Fürs männliche Liebesleben gibt es nach Viagra bald weitere Pharmahilfen. Die Forscher zielen mit neuen Rezepturen und Konzepten auf bessere Anwendung und weniger Nebenwirkungen. Doch Risiken bleiben.

Die Potenzpille Viagra ist seit anderthalb Jahren auf dem Markt. Das "blaue Wunder" aus den Pharmaküchen der US-Firma Pfizer gerät jedoch bereits wegen nunmehr in den USA 185 und in Deutschland 17 dokumentierten Todesfällen in heftige Kritik. Außerdem wirkt das Mittel nicht bei jedem. Besser anzuwenden wären Präparate mit weniger unerwünschten Nebeneffekten und einer "natürlichen" Wirkung über den gesamten Tag oder auch länger - Mann reagiert also nur, "wenn die Situation da ist". Diese neuen Mittel werden bereits in Kürze auf dem Markt sein und Viagra Konkurrenz machen.

Apomorphin

Medikamente gegen Potenzschwäche Meldung

Viagra: Risiko für Herz-Kreislauf-Kranke

Manchmal kommt Altbekanntes in neuem Design daher, zum Beispiel der Wirkstoff Apomorphin: Er gehört zur Gruppe der Dopamin-Rezeptor-Agonisten und ist in Deutschland bereits zugelassen als Brechmittel bei Vergiftungen und als unterstützendes Präparat bei der Alkohol-, Heroin- und Opiatentwöhnung ("Ekel-Therapie"). In der Praxis wurde das Mittel selten eingesetzt (injiziert). Nun soll es Tabletten geben, die neu zugelassen werden müssen.

Apomorphin sensibilisiert in der für die sexuelle Erregung verantwortlichen Hirnregion, dem Hypothalamus, die Andockstellen für den Botenstoff Dopamin. Salopp ausgedrückt: Der Stoff sorgt für Aufruhr im Lustgarten unseres Oberstübchens. "Die Erregung kommt stärker und schneller", meint Professor Hartmut Porst, Urologe in Hamburg, der an der Entwicklung maßgeblich beteiligt ist. Wie Tierversuche nahe legen, scheint sich das Mittel nicht direkt auf das sexuelle Verlangen auszuwirken, kann also mit kühlem Kopf eingesetzt werden.

Mittel gegen Übelkeit?

Männer mit eher psychischen Ursachen der Potenzschwäche (erektile Dysfunktion) sollen die Hauptzielgruppe dieses Medikaments sein. Bei einer der Wirksamkeitsstudien sprachen 67 Prozent der Versuchspersonen auf das Präparat an (Placebo: 25 Prozent). "Das ist weniger als bei Viagra, aber man hat die Untersuchung mit Männern gemacht, die aus ganz unterschiedlichen Gründen impotent sind. Aufgrund des Wirkmechanismus über das Nervensystem ist zu erwarten, dass Männer mit psychisch bedingter Impotenz stärker profitieren", sagt Professor Michael Sohn, Chef der Urologie des Markus-Krankenhauses in Frankfurt.

Je nach Dosierung litten mehr als ein Drittel der Testpersonen an Übelkeit. Voraussichtlich wird das Medikament in drei unterschiedlichen Dosierungsvarianten angeboten: zwei, vier und sechs Milligramm. "Die Patienten, die mit stärkerer Übelkeit reagieren, müssen deshalb in den höheren Dosierungen zusätzlich ein Mittel gegen Übelkeit einnehmen", vermutet Professor Ulrich Wetterauer, Urologe am Universitätsklinikum Freiburg.

Für die neue Aufgabe "erektile Dysfunktion" hat der japanische Pharmakonzern Takeda die Darreichungsform als Tablette (Apomorphin SL) entwickelt, die unter die Zunge gegeben wird. Die Wirkung tritt ein, vorausgesetzt, ein sexueller Reiz besteht. Die Markteinführung in den USA ist für das zweite Quartal 2000 geplant (Handelsname Uprima).

Das Medikament kann mit Rezept über hiesige Apotheken in den USA bestellt werden. Der Preis liegt mit großer Wahrscheinlichkeit deutlich unter dem von Viagra: aus Wettbewerbsgründen und weil für die Entwicklung keine teure Grundlagenforschung nötig war (altbekannte Substanz). Zum Vergleich: Viagra kostet je nach Packungsgröße und Wirkstoffmenge zwischen 19 und 27 Mark pro Anwendung.

Phosphodiesterase-Hemmer

Bei Phosphodiesterase-Hemmern handelt es sich um Wirkstoffe, die mit Sildenafil (Viagra) verwandt sind, deren Molekülstruktur sich aber leicht unterscheidet. Sie wirken vor Ort im Penis. Zur Erektion kommt es, wenn das Gehirn einen sexuellen Reiz registriert. Dann wird der Botenstoff Cyclo-Guanosin-Monophosphat (cGMP) ausgeschüttet. Er entspannt die normalerweise angespannte Muskulatur im Penis, erleichtert so das Einströmen von Blut in die Schwellkörper und damit die Gliedsteife.

Der erwartete Vorteil gegenüber Viagra: "Die Präparate setzen rascher in ihrer Wirkung ein und haben eine längere Wirkungsdauer", erläutert Professor Sohn, Frankfurt/Main, der einen klinischen Arzneimitteltest leitet. "Während Sildenafil ein Akutmittel für den Fall des Falles ist, werden die neuen Phosphodiesterase-Hemmer Präparate sein, die man dauerhaft einmal täglich einnehmen kann." Wenn dann eine ausreichende sexuelle Stimulation da ist, beginnt die Erektion ­ auch wenn die Tabletteneinnahme schon zehn Stunden zurückliegt.

Auf diese Weise soll wieder mehr Spontaneität ins Liebesleben einkehren: kein Überlegen, ob man die Hilfe später benötigt, kein Warten auf das Eintreten der Wirkung.

Ein weiteres Ziel: Die Effekte sollen sich stärker auf den Penis konzentrieren. Dann lässt sich die Dosis reduzieren und mit ihr die Nebenwirkungen ­ vor allem Sehstörungen. Die Entwickler hoffen noch, dass auch Angina-pectoris-Patienten, die Nitro-Präparate einnehmen, die neuen Präparate vertragen. Denn mit Viagra gibt es hier große Probleme.

Gleich vier Pharmafirmen stehen mit den neuen Phosphodiesterase-Hemmern in den Startlöchern: Die US-Firmen Lilly und Icos wollen gemeinsam ein Präparat herausbringen, ein Präparat kommt von Bayer sowie eins vom Viagra-Hersteller Pfizer. Die Preise dürften pro Anwendung voraussichtlich unter denen von Viagra liegen. Doch teurer wird der Spaß vermutlich, wenn der Nutzer die Pillen als tägliche Dauermedikation einnimmt.

Wirkstoff Phentolamin

Wie Apomorphin ist auch das Phentolamin kein gänzlich neuer Wirkstoff. Seine gefäßerweiternde und Blutdruck senkende Wirkung ist bekannt. Als Kombinationspräparat (Präparatename Androskat) wird es mit dem muskelentspannenden Stoff Papaverin in die Schwellkörper injiziert. In Deutschland ist es in dieser Anwendungsform seit 1997 zugelassen. Doch die Zahl der Verschreibungen ist gering. "Phentolamin ist ein Stoff, der lange Zeit als Geheimtipp bei Impotenz galt. Doch die Wirkung war nicht weltbewegend", urteilt Arzneimittel-Beobachter Wolfgang Becker-Brüser vom kritischen "arzneitelegramm", Berlin.

Nun testet die texanische Pharmafirma Zonagen das Medikament in neuer Anwendungsform. Für diese laufen die Zulassungsverfahren. Phentolamin soll über die Mundschleimhaut schnell seine Wirkung entfalten.

Phentolamin gehört zur Gruppe der Alpharezeptorenblocker (Sympathikolytika) und hemmt den Signalweg jenes Teils des Nervensystems, das unter anderem zur Kontraktion der Schwellkörpermuskeln führt (Sympathikus). Die gegenteiligen Signale des Körpers zur Muskelentspannung (über den Parasympathikus) kommen deshalb besser zum Tragen. So werden die Gefäße im Penis weiter, Blut strömt in die Schwellkörper.

Man nimmt den Wirkstoff unmittelbar bei Bedarf ("On-demand-Tablette"). Nebenwirkungen traten in den bisherigen Arzneimitteltests selten auf und waren dann eher schwach ausgeprägt. Tests an der Medizinischen Hochschule Hannover deuten an, dass die Wirkung bei Männern mit organisch bedingter Impotenz stärker ist als bei psychischen Ursachen.

Experten für erektile Dysfunktion zeigen sich nicht sonderlich überzeugt von dem Präparat. "Die Wirkung war in den Untersuchungen eher bescheiden. Nun sind in den USA noch Ungereimtheiten aufgetreten: Bei Langzeit-Tierversuchen, die parallel zu den Studien mit Männern weitergeführt werden, gab es eine unerwünschte Zunahme von braunem Fettgewebe", berichtet der Hamburger Urologe Professor Porst. Die Zulassung in den USA und Europa (Handelsname Vasomax) wird sich deshalb verzögern. Eine Entscheidung wird aber in diesen Wochen erwartet. In Brasilien und Mexiko ist das Mittel bereits im Handel. Der Preis in Europa dürfte deutlich unter dem von Viagra liegen.

Mehr Behandlungsspielraum

Apomorphin und die neuen Phosphodiesterase-Hemmer werden schon in einigen Monaten auf ärztliche Verschreibung zu bekommen sein. Urologen versprechen sich von ihnen einen größeren Spielraum, vor allem da, wo Nebenwirkungen und Kontraindikationen die Wahl bislang einschränken.

Interessant könnte auch die Kombination zweier Medikamente werden. Dann ließe sich die Dosis des Einzelpräparats senken, dafür ergänzen sich zwei Wirkprinzipien. Sinnvoll könnte das beispielsweise sein, wenn das Problem organischer und psychischer Natur ist. "Kann der Mann", etwa wegen Gefäßschäden im Penis hin und wieder nicht, kommt die Versagensangst als psychische Komponente hinzu. "Erektionsstörungen haben selten wirklich nur eine Ursache", sagt Professor Sohn. "Eine Kombination von Viagra mit Apomorphin wäre deshalb eine sinnvolle Sache." Der Arzt würde also zunächst zwei unterschiedliche Medikamente verschreiben. Vermutlich werden Pharmafirmen später Kombinationspräparate anbieten ­ im Prinzip sind sie unter Nutzen-Risiko-Gesichtspunkten allerdings eher kritisch zu betrachten.

Ausblick: Gentherapie

"Gentherapie ist bei erektiler Dysfunktion die heißeste Option", meint der Frankfurter Urologe Professor Sohn und glaubt an eine gute Erfolgsquote. Bei Ratten hat es immerhin schon funktioniert: Männchen, die "schwächelten", wurden gentechnisch wieder "verkehrsfähig". Nach einmaliger Gen-Injektion hielt die Wirkung bei den Versuchstieren über fünf Monate vor. Professor Porst rechnet nun in drei bis vier Jahren mit der Zulassung des "Erektionsgens".

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