Private Krankenversicherung

Wenn es richtig eng ist: Hilfe vom Amt

01.01.2023

Es gibt Situationen, in denen Menschen ihren Lebensunterhalt nicht aus eigener Kraft bestreiten oder die Beiträge ihrer Krankenversicherung nicht mehr aufbringen können. Auch privat Krankenversicherten helfen in solchen Fällen das Jobcenter oder der Sozialhilfeträger.

An die richtige Stelle wenden

Für Menschen, die noch erwerbsfähig sind, ist das Jobcenter zuständig, das im Rahmen des Arbeitslosengelds (ALG) 2 auch Kranken- und Pflegeversicherungskosten übernehmen kann. Rechtsgrundlage ist hier das Sozialgesetzbuch (SGB) II. Wer nicht erwerbsfähig, sondern zum Beispiel schon in Rente ist, wendet sich an den zuständigen Sozialhilfeträger. Dann läuft die Unterstützung auf Basis des SGB XII über die sogenannte Grundsicherung im Alter oder über die Hilfe zum Lebensunterhalt, auch Sozialhilfe genannt.

Einkommen und Vermögen offenlegen

Dazu ist es nötig, das Einkommen und Vermögen offenzulegen. Privat Versicherte, die als hilfebedürftig im Sinne des SGB II oder SGB XII anerkannt sind, dürfen dann bei ihrem Versicherer in den Basistarif ohne Selbstbehalt wechseln – auch wenn sie sich erst 2009 oder später privat versichert haben.

Halbierte Beiträge im Basistarif

Sobald sie die amtliche Bescheinigung über das Vorliegen von Hilfebedürftigkeit beim Krankenversicherer vorlegen, muss dieser den Beitrag im Basistarif halbieren. Die verbleibende Hälfte von derzeit maximal 403,99 Euro im Monat für die Kranken- und 76,06 Euro für die Pflegeversicherung zahlt dann das Jobcenter oder der Sozialhilfeträger.

Auch wer allein durch die Zahlung der Krankenversicherungsbeiträge in die Hilfebedürftigkeit geraten würde, hat das Recht auf halbierte Beiträge, wenn er oder sie schon im Basistarif ist. Das zuständige Amt prüft, ob und in welcher Höhe ein Zuschuss dann noch nötig ist, um Hilfebedürftigkeit abzuwenden.

Im bisherigen Tarif bleiben

Das Recht auf halben Beitrag gibt es nur im Basistarif. Hilfebedürftige dürfen aber auch in ihrem bisherigen Krankenversicherungstarif bleiben. Die Beitragszuschüsse vom Amt fallen jedoch nicht höher aus als für Basistarif-Versicherte. Die Differenz zum tatsächlichen Beitrag und auch mögliche Selbstbehalte müssen Versicherte dann selbst aufbringen.

Eine Ausnahme gibt es für Bezieher von Sozialhilfe oder Grundsicherung (SGB XII). Wenn absehbar ist, dass sich ihre finanzielle Lage in maximal sechs Monaten entspannt, ist es für sie sinnvoll, im normalen Tarif zu bleiben. Der Sozialhilfeträger kann auf Antrag dann vorübergehend auch den vollen Beitrag übernehmen. Für Bezieher von ALG 2 gibt es keine entsprechende Regelung.

Standardtarif bei Grundsicherung oder Sozialhilfe

Versicherte, die Leistungen nach dem SGB XII beziehen, können auch in den Standardtarif wechseln – sofern sie die Voraussetzungen für diesen erfüllen. Sie bekommen auch dort, wenn nötig, den vollen Beitrag als Zuschuss. Das hat den Vorteil, dass sie einfach dort bleiben können, wenn ihre Hilfebedürftigkeit endet und sie weiterhin knapp bei Kasse sind. Hilfebedürftige nach dem SGB II erhalten nicht den vollen Standardtarif-Beitrag.

Versichert bleiben trotz Schulden

Wer mit den Beiträgen im Rückstand war und deswegen in den Notlagentarif umgestuft wurde, kommt bei Eintritt von Hilfebedürftigkeit in den ursprünglichen Tarif zurück. Versicherte sollten dann aber in den Basistarif wechseln, damit ihr Schuldenberg nicht weiter wächst. Die Basistarif-Beiträge überweist der Sozialleistungsträger direkt an den Versicherer. Wer während der Zeit im Notlagentarif medizinische Behandlungen aufgeschoben hat, sollte sich dann um die Gesundheit kümmern, um Spätfolgen zu vermeiden.

Wenn die Hilfebedürftigkeit endet

Wenn die Hilfebedürftigkeit endet, können Versicherte, die nach dem 15. März 2020 in den Basistarif gewechselt sind, ohne erneute Gesundheitsprüfung in ihren ursprünglichen Tarif zurückkehren. Den Antrag auf Rückkehr in den alten Tarif müssen Kunden innerhalb von drei Monaten nach Ende der Hilfebedürftigkeit stellen. Der Wechsel ist sinnvoll, weil mit der Hilfebedürftigkeit auch die Halbierung des Beitrags im Basistarif endet. Die Gesundheitsprüfung entfällt allerdings nur, wenn die Hilfebedürftigkeit nicht länger als zwei Jahre gedauert hat.

Raus aus dem Notlagentarif

War jemand vor Beginn der Hilfebedürftigkeit bereits im Notlagentarif und ist dann erst in den Basistarif eingetreten, wird er oder sie allerdings wieder mit den alten Beitragsschulden konfrontiert. Nach der zweiten Mahnung landen Betroffene dann erneut im Notlagentarif. Wenn möglich, sollten Versicherte deshalb versuchen, die Schulden beim Krankenversicherer loszuwerden. Vielleicht können Freunde mit einem Kredit helfen.

Klappt das nicht, wechseln Versicherte am besten noch während des Mahnverfahrens aus dem Basistarif zurück in ihren alten Tarif. Sie landen wegen ihrer Zahlungsrückstände trotzdem bald wieder im Notlagentarif. Doch wenn sie erst einmal alle Schulden abbezahlt haben, sind sie danach nicht im eher teuren Basistarif versichert, sondern in ihrem wahrscheinlich deutlich günstigeren Normaltarif.

Wer während der Hilfebedürftigkeit in den Standardtarif gewechselt ist, bleibt am besten dort. Denn eine Rückkehr in den Normaltarif ist von dort nur mit einer erneuten Gesundheitsprüfung möglich. Für Mehrleistungen, die der alte Tarif gegenüber dem Standardtarif bietet, können Versicherer Risikozuschläge oder Ausschlüsse verlangen.

Überblick: Basis-, Normal- und Standardtarif bei Hilfebedürftigkeit

Wer hilfebedürftig im Sinne der Sozialgesetze ist, kann in den Basistarif seines Versicherers wechseln. Es gibt auch andere Möglichkeiten. Was das Vernünftigste ist, hängt von der persönlichen Situation ab.

Basistarif	Bisheriger „normaler“ PKV-Tarif	Standardtarif
Fazit
Gut geeignet für Leistungsberechtigte nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) II, zum Beispiel Menschen, die Arbeitslosengeld 2 beziehen. Leistungsberechtigte nach dem Sozialgesetzbuch XII (z.B. Grundsicherung) sollten wegen der Rückkehroption ohne Gesundheitsprüfung in den Basistarif wechseln, wenn sie schon wissen, dass ihre Hilfebedürftigkeit voraussichtlich nicht länger als zwei Jahre dauern wird und sie später auf jeden Fall in ihren alten privaten Tarif zurückwechseln möchten. Andernfalls sollten sie prüfen, ob sie in den Standardtarif wechseln können oder im bisherigen „normalen“ Tarif bleiben wollen.	Hilfebedürftige nach dem SGB XII, z.B. Bezieher von Grundsicherung, sollten in ihrem bisherigen Tarif bleiben, wenn sie nur für kurze Zeit Leistungen in Anspruch nehmen müssen und der Sozialleistungsträger ihre Beiträge für diese Zeit vollständig übernimmt. Ansonsten ist es nur im Ausnahmefall sinnvoll, trotz Hilfebedürftigkeit im bisherigen Tarif zu bleiben: Wenn der Beitrag für diesen Tarif nicht oder nur minimal höher ist als der halbierte Basistarif-Beitrag (2023 monatlich 403,99 Euro), der Selbstbehalt nur sehr gering ist und dieser Tarif trotzdem einen vollständigen Versicherungsschutz bietet.	Für Hilfebedürftige nach dem SGB XII, z.B. Bezieher von Grundsicherung, ist der Standardtarif für Rentner gut geeignet, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Das gilt vor allem dann, wenn Versicherte sich vorstellen können, auch nach dem Ende der Hilfebedürftigkeit in diesem Tarif versichert zu bleiben.
Vorteile
Die Sozialleistungsträger nach dem SGB II (Bundesagentur für Arbeit/ Jobcenter) und SGB XII (Sozialämter) übernehmen die Beiträge für die Kranken- und Pflegeversicherung – die der Krankenversicherer für die Dauer der Hilfebedürftigkeit im Basistarif halbieren muss – in voller Höhe oder in der notwendigen Höhe, um die Hilfebedürftigkeit zu vermeiden. So entstehen keine neuen Schulden. Hilfebedürftige haben das Recht, in den Basistarif ohne Selbstbeteiligung zu wechseln. Damit fallen auch keine Behandlungskosten im Rahmen von Selbstbeteiligungen an. Der Basistarif bietet einen vollständigen Versicherungsschutz im Umfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Ein Wechsel zurück in den alten Tarif ist ohne neue Gesundheitsprüfung möglich, wenn die Hilfebedürftigkeit nicht länger als zwei Jahre bestand.	Hilfebedürftige behalten weiter die gewohnten Krankenversicherungsleistungen aus ihrem normalen Tarif, auch nach dem Ende der Hilfebedürftigkeit. Sie sind dann nicht im möglicherweise teureren und leistungsschwächeren Basistarif versichert oder können wegen einer neuen Gesundheitsprüfung nur in eine teurere oder leistungsschwächere Variante des alten Tarifes zurückkehren. Dieser Vorteil gegenüber dem Basistarif entfällt jedoch bei kürzeren Zeiten von Hilfebedürftigkeit von nicht mehr als zwei Jahren.	Die Sozialleistungsträger nach dem SGB XII (Sozialämter) übernehmen die Beiträge für den Standardtarif und die Pflegepflichtversicherung bei einer Versicherung im Standardtarif in voller Höhe oder in der notwendigen Höhe, um die finanzielle Hilfebedürftigkeit zu vermeiden. So entstehen keine neuen Schulden. Auch nach einem Ende der Hilfebedürftigkeit erhöhen sich die relativ niedrigen Beiträge für den Standardtarif nicht, wenn Versicherte sie wieder selbst zahlen müssen. Damit haben Betroffene die Möglichkeit, dauerhaft im Standardtarif versichert zu bleiben, wo sie die Beiträge eher aufbringen können.
Nachteile
Mit dem Ende der Hilfebedürftigkeit entfällt auch die Halbierung des Beitrags. Versicherte im Basistarif müssen nun den vollen Beitrag bis zum zulässigen Höchstbeitrag zahlen (2023: Krankenversicherung 807,98 Euro, Pflegeversicherung 152,12 Euro im Monat). Bestand die Hilfebedürftigkeit länger als zwei Jahre, kann der Versicherer bei Rückkehr in den alten Normaltarif eine neue Gesundheitsprüfung durchführen und für die Mehrleistungen, die dieser gegenüber dem Basistarif bietet, einen Risikozuschlag oder Leistungsausschluss verlangen. Hat sich der Gesundheitszustand über die Zeit verschlechtert, wird der alte Tarif deutlich teurer, oder Versicherte müssen generell auf die Mehrleistungen dieses Tarifes gegenüber dem Basistarif verzichten. Auf die höhere Erstattung von Arzthonoraren sollte man aber nicht verzichten, da Ärzte in normalen Tarifen höhere Honorare abrechnen dürfen als im Basistarif.	Die Sozialleistungsträger nach dem SGB II (Jobcenter) und SGB XII (Sozialämter) übernehmen die Beiträge für die Kranken- und Pflegeversicherung maximal in der Höhe, in der sie anfallen würden, wenn der Hilfebedürftige im Basistarif versichert wäre (2023 monatlich 403,99 Euro für die Kranken- und 76,06 Euro für die private Pflegepflichtversicherung). Die Differenz zum tatsächlichen Beitrag zahlen Betroffene selbst. Ausnahme: Bei Hilfebedürftigkeit nach dem SGB XII können die Sozialbehörden für Zeiten von nicht mehr als 3 Monaten (in begründeten Ausnahmefällen auf Antrag auch bis zu 6 Monaten) auch höhere Beiträge bis zu den vollen Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen übernehmen. Behandlungskosten, die im Rahmen von vertraglichen Selbstbehalten entstehen, werden nicht übernommen. Diese müssen die Hilfebedürftigen dann selbst tragen. Selbst bezahlen müssen Versicherte auch Behandlungskosten, die entstehen, wenn ihr Tarif an bestimmten Punkten geringere Leistungen als der Basistarif vorsieht.	Die Sozialleistungsträger nach dem SGB II (Jobcenter) übernehmen die Beiträge für die Kranken- und Pflegeversicherung maximal in der Höhe, in der sie anfallen würden, wenn der Hilfebedürftige im Basistarif versichert wäre (2023 monatlich 403,99 Euro für die Kranken- und 76,06 Euro für die private Pflegepflichtversicherung). Die Differenz zum tatsächlichen Beitrag zahlen Betroffene selbst. Sie dürfte in der Praxis allerdings nicht allzu hoch sein. Der Standardtarif für Rentner ist ohnehin nur für eine sehr kleine Gruppe von potenziellen Leistungsempfängern nach dem SGB II zugänglich. Der Standardtarif sieht einen geringen Selbstbehalt für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel in Höhe von maximal 306 Euro im Jahr vor. Diese Kosten müssen Hilfebedürftige immer selbst tragen. Wer wegen Hilfebedürftigkeit in den Standardtarif gewechselt ist, kann nur mit erneuter Gesundheitsprüfung wieder in seinen bisherigen Tarif zurück. Eine Sonderregelung wie für die Rückkehr aus dem Basistarif innerhalb von zwei Jahren Jahren gibt es für den Standardtarif nicht.