... können Versicherte sich wehren. Wer Widerspruch einlegt, hat gute Chancen, notwendige Gesundheitsleistungen doch noch zu bekommen.

"Ich habe nur noch Alpträume ­ aber ich werde mich weiter wehren", sagt Heide Behrendt

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leise. Grund ihrer Verzweiflung: Die AOK Hessen, bei der ihre schwerkranke 81-jährige Mutter versichert ist, will die Kosten für lebenswichtige Leistungen der Hauskrankenpflege nicht tragen.

Die alte Frau ist schwer herzkrank und leidet seit 30 Jahren an Diabetes. Da ihre Blutzuckerwerte extrem schwanken, hat der Diabetologe verordnet, dass der Blutzuckerwert vor jeder Insulingabe ­ also dreimal täglich zu festgelegten Zeiten ­ kontrolliert werden muss. Eine falsche Dosierung des Insulins kann das Leben der Patientin gefährden.

Frau Behrendts Mutter kann sich nicht selbst spritzen, da sie fast blind ist und außerdem ihre rechte Hand wegen einer Folgeerkrankung des Diabetes kaum noch bewegen kann. Doch der Kassensachbearbeiter wies die Verordnung des Diabetologen zurück. Heide Behrendt ­ selbst chronisch an Asthma und an einer Nierenerkrankung leidend ­ solle dreimal täglich in den 13 Kilometer entfernten Nachbarort fahren, um bei ihrer Mutter Blutzucker zu messen und Insulin zu spritzen. Den Einsatz eines Pflegedienstes werde man nicht bezahlen.

Schon vor mehr als vier Wochen hat Heide Behrendts Mutter bei der Krankenkasse Widerspruch eingelegt. Nichts ist passiert. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) hat den Fall nach Aktenlage geprüft ­ ohne auch nur mit der Schwerkranken zu sprechen ­ und die Leistung ebenfalls für unnötig erklärt.

Diese Ablehnung entspricht nicht den Vorgaben des Sozialgesetzbuchs V, ist aber dennoch kein Einzelfall. Immer häufiger müssen Versicherte sich mit ihrer Krankenkasse um die Kostenübernahme für Leistungen der häuslichen Krankenpflege streiten. Viele Kassen versuchen, bei Blutdruck- und Blutzuckerkontrolle, Verbandswechsel, Medikamentengabe und anderen Krankenpflegeleistungen Kosten einzusparen.

Rotstift gegen Schwerkranke

Zoff gibt es überall da, wo die Leistungspflicht der Kassen nicht bis ins Detail festgelegt ist. Neben der häuslichen Krankenpflege sind vor allem besonders teure Medikamente oder Behandlungsmethoden vom Rotstift der Kassen bedroht. Schwierigkeiten ­ so bestätigt der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen ­ bekommen oft auch schwer- oder chronisch Kranke, die Rehabilitation (Kuren) beantragen oder teure Hilfsmittel benötigen. Auch bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ­ für Krebspatienten oft der letzte Hoffnungsschimmer ­ zeigen sich die Krankenkassen zugeknöpft.

Viele Versicherte wissen nicht, wie sie sich wehren sollen und welche Rechte sie gegenüber ihrer Krankenkasse haben. Sie haben Angst, bei einem Gerichtsverfahren hohe Kosten tragen zu müssen. Die Möglichkeit, gegen eine Entscheidung des Krankenversicherers Widerspruch einzulegen, ist vielen nicht bekannt. Dabei sind die Chancen auf Erfolg gut.

So setzte sich eine Patientin in Hessen erfolgreich gegen die Barmer Ersatzkasse zur Wehr. Die Barmer hatte es abgelehnt, die Kosten für das Anziehen der ärztlich verordneten Kompressionsstrümpfe bei der über 80-jährigen Frau zu tragen ­ obwohl diese einen gebrochenen Arm hatte.

Widerspruch lohnt sich

Für ihren Widerspruch holte die Versicherte fachlichen Rat bei der Deutschen Gesellschaft für Versicherte und Patienten (DGVP) ein. Der Widerspruch war erfolgreich ­ und die Kasse musste darüber hinaus auch noch die Kosten für die Beratung erstatten. "Wir können die Patienten nur ermuntern, sich nicht einfach mit Leistungsverweigerungen und Kürzungen abzufinden", rät DGVP-Präsident Ekkehard Bahlo.

Auch das Müttergenesungswerk (MGW), das kranken und psychisch ausgebrannten Müttern mit einem gezielten Therapie- und Rehabilitationsangebot wieder auf die Beine hilft, kann ein Lied vom Kassenstreit singen. "Von fünf Kuranträgen wird im Schnitt einer bewilligt", weiß MGW-Geschäftsführerin Bettina Stoll. Aber auch hier hilft der lange Atem oft weiter. Schätzungen des MGW zufolge bekommen etwa 50 Prozent der Frauen, die Widerspruch eingelegt haben, doch noch ihre Kur.

Fachlichen Rat einholen

Wie ein Widerspruch eingelegt werden kann und welche rechtlichen Schritte Versicherte weiter unternehmen können, finden Sie im Artikel: "So kommen Versicherte zu ihrem Recht". Da das Gesundheitswesen und die sozialrechtlichen Bestimmungen eine äußerst komplizierte Materie sind, ist es ratsam, fachliche Unterstützung zu suchen. Doch das ist für Krankenversicherte nicht ganz einfach.

Chronisch Kranke wenden sich am besten an die entsprechenden Fach- und Selbsthilfeverbände wie zum Beispiel die Deutsche Rheumaliga oder den Deutschen Diabetikerbund. Auch die Verbraucherzentralen engagieren sich zunehmend in der Patientenberatung. Daneben gibt es kleine Organisationen wie die DGVP, die bei Streitigkeiten mit den Kassen Rat geben. Mütter, denen der Arzt zu einer Kur rät, können eine der 1.500 Beratungsstellen des Müttergenesungswerks aufsuchen. Hier unterstützen Fachberaterinnen der Wohlfahrtsverbände die Frauen beim Kurantrag und bei der Auswahl einer geeigneten Einrichtung. Eine nahe gelegene Beratungsstelle lässt sich übers Internet (www.muettergenesungswerk.de) finden oder per Telefon erfragen.

Vorbeugen ist besser

Stellt sich heraus, dass die Kasse einen Antrag zu Unrecht abgelehnt hat, so muss sie nachträglich die Kosten erstatten, wenn sich der Versicherte das betreffende Hilfsmittel oder Medikament selbst beschafft oder eine Behandlung aus eigener Tasche bezahlt hat.

Besser ist es aber, wenn ein Streit um Leistungen erst gar nicht entsteht ­ denn die wenigsten können teure medizinische Leistungen auf Dauer selbst finanzieren. Gut informierte Versicherte können selbst dazu beitragen, dass ihre Anträge an die Krankenkasse bessere Erfolgsaussichten haben. Um die Chancen zu verbessern, ist vor allem eine enge Abstimmung mit dem behandelnden Arzt erforderlich. Denn es gilt: Je plausibler und sorgfältiger eine ärztliche Verordnung oder ein Attest begründet ist, desto wahrscheinlicher ist eine Bewilligung. Die Unterlagen müssen vollständig sein und den Sachbearbeitern der Krankenkasse alle erforderlichen Informationen bieten, die für die Entscheidung notwendig sind.

Bei Kuranträgen ist das besonders wichtig: Hier muss für die Kasse zum einen erkennbar sein, aufgrund welcher Erkrankungen eine Reha-maßnahme medizinisch erforderlich ist. Wichtig ist dabei eine präzise Aussage ­ der pauschale Vermerk "Rückenschmerzen" reicht zum Beispiel nicht. Zum anderen muss begründet werden, warum die entsprechenden Therapien nicht ambulant erfolgen können. Gerade bei Frauen, die eine Mütterkur beantragen, ist es wichtig, die belastenden Lebensumstände im Antrag genau darzulegen.

"Wie soll eine Mutter von drei kleinen Kindern fünfmal pro Woche zur Krankengymnastik fahren? Und welchen therapeutischen Nutzen hätte das, wenn die Frau dabei weiterhin die volle Arbeit in der Familie und im Beruf leisten muss?" Bettina Stoll vom Müttergenesungswerk ist verärgert, dass kurbedürftige Frauen oft einen regelrechten Hürdenlauf absolvieren müssen, bis ihnen eine Mütter- oder Mutter-Kind-Kur bewilligt wird. Am besten suchen sie deshalb noch vor dem Arztbesuch eine Beratungsstelle auf, um sich dann besser mit dem Arzt abstimmen zu können.

Nicht gleich Amok laufen

Wer ein Medikament oder eine andere Gesundheitsleistung nicht erhält, sollte zuerst prüfen, ob die Krankenkasse überhaupt die richtige Adresse für den Protest ist. Traurig, aber wahr: In manchen Fällen sind die Kassen sogar gezwungen, Versicherten bestimmte Leistungen vorzuenthalten. Das trifft beispielsweise auf sämtliche Heilpraktikerleistungen zu, aber auch auf die Behandlung mit Medikamenten, die in Deutschland noch nicht zugelassen sind. Für Einzelne mag es auch hart sein, dass die Kasse Schönheitsoperationen grundsätzlich nicht bezahlt und nur Ausnahmen macht, wenn schwerwiegende gesundheitliche Gründe vorliegen. Welche Leistungen in den Katalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen werden, bestimmt der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen. Patientenvertreter haben dabei bislang kein Mitbestimmungsrecht.

Für manche Leistungen sind andere Sozialversicherungsträger zuständig als die Krankenkasse, zum Beispiel die Pflegekasse, die Berufsgenossenschaft, das Sozialamt oder der Rentenversicherungsträger. Bevor Versicherte mit der Krankenkasse Streit anfangen, sollten sie sich daher erkundigen, welche Stelle was bezahlen muss.

Insbesondere bei der Verordnung von Arzneimitteln, Krankengymnastik und Massagen sind es oft nicht die Kassen, die blockieren, sondern der Arzt. Lehnen es Ärzte aus Budgetgründen ab, ein Medikament zu verschreiben, sollten Versicherte sich umgehend mit ihrer Kasse, aber auch mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung in Verbindung setzen. Der Arzt ist verpflichtet, medizinisch Notwendiges zu verordnen, und darf das nicht aus finanziellen Gründen verweigern.

Gesetzlich Krankenversicherte, die sich in der akuten Not ein Privatrezept für ein eigentlich verschreibungsfähiges Medikament ausstellen lassen, sollten sich ebenfalls sofort an ihre Krankenkasse wenden. Denn sie können nicht erwarten, die Kosten später automatisch von der Kasse zurückerstattet zu bekommen.

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