Medizi­nische Hilfs­mittel Was die Kasse zahlt

Die Kasse entscheidet

Bevor der Versicherte das Hilfs­mittel in der Apotheke, im Sanitäts­haus oder von einem Hilfs­mittel­lieferanten erhält, prüft die Kasse, ob die Verordnung der Stan­dard­versorgung entspricht. Dafür muss sie zweck­mäßig, notwendig und wirt­schaftlich sein. Die Kasse kann ein Mittel ablehnen, wenn es eine güns­tigere Lösung gibt. „Die Kasse prüft auch, ob es sich nicht um einen Gebrauchs­gegen­stand des täglichen Lebens handelt“, sagt Stephanos Vassilia­dis von der DAK. Schuhe sind beispiels­weise unter normalen Umständen Gegen­stände des täglichen Gebrauchs. Sie können aber auch als ortho­pädische Sonder­anfertigung bei einer Behin­derung ein Hilfs­mittel sein. Bezahlt die Kasse das Hilfs­mittel, kommt sie auch für die Erst­anpassung auf. Wenn etwas nicht richtig sitzt wie bei Marie, trägt sie die Kosten für das erneute Anpassen. Maries Schiene drückte so stark, dass sie die Orthese nach zwei Tagen in der Arzt­praxis erneut einstellen ließ.

Gesetzlich Versicherte müssen meist eine Zuzahlung leisten: Sie müssen 10 Prozent des Preises bezahlen, den Kassen und Hilfs­mittel­anbieter vereinbart haben – jedoch mindestens 5 und höchs­tens 10 Euro. Befreit davon sind Kinder und Jugend­liche unter 18 Jahren wie Marie. Auch Versicherte, die ein sehr geringes Einkommen haben oder chro­nisch krank sind, müssen weniger zahlen. Gemessen wird das an dem jähr­lichen Haus­halts­brutto­einkommen. Gibt also ein Versicherter mehr als 2 Prozent davon für Zuzah­lungen aus und weist er das seiner Krankenkasse nach, wird er von der weiteren Zuzahlung befreit. Bei chro­nisch Kranken wie Diabetikern liegt die Grenze bei 1 Prozent. Geben die Versicherten mehr aus, können sie die Mehr­kosten später von der Kasse zurück­fordern. Hilfs­mittel mit geringem Nutzen oder nied­rigem Preis wie Tupfer oder Augen­klappe müssen die Patienten immer selbst bezahlen.

Was die Kasse zahlt

Welches Hilfs­mittel Versicherte in welchem Fall bekommen, das regeln die Hilfs­mittel-Richt­linien des Gemein­samen Bundes­ausschusses der Ärzte und Krankenkassen. Ergänzend dazu führt der Spitzen­verband der Krankenkassen das Hilfs­mittel­verzeichnis – einen fortwährend aktualisierten Katalog, der alle medizi­nischen Hilfs­mittel enthält. Neue Hilfs­mittel werden auf Antrag der Hersteller in das Hilfs­mittel­verzeichnis aufgenommen, wenn sie die vorgegebenen Eigenschaften und Qualitäts­merkmale erfüllen. Steht ein Produkt auf der Liste, hat es eine Hilfs­mittel­nummer und wird in der Regel von der Kasse bezahlt. Fehlen Produkte im Katalog, zum Beispiel eine Prothese, darf die Kasse sie deshalb nicht auto­matisch ablehnen. Denn das Hilfs­mittel­verzeichnis ist eine Empfehlungs­liste und damit recht­lich nicht verbindlich. In so einem Fall können Versicherte Wider­spruch bei der Kasse einlegen (siehe Checkliste).

Wenn der Stan­dard nicht ausreicht

Will der Versicherte ein hoch­wertigeres Produkt als die Kasse genehmigt, muss er die Mehr­kosten fast immer selbst tragen. Die Spitzen­verbände der Krankenkassen haben Fest­beträge für Hilfs­mittel fest­gelegt, die sämtliche Kosten für Herstellung und Einweisung in den Gebrauch enthalten. Was über den Fest­betrag hinaus­geht, zahlt die Kasse nicht. Bekommt ein Versicherter serien­gefertigte Kompressions­strumpf­hosen der Kompressions­klasse II verschrieben, zahlt die Kasse 82 Euro. Verlangt der Patient eine Maßanfertigung, die 149 Euro kostet, muss er die Differenz von 67 Euro selbst bezahlen. In beiden Fällen kommt noch die gesetzliche Zuzahlung von 8 Euro dazu, das sind 10 Prozent des Kassen­anteils von 82 Euro.

Brillen und Kontaktlinsen

Der Zuschuss für Brillen und Kontaktlinsen wurde im Zuge der Gesund­heits­reform 2004 fast voll­ständig gestrichen. Geld für die Gläser bekommen Erwachsene nur noch, wenn sie auf beiden Augen extrem schlecht sehen. Kinder und Jugend­liche haben bis zum 15. Geburts­tag Anspruch auf Erstattung und danach bis zum 18. Lebens­jahr nur, wenn sich ihre Sehfähig­keit um 0,5 Dioptrien verändert. Kontaktlinsen bezahlt die Kasse unabhängig vom Alter nur in Ausnahme­fällen wie bei sehr starker Kurz- oder Weitsichtig­keit ab 8 Dioptrien.

Verträge regeln die Versorgung

Hilfs­mittel wie Inkontinenzeinlagen und Kranken­pflege­mittel bekommen die Patienten seit 2007 nicht mehr beim Anbieter ihrer Wahl wie dem Sanitäts­haus um die Ecke. Um Kosten zu sparen, schreiben die gesetzlichen Kassen nun Verträge dafür öffent­lich aus. Die Anbieter mit den besten Konditionen erhalten den Zuschlag und schließen mit den Kassen Liefer­verträge ab. Seiher klagen Patienten wie Frank Stein (Name von der Redak­tion geändert), dass die Qualität gelieferter Produkte schlechter sei als zuvor. Der 66-Jährige ist seit einer Operation an der Prostata inkontinent und leidet an einem Lymph­ödem. Er ist auf körpergerecht geformte Inkontinenz-einlagen angewiesen, die teurer sind als die einfache Stan­dard­versorgung der Kasse.

Bis Dezember 2008 konnte der Rentner seine Einlagen noch im Sanitäts­haus holen. Danach war Schluss und der neue Vertrags­partner seiner Krankenkasse Barmer GEK sollte ihm die Einlagen zuschi­cken. Doch es ging alles schief. „Die Firma lieferte am Anfang verspätet und mehr­mals hinter­einander die falschen Einlagen“, schimpft Stein. Hinzu kam die schlechte Qualität. „Sie waren hart und klumpten.“ In seiner Not wandte er sich an die Unabhängige Patientenberatung in Potsdam, die ihm riet, Wider­spruch bei der Kasse einzulegen. Das Ergebnis: 40 Euro monatlich muss ihm nun die Lieferfirma bis April 2011 über­weisen, damit er sich seine Einlagen selbst kauft. Das reicht jedoch nicht aus: rund 7 Euro muss er noch extra bezahlen.

Ein Hilfs­mittel für 20 000 Euro

Das „Hilfs­mittel“ von Andreas Alexander heißt Celvin und ist ein Blindenführ­hund (siehe Text Führhund auf Rezept). Der 48-Jährige ist nahezu blind und auf Celvins Hilfe angewiesen. „Er ersetzt mir die Augen und führt mich dahin, wohin ich will“, sagt er. Celvin sorgt dafür, dass sein Herr­chen im Alltag mobiler ist und sich in der Außen­welt, zum Beispiel auf dem Weg zur Arbeit, besser orientieren kann. Auswahl, Aufzucht und Ausbildung haben zusammen über 20 000 Euro gekostet. Hinzu kommt eine monatliche Pauschale für die Lebens­haltungs­kosten des Hundes. Die Kasse von Andreas Alexander hat den Hund ohne Probleme genehmigt und bezahlt. Das ist nicht immer so. „Mein Eindruck ist, dass inzwischen weniger Genehmigungen erteilt werden als noch vor ein paar Jahren“, sagt Alexander, der auch Fach­gruppen­leiter der Führ­hundehalter im Berliner Blinden- und Sehbehinderten­ver­ein ist und Führ­hunde ausbildet.

Streit um höher­wertige Versorgung

Für Hilfs­mittel haben die gesetzlichen Kassen 2009 rund 5,5 Milliarden Euro ausgegeben. Das sind nur 3 Prozent ihrer fast 176 Milliarden Euro Gesamt­ausgaben. Doch die Kosten steigen, 2009 lagen sie 300 Millionen Euro höher als noch im Jahr zuvor. „Bei der Genehmigung von Stan­dard­hilfs­mitteln durch die Krankenkassen gibt es selten Probleme. Die treten auf, wenn es besser und hoch­wertiger sein muss“, berichtet Rechts­anwalt Raimund Bühler aus seiner Beratungs­praxis. Der Anwalt für Versicherungs- und Sozialrecht aus dem baden-württem­bergischen Geislingen vertritt Mandanten gegen­über Sozial­versicherungs­trägern, die nicht bereit sind, Kosten für Hilfs­mittel zu über­nehmen.

Immer wieder kommt es beispiels­weise zu Konflikten vor Gericht, wenn schwerhörige Menschen höher­wertige Hörgeräte brauchen. Erst Ende 2009 stellte das Bundes­sozialge­richt klar, dass die Krankenkasse auch für sehr teure Hörgeräte aufkommen muss, wenn sie die „best­mögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder“ ermöglichen und gegen­über anderen Hörhilfen deutliche Gebrauchs­vorteile im Alltags­leben vorweisen (Az. B 3 KR 20/08 R). Geholfen hat das Urteil den 5 Prozent der Hörgeschädigten, die kaum noch etwas hören und bei denen die Stan­dard­versorgung nicht viel bringt. Der über­wiegende Teil der Menschen, die alters­bedingt schlecht hören, hat allerdings nichts davon. Die Kasse wird ihnen auch weiterhin nur die Kosten für ein Stan­dard­hörgerät bezahlen. Wollen auch diese Patienten die „best­mögliche Lösung“, müssen sie oft viele hundert Euro selbst bezahlen.

Geld aus verschiedenen Quellen

Nicht immer muss allein die Krankenkasse für die Kosten der Hilfs­mittel aufkommen. Verlangt der Beruf beispiels­weise ein gutes Hörvermögen wie im Fall einer Kranken­schwester, die Rechts­anwalt Bühler vor Gericht vertrat, muss die Deutsche Renten­versicherung zumindest einen Teil der Kosten über­nehmen, weil damit die Erwerbs­tätig­keit erhalten werden kann. „Die Krankenkassen und Renten­versicherung schieben sich die Kosten häufig gegen­seitig zu“, sagt er. Nachdem die Krankenkasse der 25-Jährigen für ein höher­wertiges Hörgerät nur den Fest­betrag von knapp 1 000 Euro erstattete, beantragte sie die Über­nahme der restlichen Kosten von rund 3 000 Euro bei der Renten­versicherung. Die lehnte ab mit der Begründung, dass vor einer Anschaffung erst der Antrag auf Kosten­über­nahme gestellt werden müsse. In diesem Fall musste die Renten­versicherung am Ende trotzdem die restlichen 3 000 Euro über­nehmen. Denn die gesetzliche Krankenkasse hatte es versäumt, der jungen Frau mitzuteilen, dass die Kasse nur die Stan­dard­versorgung über­nimmt und eine höher­wertige Versorgung über die Renten­versicherung zu bekommen sein könnte (Sozialge­richt Ulm; Az. S 5 R 1956/05).

Schwarz auf weiß

Raimund Bühler rät, Anträge unbe­dingt schriftlich vor Anschaffung zu stellen, egal ob sie an die Kasse oder die Renten­versicherung gehen. „Wichtig ist auch, dass das ganze Antrags­verfahren von der Genehmigung über den Wider­spruch bis hin zum Gerichts­verfahren sorgfältig dokumentiert wird“, sagt er. Eine längere und ausführ­liche Stellung­nahme des Arztes hilft oft schon beim Wider­spruch. Vor Gericht sollen Versicherte allerdings nur gehen, wenn die Erfolgs­aussichten gut sind. Ihre Chancen können sie in Gesprächen mit dem Arzt, anderen Betroffenen und dem Lieferanten abklopfen. „Letzt­lich handelt es sich aber um Einzel­fall­entscheidungen und die genaue Beur­teilung der Erfolgs­aussichten ist schwierig“, sagt Bühler.