen veranlassen (Patientenquittung). Das ist zugleich eine gute Gelegenheit, mit den Ärzten abzu­stimmen, für wie viele Jahre sie bei einer Anfrage des Versicherers Informationen heraus­geben sollen.

Ärger im Versicherungs­fall

Komplizierter wird es, wenn der Versicherer erst im Leistungs­fall auf Diagnosen und Behand­lungen stößt, die Ärzte falsch einge­tragen haben. Denn dann geht er davon aus, dass der Kunde im Antrag unrichtige Angaben gemacht hat. In der Berufs­unfähigkeits­versicherung gilt: Hat jemand absicht­lich oder grob fahr­lässig eine Krankheit verschwiegen, kann der Versicherer noch bis zu zehn Jahre nach Abschluss vom Vertrag zurück­treten. Hat der Versicherte die Anzeige­pflicht versehentlich oder unver­schuldet verletzt, kann das bis zu fünf Jahre später noch zur Kündigung führen.

Was tun, wenn der Arzt­bericht nicht stimmt?

„Wenn so etwas passiert, sollten Versicherte den Arzt auffordern, die falsche Angabe schriftlich zu widerrufen“, rät Michael Wort­berg von der Verbraucherzentrale Rhein­land-Pfalz. Andernfalls wird es schwierig: Legt der Versicherer Arzt­berichte vor, muss der Kunde vor Gericht beweisen, dass sie nicht stimmen.

Mauern Ärzte und gibt es Hinweise auf unsaubere Abrechnungen, können sich Patienten an die „Stellen zur Bekämpfung von Fehl­verhalten im Gesund­heits­wesen“ wenden. Es gibt sie bei allen Kassen­ärzt­lichen Vereinigungen und beim Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen.

Dieser Artikel ist hilfreich. 32 Nutzer finden das hilfreich.