Sensibles Terrain. Ursache für einen Leistenbruch ist meist schwaches Bindegewebe.

Jeden vierten Mann erwischt es einmal im Leben: ein Riss in der Leiste. Das Risiko für Brüche in der Bauchwand – fach­sprach­lich: Hernien – steigt mit dem Alter. Wie entsteht so ein Leistenbruch? Wann muss er operiert werden? Die Gesund­heits­experten der Stiftung Warentest sagen, warum Patienten auch ohne Beschwerden nicht zu lange mit einer Operation warten sollten, welche OP-Verfahren sich eignen – und weshalb ein Bruchband als über­holt gilt.

Wie entsteht ein Leistenbruch?

Eines Tages ist sie da, eine unge­wohnte, weiche Vorwölbung in der Leiste. Der eine ignoriert sie, so lange er kann. Der andere will sie schnellst­möglich loswerden. Wie Mann auch ticken mag: Selbst die Stärksten sind vor einem Leistenbruch nicht gefeit – mindestens jeden vierten ereilt er im Laufe seines Lebens einmal. Frauen sind mit etwa 3 Prozent viel seltener betroffen, ebenso Kinder mit 5 Prozent.

Häufige Ursache: schwaches Bindegewebe

Ein Leistenbruch entwickelt sich sehr lang­sam über Jahre oder Jahr­zehnte. Meist tritt er erst­malig bei einer banalen Belastung hervor wie beim Heben eines schweren Gegen­stands. „Sich einen Bruch heben“, wie es die Redewendung vermuten lässt, kann man aber nicht. Ursache ist meist schwaches Bindegewebe. Gibt es in der stark bean­spruchten Leistengegend nach, kommt es zu einer Lücke in der vorderen Bauchwand. Unter der Haut können Bauchfell oder Darm als Ausstülpung hervortreten. Das Risiko für Hernien, so nennen Mediziner Brüche im Bauchraum, steigt mit dem Alter, auch Über- oder Unterge­wicht, frühere Brüche oder eine Prostata-Entfernung fördern sie.

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Grafik: Wenn die Leiste nach­gibt

Normaler­weise schirmt das Leistenband die inneren Organe des Bauchraums nach unten hin ab und bildet den Boden des Leistenkanals. Dieser verläuft vom Hüft­knochen Richtung Scham­bein und hat eine bindegewebs­artige Struktur. In ihm liegen Nerven, Blut-, Lymph­gefäße und bei Männern der Samen­strang. Ist das Bindegewebe zu schwach, entsteht eine Lücke im Leistenkanal. Durch sie können Bauchfell, Fett­gewebe oder der Darm als Ausstülpung hervortreten – der so genannte Bruchsack.

Quelle: Stiftung Warentest; IQWiG (www.gesund­heits­information.de).

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Ein Leistenbruch heilt nicht von allein: Warum eine OP unver­meidlich ist

Was tun, wenn es so weit ist? Viele Experten sagen: Wer keine oder kaum Beschwerden hat – das trifft auf etwa jeden dritten Mann zu – kann es ruhig angehen lassen. Er sollte aber wissen: Ein Leistenbruch heilt nicht ab. Die Bruch­stelle kann nur durch eine Operation geschlossen werden. Diese lässt sich aufschieben, aber nicht umgehen. Etwa jeder zweite Patient lässt sich inner­halb von fünf Jahren operieren, weil er Schmerzen hat, zeigen Studien­auswertungen des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).

Vorsicht: Der Bruch kann zum Notfall werden

Dr. Wolfgang Rein­pold hält nicht viel vom Abwarten. „Ohne OP wird ein Leistenbruch immer größer“, sagt der Vorsitzende der Deutschen Hernien Gesellschaft und rät Patienten, auch ohne größere Beschwerden eine Operation anzu­gehen (Interview: „Ohne Operation geht es nicht“). Wer zu lang warte, müsse schlimms­tenfalls notfall­mäßig operiert werden: Der Bruchsack kann einge­engt, dabei der Darm einge­klemmt werden – ein lebens­bedrohlicher Zustand. Die Ausstülpung ist dann größer als sonst, rötet sich und lässt sich nicht zurück­schieben. Betroffene haben starke Schmerzen, ihnen ist übel. Sie müssen sofort ins Kranken­haus. „Etwa 1 bis 3 Prozent aller Leistenbruch-Operationen im Jahr sind solche Notfälle“, sagt Rein­pold.

Mehrere gut etablierte OP-Verfahren

Mit rund 300 000 Behand­lungen im Jahr zählen Leistenbruch-OPs hier­zulande zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen bei Männern. Eine Stan­dard-OP gibt es nicht, dazu sind die Patienten zu verschieden. Es existieren rund 20 Operations­verfahren. Für gut ein Viertel ist die Eignung durch Patienten­daten und Studien­auswertungen stark belegt (OP-Methoden). Sie werden in den interna­tionalen Leit­linien zur Behand­lung von Leistenbrüchen (International guidelines for groin hernia management) positiv bewertet und von chirurgischen Fachgesell­schaften empfohlen.

Netz oder Naht stehen zur Wahl

Netze bergen Risiken. Sie sollten groß­porig und dehn­bar sein.

Um die Bruch­stelle zu stabilisieren, gilt es heute als erste Wahl, ein Kunst­stoff­netz einzusetzen. Die Netze haben sich in den 1990er-Jahren etabliert, speziell für Brüche im Bauchraum. Zur gleichen Zeit kamen minimalinvasive, endoskopische Techniken auf, mit denen über winzige Schnitte in der Bauch­decke das Netz implantiert wird. Alternativ kann genäht werden. Das ist ein offener Eingriff, die Leiste wird dabei über einen Schnitt von außen erreicht.

Beide Techniken gelten als ebenbürtig, beide haben Vor- und Nachteile. Für einen offenen Eingriff reicht eine lokale Betäubung, die Wundheilung dauert aber länger und ist schmerzhafter als bei Endoskopien. Für Letztere braucht es eine Voll­narkose, sie gelten zudem als teuer und aufwendig.

Wenig ambulante OPs in Deutsch­land

In Deutsch­land werden Leistenbrüche vor allem mit minimalinvasiven Schlüssel­loch-Techniken geheilt, welt­weit über­wiegen dagegen offene Verfahren. Zudem wird hier­zulande meist im Kranken­haus operiert, andern­orts häufig auch ambulant. Nur etwa 15 Prozent aller Hernien-OPs in Deutsch­land nehmen nieder­gelassene Chirurgen vor. In den USA und Skandinavien sind es weit über 50 Prozent. Ein Grund für den deutschen Sonderfall: Die hiesigen Krankenkassen vergüten minimalinvasive OPs in Kliniken besser als OPs im ambulanten Sektor.

Die gute Seite daran: In Deutsch­land gibt es zahlreiche geprüfte Referenz- oder Kompetenzzentren, die über großes Fachwissen und Erfahrung verfügen. Auf der Website der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie findet sich eine Liste aller zertifizierten Zentren.

Gerade vom Know-how des Chirurgen hängt es ab, ob die Operation lang­fristig ein Erfolg bleibt. Etwa jeder zehnte Patient kämpft nach dem Eingriff mit bleibenden Schmerzen. Auch schwere Komplikationen wie ein verletzter Samen­strang kommen vor, sind laut IQWiG aber sehr selten.

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Leistenbruch-OPs: Häufige Verfahren im Vergleich

Ein Leistenbruch kann mittels Naht oder Kunst­stoff­netz repariert werden. Die OP kann offen erfolgen, also über einen längeren Haut­schnitt von außen. Oder minimalinvasiv per Endoskopie mittels winziger Schnitte in der Bauch­decke, durch die eine Kamera und Instru­mente einge­führt werden. Die Leit­linien für Hernienchirurgie empfehlen vor allem die folgenden vier Techniken.

Lichten­stein-Technik

Wird welt­weit am häufigsten durch­geführt. Offenes, netzbasiertes Verfahren, dessen Eignung durch zahlreiche Studien gut belegt ist. Entwickelt wurde es Anfang der 80er Jahre in den USA durch Irving Lichten­stein. Ein groß­flächiges Netz wird über den Bruch gedeckt, vernäht und fixiert. Diese Technik wird oft in Praxen unter lokaler Betäubung gemacht. Sie eignet sich für Patienten mit Narkoserisiken oder sehr großen Brüchen.

Implantat. Einge­setzt werden zirka 10 mal 15 Zenti­meter große Netze aus Kunststoff.

Tapp-Verfahren

Steht für Trans­abdominelle Präperitoneale Plastik. Es handelt sich um eine etablierte, endoskopische Technik, bei der das Netz von der Rück­seite der Bauchwand zwischen Bauchfell und Bauchmuskulatur einge­bracht wird. Wird in Krankenhäusern unter Voll­narkose durch­geführt. Nach dem Eingriff kommt es seltener zu Schmerzen als bei offenen OPs, und Patienten sind nach wenigen Tagen wieder belast­bar. Ist aber aufwendig und teuer.

Tep-Verfahren

Steht für Total Extraperitoneale Plastik. Neben Tapp das zweite verbreitete minimalinvasive Verfahren. Funk­tioniert ähnlich wie Tapp, aber die Operateure gehen mit den Instru­menten weniger tief in die Bauchhöhle. Studien zeigen keine relevanten Unterschiede zwischen Tapp und Tep: Schmerzen, Neben­wirkungen, Rück­fälle traten ähnlich oft auf.

Klassischer Faden. Der Bruch kann auch genäht werden. Dazu erfolgt ein etwa fünf bis acht Zenti­meter langer Schnitt von außen.

Shouldice-Technik

Das wissenschaftlich am besten belegte Naht­verfahren. Wurde in den 1980er Jahren von Earl Shouldice in Kanada erst­mals angewandt. Dabei wird die Bruch­stelle durch eine Naht stabilisiert und mit benach­bartem Bindegewebe verbunden. Die Rück­fall­quote ist im Vergleich zu anderen Naht­verfahren gering. Wird bevor­zugt bei jüngeren Männern und bei kleinen Bruch­pforten angewandt. Nach dem Eingriff brauchen Patienten rund sechs Wochen Schon­zeit.

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Warum das Bruchband keine Alternative ist

Wer hofft, mithilfe eines Bruchbands seines Leistenbruchs Herr zu werden, ist auf dem Holzweg. Das Bruchband ist ein fester Gürtel, der von außen mit einer Art „Korken“ (Pelotte) an jener Stelle um den Unterleib gelegt wird, an der ein Bruch hervortritt. Damit wird bestenfalls der Inhalt des Bruchsacks zurück­gedrängt – ein rein optischer und mecha­nischer Effekt.

Bruchbänder können die Gesundung verzögern

An der Ursache des Bruches ändert so ein Band nichts: Wird es abge­nommen, quellen Darm oder Fett­gewebe durch die Lücke in der Bauchwand wieder hervor. Vielmehr können Bruchbänder eine Gesundung verzögern oder, wie Kliniken berichten, die Ausstülpung des Darms sogar vermehren – mit erheblichem Risiko für den Patienten. Und sitzt der „Stopfen“ nicht pass­genau in der Lücke, kann er an den Bruchrändern scheuern, was zu Belastungen und Entzündungen führen kann.

Zahl der Verordnungen geht deutlich zurück

Wurden vor 20 Jahren noch 80 000 Bruchbänder von den gesetzlichen Krankenkassen pro Jahr verordnet, waren es 2019 schät­zungs­weise nur noch 9 000. Beim AOK Bundes­verband wurden 2019 weniger als 3 000 Bruchbänder abge­rechnet, bei der Techniker Krankenkasse zirka 900. Ärzte verschreiben sie wohl nur noch, falls Patienten nicht operiert werden können oder wollen.

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Interview: „Ohne Operation geht es nicht“

Dr. Wolfgang Rein­pold

Wolfgang Rein­pold ist Chef­arzt für Chirurgie am Hernienzentrum des Wilhelms­burger Kranken­hauses Groß-Sand in Hamburg und Vorsitzender der Deutschen Hernien Gesellschaft. Im Gespräch mit test.de rät er Patienten, auch ohne Beschwerden eine OP nicht zu lang aufzuschieben.

Abwarten ist meist keine gute Option

Wie sieht der typische Patient aus?

Leistenbrüche treten in jedem Alter auf, selbst bei Säuglingen, aber gehäuft eher in der zweiten Lebens­hälfte. Haupt­ursache ist eine meist genetisch bedingte Bindegewebs­schwäche.

Wann ist der Zeit­punkt für eine Operation gekommen?

Es gibt das Konzept des „watchful waiting“. Es besagt, dass Patienten mit wenig oder keinen Beschwerden abwarten können. Ich bin kein Anhänger davon. Ohne fachgerechte Operation geht es nicht. Nur weil der Bruch wenig Beschwerden verursacht, heißt das nicht, dass es keine Einklemmung geben kann. Dann besteht unter Umständen Lebens­gefahr. Vergleichende Studien zeigen: Nach sieben bis zehn Jahren Warte­zeit mussten zirka 80 Prozent der Patienten operiert werden – wegen Beschwerden oder Einklemmung.

Husten, Niesen, schweres Heben – all das kann zur Gefahr werden

Woran ist eine lebens­gefähr­liche Einklemmung zu erkennen?

Normaler­weise ist der Bruch eine weiche Vorwölbung, die man im Liegen zurück­schieben kann. Er kann spontan oder bei banalen körperlichen Belastungen wie Husten, Niesen, schwerem Heben einklemmen. Dann ist die Vorwölbung prall, schmerzhaft, lässt sich im Liegen nicht mehr zurück­drücken.

Es gibt mehrere Operations­verfahren. Wann setzen Sie welche ein?

Unser Stan­dard ist das Tapp-Verfahren, bei dem ein Kunst­stoff­netz minimalinvasiv zwischen dem Bauchfell und der tragenden Bauchwand, also außer­halb der Bauchhöhle einge­setzt wird. Dabei machen wir eine Bauch­spiegelung, können die Bauch­organe ansehen und die Leistengegend gut beur­teilen. Bei Patienten mit Narkoserisiken oder über 85-Jährigen bevor­zugen wir die Lichten­stein-Technik. Dabei wird ebenso ein Netz einge­setzt, aber unter örtlicher Betäubung und nicht wie bei Tapp unter Voll­narkose. In unserem Referenzzentrum liegt das Rück­fall­risiko fünf Jahre nach Tapp- und Lichten­stein-OPs bei unter 1 Prozent. Möchte ein Patient kein Kunststoffimplantat, nähen wir den Bruch – eine gute Technik vor allem bei Jüngeren mit kleinen Brüchen.

Operationen werden dokumentiert

Netze können sich im Körper verändern. Wie wird das über­wacht?

Wir dokumentieren unsere 1 300 pro Jahr operierten Hernienpatienten im deutschen Register Herniamed, inklusive Nach­unter­suchungen nach 1, 5 und 10 Jahren. Wir setzen bevor­zugt Flachnetze außer­halb der Bauchhöhle ein. Sie sind sehr gut verträglich und bereiten keine Beschwerden. Die von uns verwendeten Techniken verhindern ein Verrutschen oder Wandern der Netze. Dreidimensionale kegelförmige Implantate, so genannte „Plugs“, die die Bruchlücke stöpsel­artig verschließen, sind riskanter, können verklumpen oder in die Bauchhöhle hinein­ragen.

Jeder Zehnte hat nach der OP bleibende Schmerzen – zu viele, oder?

Ich frage immer: Wie war die Schmerzsituation vorher? Meist bringt die Operation eine drastische Verbesserung. Relevante, chro­nische Beschwerden hat etwa jeder Hundertste. Meist sind das Patienten, die auch vor der Operation schon starke Beschwerden hatten.

Lässt sich ein Leistenbruch über­haupt vermeiden?

Rauchen geht oft mit chro­nischem Husten einher, was einen Bruch fördert. Also nicht rauchen.

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Risiko: Der Leistenbruch kann wieder­kommen

Bei 1 bis 5 von 100 Patienten reißt die Leiste erneut. In den ersten Jahren ist die Quote beim Netz­verfahren halb so hoch wie beim Naht­verfahren. „Früher dachte man, Netze rotten Rück­fälle aus“, sagt Dr. Uwe Klinge, Chirurg an der Uniklinik RWTH Aachen und Netz-Experte. „Derzeit sieht es aber so aus, dass sie Rück­fälle nur hinaus­zögern.“ Auch bleiben die Netze fürs Gewebe ein Fremdkörper und bergen Risiken: Narben, Schmerzen, Entzündungen, Abwandern Richtung Blase oder Darm. „Das Netz sollte nur so viel Material wie notwendig haben, groß­porig und dehn­bar sein“, sagt Klinge. Auch kann sich der Kunststoff im Körper negativ verändern, wie wieder­entnommene Netze zeigen: „Das stabilste Material scheint Poly­vinylidenfluorid zu sein.“

Ungeklärte Lang­zeitrisiken

Spät auftretende Probleme werden derzeit nicht systematisch über­wacht. Zwar melden seit 2009 einige Kliniken und Praxen Patienten­daten freiwil­lig. Sie fließen in die Qualitäts­sicherungs­studie Herniamed ein. Die Behand­lungen werden bis zu zehn Jahre nach­verfolgt – die Netze bleiben aber meist viel länger im Körper. „Für junge Patienten unter 40 Jahren können die Risiken durch Netze unter Umständen größer sein als durch einen erneuten Bruch“, sagt Klinge. Dann biete sich das Naht­verfahren an. Bei einem Rück­fall sollte dann aber das Netz zum Zuge kommen.

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