Leistenbruch Was Männer wissen sollten

Vorsicht: Der Bruch kann zum Notfall werden

Dr. Wolfgang Rein­pold hält nicht viel vom Abwarten. „Ohne OP wird ein Leistenbruch immer größer“, sagt der Vorsitzende der Deutschen Hernien Gesellschaft und rät Patienten, auch ohne größere Beschwerden eine Operation anzu­gehen (Interview: „Ohne Operation geht es nicht“). Wer zu lang warte, müsse schlimms­tenfalls notfall­mäßig operiert werden: Der Bruchsack kann einge­engt, dabei der Darm einge­klemmt werden – ein lebens­bedrohlicher Zustand. Die Ausstülpung ist dann größer als sonst, rötet sich und lässt sich nicht zurück­schieben. Betroffene haben starke Schmerzen, ihnen ist übel. Sie müssen sofort ins Kranken­haus. „Etwa 1 bis 3 Prozent aller Leistenbruch-Operationen im Jahr sind solche Notfälle“, sagt Rein­pold.

Mehrere gut etablierte OP-Verfahren

Mit rund 300 000 Behand­lungen im Jahr zählen Leistenbruch-OPs hier­zulande zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen bei Männern. Eine Stan­dard-OP gibt es nicht, dazu sind die Patienten zu verschieden. Es existieren rund 20 Operations­verfahren. Für gut ein Viertel ist die Eignung durch Patienten­daten und Studien­auswertungen stark belegt (OP-Methoden). Sie werden in den interna­tionalen Leit­linien zur Behand­lung von Leistenbrüchen (International guidelines for groin hernia management) positiv bewertet und von chirurgischen Fachgesell­schaften empfohlen.

Netz oder Naht stehen zur Wahl

Um die Bruch­stelle zu stabilisieren, gilt es heute als erste Wahl, ein Kunst­stoff­netz einzusetzen. Die Netze haben sich in den 1990er-Jahren etabliert, speziell für Brüche im Bauchraum. Zur gleichen Zeit kamen minimalinvasive, endoskopische Techniken auf, mit denen über winzige Schnitte in der Bauch­decke das Netz implantiert wird. Alternativ kann genäht werden. Das ist ein offener Eingriff, die Leiste wird dabei über einen Schnitt von außen erreicht.

Beide Techniken gelten als ebenbürtig, beide haben Vor- und Nachteile. Für einen offenen Eingriff reicht eine lokale Betäubung, die Wundheilung dauert aber länger und ist schmerzhafter als bei Endoskopien. Für Letztere braucht es eine Voll­narkose, sie gelten zudem als teuer und aufwendig.

Wenig ambulante OPs in Deutsch­land

In Deutsch­land werden Leistenbrüche vor allem mit minimalinvasiven Schlüssel­loch-Techniken geheilt, welt­weit über­wiegen dagegen offene Verfahren. Zudem wird hier­zulande meist im Kranken­haus operiert, andern­orts häufig auch ambulant. Nur etwa 15 Prozent aller Hernien-OPs in Deutsch­land nehmen nieder­gelassene Chirurgen vor. In den USA und Skandinavien sind es weit über 50 Prozent. Ein Grund für den deutschen Sonderfall: Die hiesigen Krankenkassen vergüten minimalinvasive OPs in Kliniken besser als OPs im ambulanten Sektor.

Die gute Seite daran: In Deutsch­land gibt es zahlreiche geprüfte Referenz- oder Kompetenzzentren, die über großes Fachwissen und Erfahrung verfügen. Auf der Website der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie findet sich eine Liste aller zertifizierten Zentren.

Gerade vom Know-how des Chirurgen hängt es ab, ob die Operation lang­fristig ein Erfolg bleibt. Etwa jeder zehnte Patient kämpft nach dem Eingriff mit bleibenden Schmerzen. Auch schwere Komplikationen wie ein verletzter Samen­strang kommen vor, sind laut IQWiG aber sehr selten.

Lichten­stein-Technik

Wird welt­weit am häufigsten durch­geführt. Offenes, netzbasiertes Verfahren, dessen Eignung durch zahlreiche Studien gut belegt ist. Entwickelt wurde es Anfang der 80er Jahre in den USA durch Irving Lichten­stein. Ein groß­flächiges Netz wird über den Bruch gedeckt, vernäht und fixiert. Diese Technik wird oft in Praxen unter lokaler Betäubung gemacht. Sie eignet sich für Patienten mit Narkoserisiken oder sehr großen Brüchen.

Tapp-Verfahren

Steht für Trans­abdominelle Präperitoneale Plastik. Es handelt sich um eine etablierte, endoskopische Technik, bei der das Netz von der Rück­seite der Bauchwand zwischen Bauchfell und Bauchmuskulatur einge­bracht wird. Wird in Krankenhäusern unter Voll­narkose durch­geführt. Nach dem Eingriff kommt es seltener zu Schmerzen als bei offenen OPs, und Patienten sind nach wenigen Tagen wieder belast­bar. Ist aber aufwendig und teuer.

Tep-Verfahren

Steht für Total Extraperitoneale Plastik. Neben Tapp das zweite verbreitete minimalinvasive Verfahren. Funk­tioniert ähnlich wie Tapp, aber die Operateure gehen mit den Instru­menten weniger tief in die Bauchhöhle. Studien zeigen keine relevanten Unterschiede zwischen Tapp und Tep: Schmerzen, Neben­wirkungen, Rück­fälle traten ähnlich oft auf.

Shouldice-Technik

Das wissenschaftlich am besten belegte Naht­verfahren. Wurde in den 1980er Jahren von Earl Shouldice in Kanada erst­mals angewandt. Dabei wird die Bruch­stelle durch eine Naht stabilisiert und mit benach­bartem Bindegewebe verbunden. Die Rück­fall­quote ist im Vergleich zu anderen Naht­verfahren gering. Wird bevor­zugt bei jüngeren Männern und bei kleinen Bruch­pforten angewandt. Nach dem Eingriff brauchen Patienten rund sechs Wochen Schon­zeit.

Bruchbänder können die Gesundung verzögern

An der Ursache des Bruches ändert so ein Band nichts: Wird es abge­nommen, quellen Darm oder Fett­gewebe durch die Lücke in der Bauchwand wieder hervor. Vielmehr können Bruchbänder eine Gesundung verzögern oder, wie Kliniken berichten, die Ausstülpung des Darms sogar vermehren – mit erheblichem Risiko für den Patienten. Und sitzt der „Stopfen“ nicht pass­genau in der Lücke, kann er an den Bruchrändern scheuern, was zu Belastungen und Entzündungen führen kann.

Zahl der Verordnungen geht deutlich zurück

Wurden vor 20 Jahren noch 80 000 Bruchbänder von den gesetzlichen Krankenkassen pro Jahr verordnet, waren es 2019 schät­zungs­weise nur noch 9 000. Beim AOK Bundes­verband wurden 2019 weniger als 3 000 Bruchbänder abge­rechnet, bei der Techniker Krankenkasse zirka 900. Ärzte verschreiben sie wohl nur noch, falls Patienten nicht operiert werden können oder wollen.

Abwarten ist meist keine gute Option

Wie sieht der typische Patient aus?

Leistenbrüche treten in jedem Alter auf, selbst bei Säuglingen, aber gehäuft eher in der zweiten Lebens­hälfte. Haupt­ursache ist eine meist genetisch bedingte Bindegewebs­schwäche.

Wann ist der Zeit­punkt für eine Operation gekommen?

Es gibt das Konzept des „watchful waiting“. Es besagt, dass Patienten mit wenig oder keinen Beschwerden abwarten können. Ich bin kein Anhänger davon. Ohne fachgerechte Operation geht es nicht. Nur weil der Bruch wenig Beschwerden verursacht, heißt das nicht, dass es keine Einklemmung geben kann. Dann besteht unter Umständen Lebens­gefahr. Vergleichende Studien zeigen: Nach sieben bis zehn Jahren Warte­zeit mussten zirka 80 Prozent der Patienten operiert werden – wegen Beschwerden oder Einklemmung.

Husten, Niesen, schweres Heben – all das kann zur Gefahr werden

Woran ist eine lebens­gefähr­liche Einklemmung zu erkennen?

Normaler­weise ist der Bruch eine weiche Vorwölbung, die man im Liegen zurück­schieben kann. Er kann spontan oder bei banalen körperlichen Belastungen wie Husten, Niesen, schwerem Heben einklemmen. Dann ist die Vorwölbung prall, schmerzhaft, lässt sich im Liegen nicht mehr zurück­drücken.

Es gibt mehrere Operations­verfahren. Wann setzen Sie welche ein?

Unser Stan­dard ist das Tapp-Verfahren, bei dem ein Kunst­stoff­netz minimalinvasiv zwischen dem Bauchfell und der tragenden Bauchwand, also außer­halb der Bauchhöhle einge­setzt wird. Dabei machen wir eine Bauch­spiegelung, können die Bauch­organe ansehen und die Leistengegend gut beur­teilen. Bei Patienten mit Narkoserisiken oder über 85-Jährigen bevor­zugen wir die Lichten­stein-Technik. Dabei wird ebenso ein Netz einge­setzt, aber unter örtlicher Betäubung und nicht wie bei Tapp unter Voll­narkose. In unserem Referenzzentrum liegt das Rück­fall­risiko fünf Jahre nach Tapp- und Lichten­stein-OPs bei unter 1 Prozent. Möchte ein Patient kein Kunststoffimplantat, nähen wir den Bruch – eine gute Technik vor allem bei Jüngeren mit kleinen Brüchen.

Operationen werden dokumentiert

Netze können sich im Körper verändern. Wie wird das über­wacht?

Wir dokumentieren unsere 1 300 pro Jahr operierten Hernienpatienten im deutschen Register Herniamed, inklusive Nach­unter­suchungen nach 1, 5 und 10 Jahren. Wir setzen bevor­zugt Flachnetze außer­halb der Bauchhöhle ein. Sie sind sehr gut verträglich und bereiten keine Beschwerden. Die von uns verwendeten Techniken verhindern ein Verrutschen oder Wandern der Netze. Dreidimensionale kegelförmige Implantate, so genannte „Plugs“, die die Bruchlücke stöpsel­artig verschließen, sind riskanter, können verklumpen oder in die Bauchhöhle hinein­ragen.

Jeder Zehnte hat nach der OP bleibende Schmerzen – zu viele, oder?

Ich frage immer: Wie war die Schmerzsituation vorher? Meist bringt die Operation eine drastische Verbesserung. Relevante, chro­nische Beschwerden hat etwa jeder Hundertste. Meist sind das Patienten, die auch vor der Operation schon starke Beschwerden hatten.

Lässt sich ein Leistenbruch über­haupt vermeiden?

Rauchen geht oft mit chro­nischem Husten einher, was einen Bruch fördert. Also nicht rauchen.

Ungeklärte Lang­zeitrisiken

Spät auftretende Probleme werden derzeit nicht systematisch über­wacht. Zwar melden seit 2009 einige Kliniken und Praxen Patienten­daten freiwil­lig. Sie fließen in die Qualitäts­sicherungs­studie Herniamed ein. Die Behand­lungen werden bis zu zehn Jahre nach­verfolgt – die Netze bleiben aber meist viel länger im Körper. „Für junge Patienten unter 40 Jahren können die Risiken durch Netze unter Umständen größer sein als durch einen erneuten Bruch“, sagt Klinge. Dann biete sich das Naht­verfahren an. Bei einem Rück­fall sollte dann aber das Netz zum Zuge kommen.